童话之乡--德国Kassel学习之旅
此文来自深圳市宝安区第二人民医院张锦萍副主任的微信公众平台投稿，详细介绍了其在德国Klinikum Kassel医院的学习心得，感谢张锦萍副主任的分享 张锦萍 深圳市宝安区第二人民医院麻醉科 副主任医师 2013年3月至5月，我有幸通过了深圳市卫人委和德中科技交流基金会组织的选拔考试，赴德国进行为期三个月的进修学习。在异国他乡度过了艰难、充实而又愉快的三个月，在这里同大家分享一下我的心得体会。图一概况： Kassel城市隶属于黑森州（Hessen）, 位于德国中部，人口约20多万，是黑森州内的第三大城市，格林兄弟曾在此居住30年，大量的童话作品就是在此创作的，因此她具有童话般的浪漫和风景。我所学习的医院Klinikum Kassel（图1）是卡塞尔城市及北黑森州最大的综合性公立医院，也是英国南安普敦大学（University Hospital of Southampton,U.K）的教学医院。医院没有很大的招牌，也没有明显的标志，只是在地面上立了一个很不起眼的牌子，没有大门，全是开放式的，大大小小一共有15栋楼，最高的就是7层的住院大楼。拥有1200张床位，其中ICU160张床位，心脏外科18张，综合外科12张，神经外科30张，小儿30张，其他的属于内科系统。有23个手术间，去年的手术量约23000台，日均量100台左右。麻醉科有70名医生，从事临床麻醉的有35名，麻醉科的业务范围包括临床麻醉，重症监护，疼痛治疗，急救治疗四个方面。设施及管理：图31.电子版手术通知栏（图3）：每个手术间配备电脑，这种电子版手术通知单放在内网上，各个手术科室及每一个手术间都能看到，每个手术间多少台手术、时间排列以及目前正在进行那台手术，信息传递方便快捷。 图4图5
2.手术间：手术间只有床架（图4），手术床兼用推车，常规放于特定区域，患者由病房护士推病床送入另一特定区域，在此区域患者根据手术需要更衣，后移至手术床，推患者至手术室只需将床卡在床架上即可。这样减少患者搬动次数，从感控方面考虑，可以借鉴。手术床上面除两个无影灯外，前后各有一电源吊塔，围绕手术床用的电源都取于此，地面干净整洁（图5）。 图63. 标准化，高效率：每个手术间配备麻醉准备室（图6），全都配备Drager麻醉机及监护仪，虽然型号不同，但接头都是标准化配置，这样患者在麻醉准备室做好麻醉后，只需断开接头，推进手术室，接上手术间的监护仪及麻醉机即可，不需要搬运监护设施及各种各样的连线。在患者推出手术室后，手术室打扫清洁，另一患者接进麻醉准备间，麻醉护士已准备好药品，器具及插管用品，麻醉医生诱导插管、深静脉置管、动脉穿刺等麻醉操作完成后，手术间也清洁完毕 ，患者进入手术间。这样手术间基本没有空闲时间，可以说是高效率地运转，使得23个手术间容纳约100台手术，且大部分在下午3点之前结束。 图74. 服务人性化：患者搬至手术床时盖毯加温、胃管尿管等有创操作全在麻醉后置入、患者穿弹力袜以防深静脉血栓、术中保温设施（图7）、护眼罩、卡通特色的小儿麻醉后恢复室（图8）、允许家属陪同等等，这种服务的人性化体现在点点滴滴。最让我印象深刻的是一剖宫产手术患者，当胎儿取出处理完毕后，让孩子趴在妈妈胸部，丈夫陪在头端，一家三口幸福相拥，而手术还在进行中….. 图85.医患和谐：医生和患者就像朋友一样，术前访视，医生会主动和患者握手，自我介绍，接下来谈麻醉方法，包括麻醉过程，用药情况，术前术后注意事项。在手术区，没见过那位医生接听私人电话，那种氛围能让人感觉到医生尽职尽责服务于患者，而患者绝对尊重相信医生。 图96.现代化的急救系统（图9）：直升机用于医院急救，时间就是生命在这里得到了更好的体现。当有急救电话时，急救中心会根据交通状况及距离远近决定是否启用直升机，因为麻醉科参与急救值班，为了跟直升机执行一次任务，跟着值了几个夜班，很遗憾，没碰上这种任务。专业特点：1.全麻使用广泛（小到小儿洁牙，去痣）。我们经常在麻醉效果不全的情况下，告诉患者要配合，“忍一忍”，包括很多手术医生都是这种观念，“小手术，给全麻，小题大做” ，我想随着经济的发展，我们应该改变观念，走向舒适医疗。 图102. 喉罩的普及。喉罩型号齐全，右侧为一引导气管插管的喉罩（图10）。眼耳鼻手术大部分使用喉罩插入全麻，扁桃体手术也使用喉罩。四肢手术采用神经阻滞或椎管内麻醉后，如果患者精神紧张或阻滞不全情况下，静脉泵入丙泊酚，喉罩插入接麻醉机保留自主呼吸。在保留自主呼吸的静脉麻醉中，都用喉罩维持气道，这在很大程度上提高了麻醉的安全性。3. 血管活性药物的应用。我们对于椎管内麻醉后交感神经阻滞所带来的低血压，一般先用扩充来对抗，在扩容的基础上使用血管活性药物，他们常规备肾上腺素静脉泵入。神经外科（脑肿瘤居多）术中持续泵入去甲肾上腺素及多巴酚丁胺来维持血流动力学的稳定，液体输入量较少。和Dr.Tryba教授交流过此问题，教授说：“我们不但要保持患者术中生命体征稳定，还要考虑术后的问题，输入过多的液体，可造成组织水肿，吻合口水肿，尤其对于剖宫产患者，输入过多的液体术后肺水肿发生率明显增高”。这是值得我们麻醉医生深思的一个问题。 图114.麻醉药品及术后镇痛（图11）。除了麻醉科的常规用药，最原始的药物硫喷妥钠和司可林可以看到，最新的药品mivacron，esmeron也在用。以胃肠手术为例：采用硬膜外阻滞联合全身麻醉。全麻诱导常用氟哌丁苯，胃复安、芬太尼、丙泊酚，卡肌宁，维持用地氟醚加硬膜外持续泵入布比卡因混悬液（布比卡因+肾上腺素+芬太尼），硬膜外术后镇痛继续用布比卡因混悬液。静脉镇痛常用piritramide（阿片类）|、novalgiu(安乃近)、arcoxia(cox-2抑制剂)，术后镇痛由麻醉医生开医嘱，病房护士执行。 图125. 可视化技术的应用（图12）超声技术广泛应用于临床麻醉，臂丛神经阻滞，腹腔神经丛阻滞以及困难的深静脉穿刺都在超声引导下进行。心脏手术（以瓣膜置换和冠脉搭桥术为主）常规准备TEE，用来判断血流动力学的变化及瓣膜的结构和功能，对手术效果做出即时评价。熟练应用纤维支气管镜定位双腔管的位置。 图136.重症监护：外科ICU病房由麻醉科管理，Dr.Tryba教授周一、五参加ICU晨会，其他时间参加麻醉科晨会。ICU医生三班轮班制，早晨7：00，外科医生和ICU医生一起准时床旁查房交班，制定当天的诊疗计划。纤维支气管镜下深部吸痰、肺灌洗；CRRT以及床旁超声都由ICU医生自己做，有疑难问题请超声专科会诊。对于血流动力学不稳定状态、脓毒血症、多脏器功能衰竭等都用Picco监测。Picco（图13）是通过经肺热稀释曲线和动脉脉搏轮廓分析，得出血流动力学的监测数据，除此之外还可监测胸腔内血容量及血管外肺水，帮助临床判断有无肺水肿及其原因（和Swan-ganz比较创伤小，获取的数据更多）。ICU的床（图13）可以自动旋转，这样即使昏迷病人也可以轻松变换体位，预防褥疮同时减轻护士的劳动量。 周边环境：除了专业之外，给我印象最深的就是环境了。这是德国的一个公交站牌（图14），大家可以看到公交车准确到分，不用浪费时间去等车，也不用担心堵车问题。公交车上无人售票，全凭自觉，偶尔碰见查票，如无票乘车，罚款很重。火车四通八达，火车站没有检票口，车上查票；公园（图15）保持着原生态的自然风景，到处是野花野草，道路是原始的土地上铺盖沙粒，有水的地方就可看到野鸭成群，有广场的地方就可看到鸽子在人群中飞来飞去，美丽的莱茵河，河畔一层层的葡萄架， kassel郊区大片大片的油菜花，浓绿茂盛的森林，湛蓝洁净的天空，人与自然的和谐处处可感受得到！让我深深的感触到保护环境是多么重要！图14
图15
短短的三个月很快过去了，这次的德国之行将是我人生中难以忘怀的一次经历。在这里我又结交了新的朋友，有一同学习的中国医生，也有德国的同事，还有幽默可亲的Dr.Tryba教授（图16），谢谢您们给予的帮助与支持。(张锦萍投稿 新青年麻醉论坛)
*欢迎关注“新青年麻醉论坛” 微信号：xqnmzcn :handshake 国外的医疗环境太让人羡慕啦！德国的自然环境更是让人惊叹不已 提升自我，缩小差距。 改变观念，从新认识，低头做人，抬头做事！