本帖最后由 cqxdeer88 于 2009-6-26 11:35 编辑
经过昨天晚上的遭遇，我发现在里写小儿麻醉的体验大家完全可以鄙视我，我在考虑还继续坚持下去不，先谈谈昨天晚上的小儿麻醉经验吧：
（夜班，最近心情不是很好，整个医院之变态，手术明明可以安排择期，可是就爱排所谓的急诊，麻醉科一个人值班，刚结束手术，又会诊了一个月经期准备手术的病人，建议不做，坚决要做请签字）
小儿男5岁差那么几天，18KG
诊断：右尺桡骨陈旧性骨折
拟手术：切开复位、钢板螺丝钉内固定
麻醉方式：全身麻醉
（提外话，我当时打电话问：为什么要做急诊，没有急诊指症。回答：熟人。）
简单看下病人
21：00接病人，我从手术室门口叫他跟我跑到相干手术室，到手术室死活不上床，只好让他坐着，提到要扎针了，死活不肯，要见妈妈:funk:，我说不扎针，就输个液。一听是输液就不闹了，液体扎进去了（整了10分钟），给1MG力月西，要护士抱起小儿，同时跟小儿说妈妈马上就来了，在换衣服，你换跟护士阿姨一样的衣服...慢慢的就开始晕球了，之后立刻抱到床上，监护上好，开始诱导
芬太尼75UG，万可松4MG 吸人7氟醚 捏皮球（麻醉机上不显示气道压力）导尿
插管暴露很好，5。5#进不去，立刻换5#，还是进不了第二狭窄段，吸氧（麻醉机上不显示气道压力）4。5#（还好我准备了4根气管导管），进去了！这时候接上麻醉机（麻醉机上不显示气道压力），于是又来找原因，才发现测量气道压的管子不知道什么时候被人切断了，找到原因马上纠正后，固定，给予5MG地米，芬太尼30UG，准备手术
21：45手术开始
HR从110下降到65，坚持气管导管没问题，SPO2 100%，看着HR不爽，立即给予0。25MG阿托品后，HR还是下降到59心紧张起来，立即再给0。25MG，这时候HR才开始上升，一直到120，这才稳定下来
我的天啊，简直把我折磨惨了，术中 吸人7氟醚 芬太尼维持只到手术结束23点结束
入200ML液体，尿100ML出血极少（上止血带）
总结教训：
1。术前准备还是不充分
2。气道没有建立之前，什么尿管，消毒啊等等，什么都不能进行
3。麻醉机应该定期专人检查，维修
4。小儿气管导管的选择：年龄/4+4。5 不可靠，公式是死的，人是活的
5。所谓的熟人手术更是要按照常规进行
1）儿科腹痛极为常见，当然有关疾病都有相应的症状、体症，家长也可以学会触摸小儿腹部，注意排除阑尾炎、肠梗阻、腹膜炎等。只要腹软，无固定压痛点，无突然松手后反跳痛，无肌肉紧张，小儿一般情况良好，就不必难过，也不要自己轻易用止痛药，但要注意观察，必要时你要在正规医院请医生慎重检查并明确诊断。提醒你，有的医疗单位有过度检查趋势，如轻率大范围器械、放射、同位素检查。
2）注意因“上呼吸道感染”而引起的回、结肠区域肠系膜淋巴结（腹腔淋巴结肿大）急性非特异性炎症，多见于7岁以下的小儿，多数学者认为本病系由柯萨奇B病毒或其他病毒所致。同时可能会出现咳嗽、扁桃腺和颌下淋巴结肿大。
3）儿科腹痛还是要多考虑内脏植物神经系统功能紊乱、食物品种与变化、胃肠消化吸收功能障碍、肠蠕动坛快、肠痉挛。
4）腹痛还与体位变化、肠道内气体游动、外界剌激（如过冷、过热及感染、异味等原因）、小儿活动度大、胃肠得不到休息（如零食）等等因素剌激有关。建议这段时期不吃或少吃易产气的食物（如糖类、含气饮料、豆类、薯类、发酵面粉类）。随着年龄坛大，形成了良好生活习惯，使小儿神经系统更趋平衡，情况会有望改善。
5）其他如腹型癫痫（间脑癫痫），过敏性紫瘢腹型，胃肠炎症（幽门螺杆菌感染、急性胃炎儿童偏多,还有阑尾炎、肠道克隆氏病）等儿科病。
其实我不想发这个病例，但是想了想还是拿出来跟大家分享，或许会有所收获
女 刚出生5H3。4KG
初步诊断：腹内容物外翻（看着真的很残忍、遭罪），血肉模糊的一大坨东西
拟急诊手术：腹内容物回纳术（普外科主刀）
15点30入室，很多人参观，开通静脉通道BP75/42 HR121
准备药品：力月西1MG/2ML 芬太尼 25UG/ML 万可松 1MG/ML 七氟醚
器械：2。5#、3。0# 气管导管（专门找骨科用的小钢丝作管芯） 新生儿儿麻醉机螺纹管面罩气囊牙垫 新生儿喉镜小儿尿管跟小儿胃管等等
15点45开始麻醉诱导： 力月西0。5MG 芬太尼 25UG 万可松 0。5MG
插管3。0# 顺利9。5CM 听诊双肺后固定
我们强烈建议请泌外科会诊导尿（普外科的人说不用导），在我们的强烈要求下请到泌外科的人导了尿，然后我们叫刷手，我们把胃管给插好了
16点手术开始：普外科的人上，麻醉维持七氟醚 通气模式我选择的是PCV 控制气道压15CMH2O，VT 30ML 左右 频率36BPH
开腹后翻开外翻物发现尿管，这时候普外科人彻底没话说了，我叫马上换泌外科人上手术，还好泌外人没走，我说赶紧刷手，尽快结束手术
最后手术为膀胱外翻回纳术加腹壁疝修补
手术于16点40结束
术中维持血压70/40左右，HR 115左右
入150ML液体，尿有30ML出血估计有10ML
送儿科监护室
从这个病例的问题：
1。麻醉医生在重要时刻要为病人作出正确的抉择
2。新生儿麻醉的选择以及如何用药？用何药？
3。像这样的病人该如何补液？（此病例非常遗憾没查血气）这样的病人，缺水应该很严重的，稳定电解质很重要
4。还是2话题，新生儿围手术期间麻醉的管理问题
（不足之处还请各位多多指教）
学习一下小儿心律失常：
小儿的心律失常常常比成人的更少见，但往往是致命的。心律失常可能是由于先天性、功能性或获得性结构心脏疾病、电解质紊乱（钾、钙、镁）、药物毒性、中毒或获得性全身异常引起的。缓慢性心律失常通常是由于冲动形成或房室传导异常引起，而心动过速是由于自主节律或折返环路引起的。
当使用氟烷时最常见的术中室性心律失常是室性期前收缩，期前收缩可以单发、二联律或三联律。术中室性期前收缩的发生率可因儿茶酚胺释放或高碳酸血症而增加。当不使用氟烷时，复杂性心动过速是围术期最常见的心律失常，节律通常是规整的，为150~350BPM。大多数患儿是原发的或与发热、紧张、脱水和水肿有关。另外一些患儿的心动过速与未诊断的房性传导异常有关（如WOlff-Parkinson-White综合征）。如果患儿血压正常，应该应用迷走神经激动剂和/或腺苷治疗。如果患儿血流动力学不稳定，应该心脏复律。
小孩子一般是连哄带骗的
本帖最后由 cqxdeer88 于 2009-7-11 16:35 编辑
局部麻醉药物推荐最大剂量 局部麻醉药 推荐最大剂量（MG/KG） 普鲁卡因 20 丁卡因 1.5 利多卡因 7 布比卡因 2.5 罗哌卡因 3.5
小于3个月的幼儿剂量必须减少30%
最大剂量用于麻醉幼儿。清醒幼儿剂量减少
罗哌卡因的最大剂量缺少准确资料
小儿蛛网膜下腔阻滞用药剂量 丁卡因 布比卡因 利多卡因体重（MG/KG） 0.2 0.2 2年龄（MG/岁） 0.8 0.8 8脊柱长度（MG/CM） 0.15 0.12~0.15 0.8
小儿硬膜外阻滞常用药物是0.7%~1.5%利多卡因，按照8~10MG/KG计算用药（好象跟上面的最大推荐剂量7MG/KG相矛盾），0.1%~0.2%布比卡因，按照1.5~2MG/KG用药，0.1%~0.2%丁卡因，按照1.2~1.5MG/KG给药，计算总量后先注入总量的1/4作为实验剂量，5MIN后无蛛网膜下腔阻滞后方能够给所剩余量。
小儿麻醉苏醒初期的注意事项：
一旦停止使用麻醉药物，就意味着麻醉苏醒初期的开始。一般根据手术的类型和麻醉后的方案来降低麻醉药的浓度、减少镇痛药、肌松药的剂量。
一）拔管前的注意事项
小儿麻醉患者拔管前，必须做好以下准备：
1。必要的术后监测及生命支持设备，如呼吸监测仪、心点监测仪、呼吸机，以及气道处理和气管插管等用品。
2。止吐药物。对于斜视矫正或睾丸固定术患儿或具有运动性呕吐病史者尤为重要、对于这些患者，应考虑预防使用止吐药。
3。术后疼痛程度的评估和最佳的镇痛方式的选择。如估计患儿术后疼痛轻微，麻醉医生只需注重于气管拔管；如估计患者术后中度或严重疼痛，则拔管前就应做好镇痛的准备，包括阿片类药物、非甾体抗炎药、区域阻滞麻醉技术等。
4。保持心率、血压和心律在允许范围之内，并且保证足够的呼吸频率和潮气量。
5。经口腔用胃管或吸痰管清除胃内容物，减少胃容积和胃内压，从而减轻膈肌上移等因素对呼吸的影响。
二）拔管时注意事项
对于一般气管插管全麻小儿患者，有两中可供选择拔管的方法：既清醒拔管和非清醒拔管。
清醒拔管：待患儿吞咽、咳嗽反射恢复，并且能够睁眼、出现痛苦表情或有意识活动后进行气管拔管。
非清醒拔管：患儿有自主呼吸，但仍处于气道反射抑制状态，无意识活动，此时进行气管拔管为非清醒拔管。由于这种拔管容易发生上呼吸道梗阻，拔管后最好置患儿于侧卧位，及时清除口咽部分分泌物。面罩吸氧，观察小儿通气是否足够，根据需要可放置口咽或鼻咽通气道。介于清醒和非清醒状态下拔管容易导致喉痉挛。
我也上一个今天做的小儿麻醉：
男、5 岁、18公斤，左尺桡骨骨折，拟在臂丛联合强化麻醉下行切开复位内固定术。
术前访视小儿合作良好，估计可行臂丛联合强化麻醉完成手术。
开放液体后于9点入手术室，以2%利4ML+0.75%布比2ML行左肌间沟臂丛麻醉,穿刺时可能是小儿紧张,就是不说有异感！估计穿刺的部位正确,一次性注入麻药。然后静脉注入20MG的KTM，马上消毒开始手术，麻醉效果是相当的好！
手术完成是在10点20了，呼小儿时已经发现是清醒的！
相当的顺利！！！
小儿困难气道的麻醉管理同成人一样，但有两方面不同：①清醒气管插管很少可行；②小儿气道狭窄，所需的气管插管设备难以获得。困难气道分为两大方面：困难插管和困难通气。他们都分为已预料的和未能预料的。困难同情又分为声门上和声门下。
预料有困难插管的处理应首先考虑专业的、间接的方法，其次是弯曲喉镜，因为直接喉镜会增加气道水肿和出血的可能性，导致插管成功性减小。
小儿困难插管流程：
未能预料的通气困难：原因有：被动的气道塌陷，扁桃体或腺样体增生堵塞气道和部分或完全性喉痉挛。
无论何种原因引起的通气困难，处理的程序都是相似的。麻醉医生应首先将头和颈置于理想位置，同时检查面罩的位置是否正确。通常的错误是将小儿的面罩位置过低，压住鼻子的一部分造成阻塞。提下颌、颏上抬可以缓解阻塞。关闭溢气阀们和使用持续正压同情（CPAP）也有效。通气时吸气压力要高，直到小儿胸廓有起伏，血氧饱和度上升和呼起末CO2监测图证实同情充分。咽塌陷和扁桃腺增生引起的上呼吸道梗阻，使用以上技术可以使大部分患儿缓解，而对完全性喉痉挛无效，下一步措施是放置口咽通气道，这对绝大多数扁桃体和腺样增生引起的上呼吸道梗阻有效。
使用以上基本操作后，几乎所有患儿可在危及生命的缺氧发生前病情得到缓解。如果以上措施失败，血氧饱和度呈直线下降，患儿将面临险境，麻醉医生应该迅速采取以下方法之一：
⑴迅速插入喉罩，可以建立足够的通气，除非梗阻是由于喉痉挛或者喉罩移位（小儿更容易发生）引起。严重缺氧时放置喉罩前应该确定梗阻不是由于喉痉挛所引起。所以的手术间都应该配备适当规格的喉罩。
⑵当麻醉医生确信其插管技术时，应该立即行气管插管（尤其是对于婴儿）。如果发生喉痉挛，可放人带光导管的气管导管。
⑶应用司可林。由于喉痉挛是小儿上呼吸道梗阻的常见原因，所以传统方法不能够纠正缺氧时须应用司可林。首选静注，也可肌注，1MIN内缓解喉痉挛。不能因为司可林可能引起心动过缓而不使用，由于心动过缓是由缺氧造成，那么应用司可林会纠正缺氧而不会加重心动过缓。如果发生喉痉挛但无缺氧，也可选择丙泊酚（1~2MG/KG），有司可林使用禁忌的。
⑷气管切开：如有经验的外科医生小场的话，也可选用气管切开。但必须考虑小儿气管切开的困难程度。建议只有当环甲膜穿刺失败时，才考虑气管切开。
面面俱到！我们病人少，做起来就是没有经验！还有小儿外科也跟不上，病人都往大医院走啦！