魏莱医生：新加坡中央医院一月学习感悟(微信投稿)
华中科技大学协和医院 魏莱主治医生2013年11月我有幸去往新加坡中央医院进行了为期一个月的学习参观，在这里想和大家分享一下在中央医院的学习体会感触。初到SGH，我发现它没有像我们医院一样的严格意义上的大门，没有围墙，从实质上来说它应该是一个医学园区，整个医学园区错落在一座山坡上，环境十分优美，由新加坡中央医院和新加坡健保集团下的许多姊妹医院组成，其中包括新加坡国立心脏中心、新加坡国立癌症中心、新加坡国立眼科中心、新加坡国立牙科中心和杜克-新加坡国立大学医学院。中央医院有共1660多张床位（新加坡常驻人口510多万），专科医生800多人，护士3000多人，年总手术量例近5万例（手术室内手术）。在2008年SGH加入了JCI安全和质量标准体系.是新加坡最大的住院医生培训基地，世界知名的教学医院，吸引了全世界各地医护人员参加他们的医疗培训计划。
在新加坡不仅医院架构和集团管理模式和我们不同，公立医院医生的职称也和我们有很大不同。在这里给大家简要介绍一下。这个金字塔模型表现了医生职位的从低到高，新加坡主要有两所医学院，新加坡国立大学杨璐琳医学院，本科五年制，学生毕业获得MBBS（Bachelor of Medicine and Bachelor ofSurgery）；杜克—新加坡国立大学医学院是学士后学位，学制四年，学生毕业后获得MD（Doctor of Medicine）。新加坡的医学生在校期间没有实习阶段，所以学生毕业后，要申请新加坡医院的Houseman，类似国内的实习轮转。Houseman一般一年左右；之后就是Medical Officer，大约需要五年，通过FRCS或者FRCP后，才能成为外科或者内科Registra，相当于国内的主治医生。之后的晋升需要时间、临床、科研论文、职位空缺等各方面的因素，上一级是Associate Consultant，然后就是Consultant，这两级大概类似于国内的副主任医师级别，成为Senior Consultant相当于主任医师。大多医生在成为Consultant或者Senior Consultant后，就不会选择去获得Professor的头衔，而会选择到压力更小、收入更多的私立医院行医。
SGH麻醉科主要有三大块组成：临床麻醉、疼痛治疗和外科ICU。这和我们武汉协和医院的组织构架非常一致。SGH麻醉科有工作人员约150人，其中医生120多人，顾问级别52人，主治13人，其余是进修、住院、实习医生。还有麻醉护士和数名文职人员。
SGH所有手术间均相对固定到相应科室，麻醉医生甚至手术室护士也相对固定，这样使团队的配合更加默契；每个手术室每天的手术安排甚至在一两个月之前已经由相应科室确定好，无需手术室来安排；每个麻醉医生下一周的工作在周五就可以在个人邮箱查到，对麻醉医生如何安排个人时间提供了便利。
下面我以在中央医院典型的一天学习生活为例，为大家进行逐一介绍。一般星期一、三的早上7：15AM到达医院，去麻醉科会议室参加读书报告会，星期一是疼痛部门，星期三是临床麻醉部门或ICU，其他时间会有有专题麻醉辅导和考试，以专科麻醉病例分析为引导，采取一问一答实模式，对实习、住院医生的专科麻醉知识点进行考核辅导。由高年资主治医生主持。7:45-8:00AM，早餐时间，一楼大厅内就有各式咖啡厅和餐饮部。8AM准时进入手术室，大屏幕显示各个房间的手术安排，实习、住院医生需要去工作站签到，没有交班，所有的通知都以email形式发送到个人。除一般妇科还有胆囊等中等手术由主治医生单独完成，其他比如开胸手术、肝叶切除等较大手术都应在顾问级别医生指导下完成。SGH所有手术间都配备有诱导间，8:10患者进入诱导间，开放静脉通路，做好动静脉穿刺置管，一般不进行气管插管，但都配备有一台比较旧的麻醉机。患者取平卧位，在局部浸润麻醉下进行B超引导颈内静脉穿刺，也可盲穿，这个是个人风格没有硬性规定。我就此询问在全麻前进行穿刺是否会增加病人痛苦，他们说出于安全的考量还是主张先进行监测，一般患者的配合度也比较高。穿刺完毕，进入手术间，监测生命体征，8：30-9:00AM诱导插管，用药比较简单，以丙泊酚，芬太尼和卡肌宁为主，术前预防性使用的抗生素也由麻醉医生来给予。术中采用吸入或静脉丙泊酚加吸入维持，镇痛不足追加芬太尼和吗啡。吸入麻醉药主要是七氟烷和地氟烷。这里重点介绍的是他们对体温保护的重视，所有输入患者体内的液体都是经过37摄氏度的水浴箱加温，每一张手术床均垫有保温毯，同时床边还配有一台暖风机。患者体温不达标，低于36度，除非有特殊原因，否则PACU都是可以拒绝接收的。12-13:00 午餐时间，间或有些lunch talks，请到一些国内外的著名专家来做一个小专题演讲，边吃边聊。下图是来自瑞典的Prof.Robert 讲的关于液体治疗：Can crystalloids fullyreplace colloids ？
SGH手术间与PACU床位配比是1:1.5，手术结束后患者自主呼吸恢复拔除气管导管，由麻醉科医生，外科医生和手术室护士共同将患者送往恢复室或者保留气管导管直接送往ICU或心外专科ICU。进入恢复室立即测血气，记录患者生命体征、血糖、体温。手术结束后住院医生去访视第二天住院手术病人并将情况电话或短信形式告知上级医生，有特殊不能处理情况，上级医生亲自去病房访视。SGH相当大一部分手术都是日间手术完成，对于基本情况较好的病人手术前一天晚上住在自己家里，手术日时直接到评估中心做完相关评测后进入手术室进行手术，对于一些行简单手术、恢复情况较好的病人当晚就可以回家，拆线时再回医院，只有对于一些复杂、风险较高的手术才需要住院治疗，但时间都不会太长，从住院到出院不超过一周，这在很大程度上发挥了医院床位的利用率，降低了整个社会的医疗费用。
SGH麻醉质量管理：这里每个月主治以上的医生会接到一份报告，报告的内容是数据描述，根据手术分类，罗列同一类型手术，每位医生的药物使用情况，血制品消耗情况，以及手术患者入PACU时体温、血糖以及离开PACU时的疼痛评分，还会有一个统计中位数。情况一目了然。你可以看到自己在药物比如升压药方面是否使用量比别人多，跟中位数使用水平的差别，检讨自身的用药情况，镇痛药物使用是否过量或者不足，患者血糖水平是否在4.0-8.0之间，体温保护做得如何？从报告当中找问题，看差距，从而提高自身水平。当然这大量的统计数据工作均由科室秘书文职人员进行，而不是由医生去做。对于实习、住院医生的监控更为严格，有专门主管培训工作的领导在电脑里可以了解每一位培训医师的工作情况，包括工作时间，一旦发现在某科室培训期间有违规现象出现，则会约谈该科主任并寻找原因。总的来说几点体会比较深刻：A.尽量在可视的条件下进行各项操作，气管插管用可视化喉镜，动静脉穿刺、神经阻滞使用B超定位，气管导管定位使用纤支镜;B.术中用药以丙泊酚、七氟烷、地氟烷、芬太尼、吗啡为主，尽量减少肌松药物的运用，在心血管手术中除了插管使用一次肌松药，其后基本不使用肌松药;C.对体温、血糖监测很重视 ;D.镇痛药物：曲马多、吗啡;E.临床辅助人员多，管理细致化;在培训期间，我还着重去了疼痛部门，SGH疼痛部门很有特色，由高级顾问陈建宪医生领导的治疗团队管理这、新加坡最大的疼痛治疗中心。它包括有3间诊疗室 ，1间独立放射手术间 和观察室以及针灸治疗部门。在疼痛治疗手术间，主要进行硬膜外类固醇注射、神经阻滞术、 肌肉注射 、射频消融 、脊髓刺激 、末梢内药物治疗等操作及手术治疗。感谢分管心血管麻醉的黄主任和疼痛部门陈主任对我的关心和热情指导与讲解，还有朱海贝主治医生对我的支持，让我在短时间内对新加坡公立医院的情况做了较全面的了解。(华中科技大学协和医院魏莱主治医生原创投稿 新青年麻醉论坛）新青年麻醉论坛微信号:xqnmzcn新青年新麻醉新思想*合作，投稿，平台交流 请加微信：xyzcn99
所有输入患者体内的液体都是经过37摄氏度的水浴箱加温，每一张手术床均垫有保温毯，同时床边还配有一台暖风机
这一点太好了。 体温的保护值得国内大部分医院学习啊。我们科的输液放在37°恒温箱内保温，护理部来检查说不符合规范，药物说明书上规定不允许这样保存。 患者的围术期血糖控制在4－8mmol么？
长见识啦，体温检测对我那说就是空白啊 长见识，好羡慕新加坡的居民。医生用药简单，医疗条件又好。他们没有医保和新农合吧。 不用考虑生计，，用简单药 SGH相当大一部分手术都是日间手术完成，对于基本情况较好的病人手术前一天晚上住在自己家里，手术日时直接到评估中心做完相关评测后进入手术室进行手术
手术前一天访视病人很难每个病人都能做到，建立评估中心能更好的保障围术期的安全