前沿综述：植有脑深部电刺激器帕金森病人的麻醉管理
前沿综述：植有脑深部电刺激器帕金森病人的麻醉管理 此文出自最近一期的Translational Perioperative and Pain Medicine (www.itranspopmed.org，ISSN: 2330-4871)杂志，有较强的指导意义，经该杂志独家授权，由浙江大学周大春教授翻译，通过新青年麻醉论坛分享给中国的麻醉同行。 版权所有，谢绝转载！植有脑深部电刺激器帕金森病人的麻醉管理Kathryn Hall, MD1Department of Anesthesiology and Critical Care, Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania 帕金森病是一种中枢神经系统的退行性病，临床表现为静止性震颤，僵硬，行动迟缓和体态不稳。其病理学特征为黑质致密部多巴胺能神经元减少。药物治疗针对多巴胺能张力的减弱，用左旋多巴进行替代治疗。左旋多巴在体内可转化为多巴胺。治疗时伍用外周脱羧酶抑制剂（卡比多巴）和儿茶酚胺甲基转移酶（COMT）抑制剂（恩塔卡明）。其它治疗包括各种多巴胺受体激动剂，B 型单胺氧化酶（MAO）抑制剂，在难治性病例，则会用到脑深部电刺激器。
围手术期基本原则 帕金森病人围手术期需要特别注意的事项很多，至少包括：气道管理困难，自主神经功能紊乱和药物相互作用等等。作为疾病特征之一的不自主运动也涉及到上呼吸道的肌群，由此导致病人对进入气道的分泌物和返流物移除困难。这些病人在麻醉诱导时和拔管时较容易发生喉痉挛和误吸。由于病人的气道问题，通常会优先选择区域麻醉。但神经阻滞会加剧帕金森病人的自主神经功能紊乱，因此需要严密监测血压。左旋多巴的半衰期较短，只有1-3 小时，而且只有口服制剂。
手术时间长的病例可能需要在术中给药（经胃管给药）以预防苏醒后病人发生严重的帕金森症状。如果术中无法给药，则术后必须尽早给。帕金森病人禁止使用多巴胺能拮抗剂，包括吩噻嗪类（如丙氯拉嗪），氟哌利多，甲氧氯普胺，因为它们会使锥体外系副作用恶化。
植有脑深部电刺激器病人的特别注意点 脑深部电刺激器（Deep Brain Stimulator, DBS），也称脑起搏器，在精神和运动疾病中的应用日益增加。对药物治疗不敏感的帕金森病人安装后有时能改善一些症状。DBS的电极需要精确地植入脑内（达到丘脑或基底节处），并与脉冲发生器连接。脉冲发生器一般安装在胸壁，位置选择与心脏起搏器差不多（位于一侧或双侧）。图1 所示为发生器装在左胸。探讨DBS 植入术麻醉的文章已经发表了一些，但对于非神经外科手术中DBS 管理的信息非常匮乏。术前对 DBS 刺激器的评估包括查明当时植入的指证，已经植入多久，以及刺激器对症状严重程度控制的效果。
根据美敦力公司DBS 销售部的建议，所有植入有美敦力Ativa 平台产品的病人，都应该在手术当天把程序控制器（作用如同遥控器）带到医院。与心脏起搏器及植入式心脏复律除颤器（AICD）不同，DBS 并没有设计成可以对体外放置磁铁作出反应，因此必须使用程序控制器。但与心脏起搏器和AICD 相同的是，理论上电凝器也会损坏DBS 的电极或脉冲发生器，可以导致内部电路故障，程序破坏，电极损坏甚至造成永久性中枢神经损伤。慎重起见，应尽量使用双极电凝，使用单极电凝时回路电极板应尽可能放置在靠近手术的部位。另外，DBS 也可能干扰心电图而影响心电图判读。
制造商建议术中关闭 DBS。但我们必须注意尽量缩短DBS 关闭的时间，以减轻苏醒后病人帕金森症状的严重程度。根据美敦力DBS 专家的建议（私人电子邮件咨询），如果病人是有症状的，最好在全麻诱导后才关闭DBS。如果诱导前就关闭，病人会出现运动障碍，就会使插管、穿刺等操作变得更困难。安置病人体位时也需要格外小心，颈部牵拉可能会影响甚至损坏DBS 电极。病人苏醒前就应该重新开启DBS，这不仅有利于拔管，也减轻病人苏醒后因帕金森症状而承受的痛苦。（周大春 译 新青年麻醉论坛专用）通讯作者： Kathryn Hall, M.D., Department of Anesthesiology and Critical Care, University of Pennsylvania. 3400 Spruce street, Philadelphia, PA, 19104. Email: [email protected]原文英文版可到杂志网站免费直接下载：http://itranspopmed.org/wp-content/uploads/2014/06/Anesthetic-considerations-Parkinson-Disease-with-DBS-KH.pdf
很新颖。有指导意义。
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