罗耀文：德国kassel医院麻醉科学习感受(微信投稿)
深圳市人民医院麻醉科罗耀文 在德中科技交流基金会的帮助下，有幸于2013年9月至11月在德国卡塞尔医院（KlinikumKassel）学习，收获、感受颇多，特报告如下：卡塞尔（Kassel）是德国黑森州（Hessen）的城市，位于法兰克福东北方向约190公里，德国的心脏部位，目前人口十几万。卡塞尔是一工业城市，以火车机车等制造闻名。二战期间卡塞尔曾遭到严重破坏，在战后重建中并没有像德国其它城市那样尽量恢复城市原来的历史面貌。 在国际上卡塞尔因威廉高地（Wilhelmshoehe）公园的艺术喷泉以及自从1955年以来每5年举行一次的国际现代艺术展－“卡塞尔文献展”（Documenta）而闻名，另外卡塞尔还是格林童话的作者格林兄弟的家乡，是德国童话之旅的中心城市。医院的停机坪、直升飞机、救护车
Klinikum Kassel （klinikum为医院）是英国南安普敦大学医院（University Hospital ofSouthampton, U.K.）附属医院，为卡塞尔地区最大的综合医院，是由多家医院合并而成，由一家公司控制的私人医院。有病床约1200张，手术科室以神经外科和心脏外科比较突出。
麻醉科严格来说是麻醉、重症医学和疼痛治疗科。科室管辖23间手术室、三个ICU共36张床，同时还随时有2个医生负责门诊的急救，类似于国内的120。科室有教授一人，Michael Tryba 教授，医生70-100人，在麻醉和ICU之间轮转。因为费用问题，疼痛治疗开展的不是很理想。
物品配备：每一手术间门外或者不到5米外都有一个麻醉诱导间，所有的全麻诱导和神经阻滞都在诱导间完成。诱导间有麻醉机和监护仪，还有基本上麻醉需要的所有的器械、耗材和药品。诱导后病人送到手术间。
手术间有一麻醉车，里面配备齐全麻醉药品和常用的器械，如喉镜、喉罩、气管导管等，基本保障不要离开手术室就能拿到所需物品。
引导神经阻滞的超声机2台，经食道超声2台，BIS多台，经皮脑氧饱和度1台，纤维支气管镜多套，高频通气机1台，各种插管用具齐全，各种支气管封堵装置齐全，各种药品齐全。麻醉诱导间流水化作业：手术床的台面和基座是可以分离的，而且全部是一个型号，便于更换交叉使用，减少病人过床的次数。病人从病房转到手术室就直接用病房的病床，然后直接转移到手术台的床面，手术结束再转移到病床，整个手术只需两次过床。
所有的监护仪都是同一型号，便于互相更换衔接。麻醉机也是型号相似。这些配备利于流水化作业，提高效率，减少发生差错的机会。
标准化作业：各个专科的各种手术麻醉都有相应的标准，很多标准就贴在诱导间里，可以随时查看，基本都遵照标准执行。麻醉护士和麻醉医生都是遵照一个标准，所以相互配合的时候并不需要因人而异。这些标准并不是说全德国统一的，而是由科室的教授和科室人员一起制定。比如说这家医院麻醉科在前一任教授的时候，硬膜外穿刺是病人侧卧着打的，但是Tryba教授就把标准改成了病人坐着打硬膜外。
人员配备：麻醉护士：每一间手术室都有一位麻醉护士，比医生早半小时上班，准备好所有的麻醉药品、器械和仪器。芬太尼等麻醉药品的保险柜的钥匙，由麻醉护士掌管。连接监护仪器、打静脉针、插尿管、摆体位、病人保温、诱导给药等工作都由麻醉护士负责，非常的专业，甚至会穿刺动脉和放置喉罩。手术开始后，麻醉护士开始在麻醉诱导间备齐消耗物品和准备下一个病人的用品，或者在其它诱导间帮忙，所以只要不是早上第一台手术，经常有两个麻醉护士在辅助麻醉医生。
麻醉维持过程中麻醉医生不得离开病人。比如，需要测血气时，抽好血样，打电话给麻醉护士，然后麻醉护士直接将检测结果拿回给医生。手术结束时麻醉护士返回手术室。
夜班急症也是有麻醉护士在场。每个工作人员都非常的敬业，都清楚的知道自己的职责，和同事之间的合作看起来非常的顺利和愉快。这也保证了所有工作都有序的进行。
工作流程：医生7:30上班，5-10分钟的晨会。进入手术室，麻醉护士已经做好准备，脱下口罩跟病人问好、握手、核对，气氛很好，没见着特别紧张的病人，气氛非常的融洽，然后开始麻醉。麻醉后转送到手术间，维持期间，麻醉医生不得离开病人。手术结束后，在手术间拔管苏醒，然后送到PACU。PACU只有护士在监护病人，病人继续苏醒约半小时后，病房护士来接病人回病房。
主麻醉医生负责照看病人，接台手术由巡回的上级医生在诱导间准备，保证高效衔接。遇到复杂问题，主麻醉医生无法解决时，请求巡回的上级医生帮助，保证病人安全。
午饭时间，有部分人员可以替换外出午餐，30分钟。大部分的医生都只是在诱导间里偷偷吃一个面包、巧克力，喝点果汁、酸奶解决午餐。在吃的同时都不忘照看病人。
一般都可以在15:30下班，如果手术没结束，且没人接替，则必须加班至手术结束。
开展麻醉门诊，一位医生出诊。次日的手术病人都去麻醉门诊行术前评估，签署知情同意书，开出麻醉前用药医嘱。无法行动的病人则由麻醉医生到病房访视。有做详细的访视记录，便于次日的麻醉医生查看。
麻醉实施：监测：标准监测。相比国内，给病人特别严格的保温措施。只要预计超过30分钟的手术都有保温毯和体温检测。用中空的一次性保温毯，加热至42℃的空气吹入保温毯的中间空隙。术后很少有看到病人寒战。在复苏室，病人半坐位，如果有需要还有热辐射灯加热。
每个手术间都有肌松监测仪，只要给了肌松药，就是行肌松监测的适应症。有创动脉监测广泛应用。所有的病人都穿防止血栓形成的弹力袜。
诱导：氟哌啶醇、胃复安、可乐定（Tryba教授做了非常多的可乐定的研究，号称欧洲可乐定之父）、硫喷妥钠、异丙酚、肌松药、芬太尼是常用的诱导药物。从来不用依托咪酯。
各种型号的喉罩得到的广泛应用，甚至在耳鼻喉的手术中也广泛应用，认为喉罩的密闭性足够好，而且手术医生会及时的止血和清走术野积血。用了喉罩一般都不用肌松药，除非通气困难。
维持：吸入占主导。地氟烷应用最广泛，七氟烷亦用的多，心脏手术用异氟烷。胸科手术TIVA。术中间断追加芬太尼或者苏芬太尼，亦有泵注或间断推注瑞芬太尼。常用的各种肌松药都有，阿曲库铵和罗库溴铵最常用。用必要的话，可以用极其昂贵的罗库溴铵的特异拮抗药Suggamadex(约合5000多人民币一支)。不用异丙酚把控输注，认为太昂贵。
术后镇痛：不做病人自控镇痛PCA。创口不大的手术，用NSAIDS镇痛，常用安乃近。大手术，采用硬膜外镇痛。在全麻诱导前行硬膜外穿刺，穿刺后缝扎好硬膜外导管，因为要连续镇痛3-5天。硬膜外用布比卡因、肾上腺素和芬太尼或者可乐定的混合液，微量泵持续输注。神经阻滞：都在超声引导下行神经阻滞，必要时留置导管行术后镇痛。
人性化的医疗服务：小儿麻醉尤其体现人性化的医疗服务。麻醉前半小时有专用的局麻药贴在要静脉穿刺的部位，因此静脉穿刺没有痛苦。麻醉诱导时，家长穿好隔离衣，陪伴在小孩身边。麻醉苏醒拔管后，在复苏室里面，家人在小孩床边陪伴着。基本不会有小孩哭闹不合作的情况发生。
腰麻剖腹产，一旦铺巾以后，让产妇丈夫穿好隔离衣就坐在产妇头边，陪产妇聊天。
医院印象：医院安静整洁，没有像国内的乱糟糟菜市场的样子。一般病人都是从社区诊所转来住院。没有门诊大楼，各科有的小门诊都在自己科室。见到最多的是医院的工作人员，包括医生、护士和清洁人员，还有送被服和医疗用品的工作人员。
医生遇到病人都会主动跟病人打招呼，曾经问过一位医生，我说，你跟病人打招呼，他是你的病人吗？他说，他是我们所有医生护士的病人。尽管城市才十几万人口，医院后面有专用的直升飞机停机坪，经常有直升飞机停靠，接送病人。流经Kassel的富尔达河Fulda 德国印象：德国是个诚信的社会。诚信降低了社会的运作成本，而且令人生活愉快，因为大家都是互相信任的。例如，乘坐公共交通都没有售票员，都自觉买票。上超市购物不用担心物品会不会过期，如果有坏掉的蔬菜什么的，在收银台的服务员会把坏掉的蔬菜直接丢了，给你拿过新鲜的。再比如找钱什么的，找给我的钱，我从来不用再数过的，不用担心数目有差错或者有假钞，因为我信任德国人。外出游玩或者消费不用担心被宰的感觉真好。
德国的很多的城市如果在中国只能称之为小乡镇，最大的城市柏林、法兰克福等只有几百万人口，大部分城市只有几万人口。城市和周边的卫星小镇交通联系非常方便。在城市里，不出几公里就是乡村田野。田间小路路况很好，可以骑车、跑步、散步、遛狗，甚至经常遇上骑马遛弯的人们。
环境优美，空气洁净。一般的小水沟都有随处可见的野鸭、大雁等鸟类，给人一种人与自然和谐相处的印象。我、叶庆明主任医师和德国医生Thomas(深圳市人民医院麻醉科罗耀文医师原创供稿 新青年麻醉论坛)
很喜欢看这一类的文章，扩大了自己的视野，对我有潜移默化的正面影响，谢谢楼主的分享 分享，难道体验
罗主任报道全面，感谢！
我非常喜欢德国的麻醉科体制，以及诚心诚信的人文社会！ 德国麻醉科在每一间手术房内，配备一位麻醉护士（看来是不做具体麻醉操作的），以及所用的麻醉机、监护仪、手术床、.....之类的器械用具，都是统一的一样规格的做法，太先进了，太节约资源了！与德国人办事的一贯精神与风格有关。
我们应该向他们学习，不要完全向美国学习，美国人比较自由，各行其事，不会完全统一的，我们学习了，也就比较乱。 文中所言不用丙泊芬靶控，价格贵，却用肌松拮抗剂5000人民币。我们用新斯的明，价钱很便宜的。
德国是个严谨的国度，此言不虚 非常谢谢你的分享，主要是很多理念，让人耳目一新！ 感觉像共产主义社会呀！
探索 发表于 2014-12-14 14:59
文中所言不用丙泊芬靶控，价格贵，却用肌松拮抗剂5000人民币。我们用新斯的明，价钱很便宜的。
Suggamadex是罗库溴铵的特异拮抗药。一般是用罗库诱导后出现困难气道时可以迅速拮抗罗库肌松作用；是用来救命的，不是常规使用。 每个地方有每个地方特色
长长见识了，期待我们国家快点向国外靠近！ 感谢分享！涨见识了，让我有种想去看看的冲动！
感谢分享，希望我国也逐渐过渡到这样。
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