PBL第一课，Y老师的车祸
本帖最后由 bonze 于 2014-11-2 23:09 编辑2014年11月1日，新青年迎来第一次网络YY公开课。紧接着，本周探索讲堂也将开始第一课。
我们的团队学习课堂取名“探索讲堂”，源于两点：
一是教育学习方法的探索，
二是麻醉专业知识的探索。
我们将通过案例展开思考、讨论、反省、探索，并分享学习成果。
鉴于我们的讲堂是探索性的，为了更流畅地学习，封闭式课堂暂时仅限团队成员参加。请各位同行多多包涵。
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附上第一课案例（素材源自网络）：Y老师的车祸
第一幕：车祸之前。
如果真的可以选择，Y老师多希望那天没有坐车。可是又冥冥中注定，是祸躲不过，最终Y老师还是上了这辆破面包车。就在坐这辆车之前，Y老师心里已经有了一些隐隐的直觉：可能要出什么事。可是Y老师不希望自己是那个乌鸦嘴，况且心里又记挂着赶着去见那刚出生的孙子，于是还是在冰雪交加的日子里坐上这辆车。
Y老师就要退休了，30多年的教学工作，落下了一身的病。其中最厉害的就是冠心病了，虽然多方寻医问药，却一直没有很好的效果，让Y老师感到非常烦恼。有时一紧张，胸部像压了一块大石头，总是憋闷喘不过气来，有时候胸口疼痛难忍，全身乏力，痛苦之状，难以言表……从西医到中医，看过不少医院，做过很多次检查，动过刀，服了一堆又一堆的药……开始的时候，这些药大都能够把病情控制住，但停药不久就出现反复，加大剂量也无济于事。
第二幕：车祸。
尽管天下着雨加雪，尽管司机只换了两个胎，尽管Y老师心里忐忑，车子仍然行驶在路上。眼看着就要到了，Y老师松了口气。忽然司机一声叫喊，Y老师感觉车子有点飘，随机那一刻脑子里来不及想别的，只是觉得死定了，闭上眼睛，强大的撞击力，和巨大的声响，还有来自腿的疼痛，让Y老师不自觉的叫出了声。叫完之后，车又滚到路岩石下面。终于一切都停止了，Y老师发现自己还活着，想站起来，却发现右腿不动。再怎么使劲，还是一点反应都没有。然后Y老师把裤腿那里一提，这才看到自己的腿，透过厚厚的保暖裤都能看出来已经完全变形了。
救护车赶到现场，建议马上手术的通知随即传到了Y老师的耳朵里。Y老师根本还没有弄清什么状况，也没做好心理准备，就一次又一次被医生护士严厉而又急促的交费话语督促着，当时脑子里只有阵阵嗡鸣，开始对“手术”两个字产生莫名的畏惧！
手术安排在晚上进行。在这个期间，Y老师的家人已经赶到身边身边为Y老师打气。这点上，在很大程度上缓解了Y老师对手术的恐惧。
手术开始了，Y老师不希望让家人把他推进手术室，那样会让Y老师更加紧张。Y老师临近手术室的时候，回头挥着手向身后的家人微笑了一下。即便是装出来的坚强，Y老师也不希望让家人看出脆弱和不安定，Y老师需要用这种方式给自己点勇气！
第三幕：小T的夜班。
今天，是住院医小T第一个夜班。
才一进门，二线的师傅就告诉她，刚接到急诊手术通知，有个骨科手术。
患者Y老师，59岁，车祸后右腿骨折2小时入院。
患者中午12点多吃的午饭，下午2点多发生车祸，在经拍X片检查，4点多钟转入医院准备手术治疗。
入院时患者清醒，血压约85/58mmHg，心率约110次/分，急诊科予简单包扎、输液，后转入骨关节科，术前检查时一直予心电监测。查了心电图、胸片、抽血。心电图示：窦性心动过速，偶发室早。
5年前曾行冠脉搭桥手术，一直服用阿司匹林抗凝（但最近未规律服用），平时能正常活动。
诊断：
1.右侧腓骨上、下段骨折
2.右侧胫骨下段骨折
3.右足多发骨折
4.右足第1跗跖关节脱位
5.右小腿下段毁损伤
6.冠心病 冠脉搭桥术后
手术医生跟Y老师谈话，说必须截肢，保命要紧。拟行“ 右小腿截肢术”。
小T回忆着上周末朱斌老师的课，重点向患者和家属谈了谈心脏病在麻醉过程中的危险性。然后回到科室，向师傅请示过后，决定做全麻，小T开始麻利地做着麻醉前准备。
19:15入手术室，患者神志清醒，血压135/80mmHg，心率115次/分，氧饱和度99%，有两条静脉通道，点滴的是一瓶右旋糖酐、一瓶10%葡萄糖加胺碘酮（骨科医生说是患者不明原因心率快，所以使用胺碘酮），估计术前入量约为1000ml。
小T考虑可能是由于休克导致的心率代偿性增快，目前血压高是由于打了止血带的缘故）。
化验单送达：Hb11g，其它基本正常，血脂偏高，心肌酶、同工酶偏高，肌钙蛋白正常。
小T问师傅，要不要输万汶快速补液、直接测动脉压?师傅摇摇头，说种类太多，用杂了不好。
19:50 面罩正压通气，静脉诱导（咪唑、舒芬、依托咪酯、阿曲库铵），
19:55 气管插管。
20:00 手术开始，术中静脉麻醉维持，（依托咪脂+阿曲库胺+瑞芬太尼泵注），生命体征较平稳，心率110~125次/分，血压130~135/80~90mmHg，血压每5分钟测一次，在松止血带时血压有一过性下降（85/55mmHg），饱和度100%。
20:30 时有室早二联律，予利多卡因控制后恢复正常。
21:30 手术结束。术中共输入乳酸钠林格液约1000ml，红细胞悬液1u，（准备了4u，才输了1u）尿量350ml。
第四幕：Y老师走了。
22:00 Y老师呼吸恢复欠佳，予新斯的明1mg阿托品0.5mg静注，
22:15 呼吸恢复尚可，脱管，饱和度在95%以上，但意识未清醒，予氟马西尼0.5mg，
22:20 予纳洛酮0.5mg。
22:25 呼之能睁眼，
22:30 拔管时患者咳嗽，且立即出现呕吐，呕吐呈喷射状，呕出大量食物残渣（饭粒）至少500ml，立即头低位，头偏向右侧，负压吸引清理口腔，且嘱病人呕吐，此时心率由120次/分骤降至40次/分，血压约80/40mmHg，
22:33 气管插管，气管内吸引未见内容物，同时给阿托品0.5mg，胸外按压，手控呼吸，心率未上升，血压40/5mmHg，氧饱和度78%，继续胸外按压，予肾上腺素、阿托品等抢救药，手控呼吸（感觉阻力很大），氧饱和度一直在70%以上，但心率、血压一直很低。
23:00 通知Y老师家属，谈话，继续抢救，肾上腺素、阿托品、小苏打、冰袋。
23:30 胸外除颤两次，无明显心电活动，
00:30 心电图示直线，停止抢救。……
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重要提醒，本帖不是病例讨论帖！案例报告用来做PBL训练，谢谢大家的支持。
本帖最后由 bonze 于 2014-11-5 23:00 编辑
讨论过程中感兴趣的问题（红色为学习分享项目）：
1. 冠心病人的发病与心理因素关系？
2. 冠心病人的常用药物以及在二级预防中注意的地方？
3. 寒冷气候对于患者血压的影响？
4. 对于老年、多发慢性病患者急诊手术前的人文关怀，在减轻应激、减少基础疾病恶化程度上的作用？
5. 创伤发生后追问病史的细节，如何通过体格检查发现不易发现的问题；术前心理应激对术前评估的重要性，如何联系病史？
6. 低年资医生对急诊手术的认识和影响及如何快速评估病情以及如何完善术前准备？
7. 如何规范化围术期冠脉搭桥术患者阿司匹林的使用？
8. 放置胃管在急诊饱胃患者的指征？
9. 冠心病人急诊手术ECG的注意细节？
10.创伤诊断对于失血量及内环境变量影响的评估？
11.术前如何全面评估对患者致死性的隐患？
12.挤压伤复合伤对患者的综合影响？
13.胺碘酮对心肌梗死的影响？
14.住院医生在应对急诊手术时是该程序性的操作还是仔细考虑后做特殊准备？
15.冠心病人哪些是特异性指标？和创伤的干扰？
16. 对于存在重大脏器功能不全的急诊手术，针对心律失常
17. 创伤病人的标准化流程？
18.冠心病人围术期心肌功能的保护？
19.创伤病人围术期补液问题？
20.创伤患者诱导方式、用药对心脏的影响，手术中必须监测些什么指标？
21.伴随冠心病患者血压心率的维持范围？（包括择期和急诊） 冠心病手术中血流动力学的特点及血流动力学的稳定以什么为标准?
22.突发的心律失常是先对症还是对因？
23.冠心病患者手术结束后是否使用拮抗药物？
24.严重心血管患者术后拔管指征？
25.反流误吸的处理？
26.拔管过程中出现突发事件的鉴别诊断？
27.术后使用纳洛酮后患者疼痛是否可导致患者的脑血管意外？
28.遇到紧急气道事件时需要怎样判断和处理？
29.手术室未知病因（冠心病？紧急气道？）的心肺复苏流程？
本帖最后由 bonze 于 2014-11-16 20:11 编辑
分享成果:
bonze,您太强悍了！ 喷射状呕吐？
最终原因就是反流误吸？
1拔管是否过早?2放止血带时有一过性血压过低，是否有心肌缺血，血压是5分钟测量一次，
术毕也没查血气，感觉输血太少，下肢多大骨折，而且长期服用抗凝药，术中有血压降低，是否有肺栓塞
胺碘酮用药指针是否正确
术中输血输液过少导致容量不足。但导致病情急剧恶化的是苏醒期。冠心病人应慎用新斯的明，尤其是纳络酮，
拔管时机不对导致心梗左心哀休克
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