英国伦敦大学学习汇报：临床技能为本，人文关怀相随
本文作者：宁波大学医学院附属医院麻醉科主治医师 朱斌斌大家好，今年三月，我有幸成为宁波大学医学院后备临床师资，前往英国伦敦大学医学院进修麻醉学教学和临床培训，为期4个月，增益不少见闻，和大家分享，共勉。
首先，介绍一下UCL（英国伦敦大学学院），创建于1826年，是一所世界级的研究型综合大学。UCL是伦敦第一所大学，也是伦敦大学的创始学院。UCL是英国史上第一所不以种族、宗教和政治背景而取录学生的大学。UCL一直以来与牛津大学、剑桥大学、帝国学院和伦敦政经学院一起并称为G5超级精英大学和金三角名校，它同时是罗素大学集团与欧洲研究型大学联盟的成员。由该校培养的26位诺贝尔得奖者中，有14名生理学或医学得奖者，而其医学院在2014年世界大学QS排名医学类位列第八，可见其卓著的声誉和实力。
UCL附属的医院很多，大型综合性医院如UCLH是一个科教研综合的基地，住院床位665张，12个手术室（分出去的heart hospital不算），平均每日手术量不过70-80台，但很有质量，能够常规开展达芬奇机器人前列腺肿瘤切除等高难度手术；其他的地区性总医院（general district hospital）也各具特色：loyal free hospital以肝肾移植为特长，whittington hospital以风湿免疫和骨科妇产科为特长，basildon hospital以心脏外科手术为特长，还有像Queen square所在的脑病中心是全欧洲数一数二的神经病学诊疗场所，以及great ormend street hospital，全欧洲最早的疑难杂症儿童医院，2012年伦敦奥运会开幕式中介绍NHS（英国国家卫生系统）的片段就是由该院的职工义工共同表演的。
下面，我就这4个月在UCL接触的见闻分三大块一一阐述：先进的教学模式，严谨全面的临床体验，学术互动和交流。
一，先进的教学模式：我们多次应邀参观了临床医学院组织的讲课并观摩OSCE考试（objectivestructured clinical examination 结构化目标临床考试)的组织和运行,并且体验先进的simulation（临床模拟教学）。参与了bedsideteaching(床旁教学)，peer assistant learning(高年纪学长带教)，microteaching（迷你教学），通过几轮的讲座，我们对于如何有效地授课有了丰富的印象，对于教学引导具体的技巧，比如怎样提问，怎样评价，怎样组织讨论等也逐渐熟悉，并且在自己定期的presentations中得到了应用和提升。
这里我重点向大家介绍OSCE和simulation，这和UCL以临床实践工作能力为核心的教育理念息息相关，也很可能是未来医学教育重要的组成部分。
1，结构化临床考试一般设置18个站，每个站不同的考查内容，短的5-10min，长的30min。不同的医学院校考的侧重点不一样，剑桥医学院注重医疗程序和步骤，比如导尿，建立静脉的前后环节，而UCL非常注重考查学生解读临床数据的能力，医患沟通的能力。比如给予一个胸片，学生要能够在询问病史，在模拟人身上体检，解读可能的疾病并开出相应的检查。又比如有一个暴跳如雷的妈妈（考官或者志愿者扮演），对小儿发烧持续不退表示不满，学生需要向家属解释病情，赢得家属的认可和支持。学生从大四开始进入临床，每年都会有OSCE考试，这种形成性的考试评价体系在最后一年尤其重要，考试通过则能顺利毕业进入NHS（国家卫生系统）的医疗单位，如果没有通过可以补考或者重修一年，但是增加了时间和经济的成本(一年学费9000英镑)，UCL很负责，通常会在大考之前有很多次的演练，从大一到大六，从简单到复杂，从基础到临床到沟通技巧，包涵了UCL对于现在和未来合格医生的理解，值得我们借鉴学习。
2，模拟教学simulation，俨然已经成为西方医学教育的主流模式。相比于枯燥的大课教学，simulation具备着互动和临床模拟的功能，能尽快帮助学生理解学习内容，并且在实战中增强理解。而设计这种教学方法的初衷除了人文关怀，更多的居然是中国孔夫子的思想：I hear， I foget；I see,I remember；I do ,Iundertand. 所以从本科生阶段到毕业后教育，simulation的身影无处不在。比如在生理课大课上把一个胃出血休克患者（电子模拟人）的血流动力学变化和老师处理动态演示出来，又比如麻醉科低年资医师，为了顺利通过primary FRCA（英国皇家麻醉医师学会会员初级考试），需要在医院的模拟中心经历多次的病例模拟，掌握以指南为导向的临床常见情境处理，才能通过临床OCSE这一门考试。我曾经在一家医院体验为一位房颤骨科患者术中无脉室速发作的除颤处理，印象深刻，完全是按照心率失常的指南进行，不需要多余的个人发挥，简洁直接有效；我也曾在模拟幼儿身上进行自以为非常熟练的心肺复苏，发现球囊面罩通气每次手法给予的潮气量都超标，才发现这个不曾重视但的确不规范的问题。二：严谨的临床体验：在英国，有NICE指南（national institute of clinical excellence guideline），临床麻醉所有的操作都能在里面找到指导的依据，所以很多看似困难的情况都会在指南的指导下迎刃而解，大到2010年的儿童成人心肺复苏、局麻药中毒的诊断和抢救，小到使用液体加温仪器的使用指针，或是sugamadex的使用时机，全部囊括。因为有了详尽的指南，所以有了确切的标准，因为有了确切的细致的标准，所以有了很高的麻醉质量，当英国老师轻描淡写地告诉我当下英国麻醉相关死亡率低于1/250000，当和我同龄的英国小伙伴愉快地从菲利普麻醉检测仪上打印刚刚完成手术的漂亮的血流动力学参数表，我的确感到了这种标准背后的差距。当然，光有标准是远远不够的，关键还是要执行，这一点，英国人不逊色于德国人，无论是世界通行的WHO手术室三方核对程序，ASA规定的常规检测，还是深体温检测，DVT预防，乃至于容量治疗检测，脊髓功能检测等等，全部不折不扣地执行，不会因为手术紧急抢时间忽略，也不会因为病人经济问题犹豫不决（NHS全民医疗免费）。我看到一位麻醉手术顺利的胸科病人在体温机器保暖的情况下术毕体温依然只有36摄氏度，我也看到每个胃肠大手术的病人都依照最新的NICE使用CARDIO Q-ODM这种经食道超声多普勒仪器检测心排量指导输液（新英格兰杂志上大规模多中心临床调查显示放置漂浮导管检测心排量的有创方法不见得比无创效果好）。固然，客观的说，英国同行的严谨有部分来自于GMC（国家医疗监督机构）的审计压力，但当一种好行为成为习惯，已经没有意义去区分其背后的初衷了，至少病人为中心的医疗理念得到了彻底的落实。 三，学术互动和交流 所谓大学，概有大师也。在UCL，我遇到了那些驰骋lancet，NEJM，Cell等大牌杂志的牛作者，他们一个个亲切可爱，生动有趣，才发现原来所谓的nerd 其实国外不多见，反倒是国内一大堆。你看他们学术交流，的确有豪华的维多利亚大酒店做国际会场，但更多的情况是几个志同道合的人士，在一个小房间，准备一些红酒和花生米，薯片，然后就用PPT滔滔不绝地讲，要是有些热情高涨，就拉几个后生在后面听，讲完了大家各抒己见，碰撞思想，无论是成名多年的大师，还是初出茅庐的小辈，都在思辨中得到启发。这种鼓励式地教育，这种宽松民主的氛围，其实就是根植于西方社会平等互相尊重的意识，团结合作的理念。上述的学科教育，临床实践无不体现这一点。正好印证了这个世界先进的大学朴素无华的理念：临床技能为本，人文关怀相随。 真心地希望国内的同行能在本文中感受那种人文关怀，化解医患矛盾中的戾气，同时也借此文，勉励自己能把学到的理念贯彻到实践中，并在生活中保有一份真。
非常感谢朱医生的分享，百年差距，非常震撼！期待国内同行能从此文有所启发！ 有机会过去看看
国内和国外差异咋这么大呢? 麻醉春哥 发表于 2014-7-26 17:01
国内和国外差异咋这么大呢?
我们的体制还不够完善，我们的人口几乎是英国的90倍，所以，当我回来每天6个8个地接台干活时，不由得想起小学政治课里：人口多，底子薄的评价。
现实是残酷！具体的！中国的麻醉师是医疗从业者中的弱势群体!压力大!风险高!地位待遇远低于同行其他医务者! 卫生部撤了！没有人去哭泣和拍照留恋！而铁道部合并了就有人去流泪和拍照留恋！这一切为什么了？卫生部黄部长在回答”网络上十问部长“！这一切又说明了什么？？全体医务工作者都可以去看看！！在中国医患关系这样紧张这一切都是我们医务人员所造成的吗？在中国出现严重的杀医务人员（中国特色）这也只有中国才出现吧！！卫生部为医务人员做了什么？？在国外医务人员受人尊重而高尚的职业！在中国目前来说完全相反一样！！报道：医务人员拿回扣等事件！！这一系列的背后暴露医疗监管制度的不完善！暴露出体制不健全！反问医务人员为什么冒风险拿回扣！是因为：中国医生待遇低！风险大！加上人生安全目前得不到保障！！（可叹）！当然制度的完善！重点：需要相关部门多做工作！现在中国目前的医疗体制决定了！“科室经济效益决定科室发展命运！”而中国特色的麻醉行业：风险大！投入低！经济效益低！由于历史原因使中国特色的麻醉科建设落后与其他国家的麻醉行业的建设和发展！麻醉界的大佬们时刻提出与国际接轨！到头来就是（基层麻醉科）建设越来越与国际脱节（因为：麻醉科与相关科室如ICU、疼痛科相分离）！不知道卫生行政部门的领导在制定科室发展规划是什么样水平！麻醉科建设与相关科室分离ICU及疼痛科相互独立！主要由于经济利益驱动：好多科室都在竞争！这不利于科室发展和建设！这样中国基层医院麻醉科建设可能始终不可能与国际麻醉行业接轨！那么中国的麻醉行业发展会是什么样的境地呢？？基层医院麻醉科的收费（风险与收入不相匹配）低廉！麻醉科的医师只能呆在麻醉科手术室工作！在基层医院”经济效益决定科室命运和待遇“这是非常现实的事实！由于基层医院麻醉科收费低（如在日本麻醉收费高致使在日本门诊无痛胃肠镜基本没什么开展）造成基层医院麻醉科：不受重视！没有发展前途及基金！地位低！风险大！收入更低！（相比临床医师收入广泛来说麻醉医师收入太可怜了）！以至于好多医生不想从事麻醉工作！这是中国麻醉行业的悲哀！（麻醉医师麻醉久了！技术水平基本就在那里！特别在基层医院！）在国内麻醉师收入在医疗行业来说真的可怜！因为临床医师的灰色收入多（这也是中国医疗环境和改革的失败的产物）！麻醉科不受重视！麻醉科发展不平衡！麻醉科地位低！麻醉科医师收入低！麻醉师生存及生活艰辛!等等.....！这一切的一切光靠我们提高麻醉技术及技能！在一方面是可以提高一点麻醉师的地位然而始终不能提高麻醉医师的待遇因为麻醉科自从与相关ICU及疼痛科等独立后特别在基层医院麻醉科的经济效益和社会效益在医院发展中显得微不足道所以好多领导不重视是其麻醉科不受重视的根源所在！麻醉师需要生活！不说与国外麻醉师的收入相媲美至少要能让麻醉师生活没多大压力！如果麻醉科医师的收入能和风险付出相适应那么麻醉科后继会有更多年轻人才！麻醉医师地位才会逐步提高！麻醉科经济效益明显了麻醉科的发展才会更好因为在现有的医疗体制下科室经济效益的高低在很大程度上决定了科室人员的待遇和地位以及科室发展的快慢、高低！微微建议:1、国家政策的支持丰富和发展麻醉科建设（如：麻醉与ICU及疼痛科互为一体这样才有利于学科的发展有利于与国际麻醉相接轨）2、适当提高麻醉科的收费（风险与收费相匹配）3、在国家政策和医疗环境中的改革杜绝灰色收入使医务人员差距不要那么明显 人家的体制，只有羡慕嫉妒恨了！ 国内的同行们什么时间才能达到这个目标呢？在路上一起努力！ 无影灯背后 发表于 2014-7-27 14:22
现实是残酷！具体的！中国的麻醉师是医疗从业者中的弱势群体!压力大!风险高!地位待遇远低于同行其他医务者! ...
上书国家安全委员会，个人觉得只有人命值钱了，国家也安全了。
老毛子的东西还可以 pingchi1983 发表于 2014-7-26 19:58
我们的体制还不够完善，我们的人口几乎是英国的90倍，所以，当我回来每天6个8个地接台干活时，不由得想起 ...
楼主，希望你能在空闲时间多给我们讲一下外国麻醉的一些值得我们学习的东西。
真羡慕，你们多出去，我们就有机会听听你们的感受，也就间接提高、感受麻醉的未来。 请楼主讲一讲国外关于容量治疗检测的具体方法，指标，适应症等问题，谢谢。 感谢朱医生的分享，很有感触 魏铁钢 发表于 2014-7-30 19:11
请楼主讲一讲国外关于容量治疗检测的具体方法，指标，适应症等问题，谢谢。
请原谅我一时半刻讲不出很多，需要沉淀整理。但如果你能够上网看到英国皇家医师协会的官网，就能查到一些有效的指南。
页:
[1]
2