王锷教授：TEE在微创二尖瓣手术中的应用
引 语国际上经右侧肋间小切口的微创二尖瓣手术在过去十五年间得到迅速发展和完善，在某些发达国家和地区成为主要的二尖瓣术式。大量文献报道，微创二尖瓣手术具有以下特点：安全可靠、修复率高、转为正中开胸的几率小、围术期死亡率低。在此基础上发展起来的胸腔镜辅助和机器人辅助微创二尖瓣手术也是近年来医学探索的热点。王锷 中南大学湘雅医院麻醉科主任医师
王锷教授：TEE在微创二尖瓣手术中的应用 心脏外科微创手术的创新和不断改进是当今医疗技术发展的大势所趋，从传统的胸骨完全锯开、到小切口胸骨下段或上段锯开的直视下手术，以及肋间切口的直视手术，再到胸腔镜下心脏手术，经过半个多世纪术式的更新和演变，手术切口和创伤越来越小，患者术后恢复越来越快。国际上经右侧肋间小切口的微创二尖瓣手术在过去十五年间得到迅速发展和完善，在某些发达国家和地区成为主要的二尖瓣术式。大量文献报道，微创二尖瓣手术具有以下特点：安全可靠、修复率高、转为正中开胸的几率小、围术期死亡率低。在此基础上发展起来的胸腔镜辅助和机器人辅助微创二尖瓣手术也是近年来医学探索的热点。
一、微创二尖瓣手术和传统术式的比较 微创二尖瓣手术与传统二尖瓣手术相比，显而易见的优势有：创口小、不破坏胸骨、患者术后恢复快、疼痛较轻、美容效果好和住院周期短等。两种术式在手术后院内和30天内的全因死亡率无明显差别，但前者中风的风险增加了0.9％，潜在原因可能是微创手术途径排气不完全和逆行主动脉血流导致主动脉钙化的患者出现逆行栓塞。微创二尖瓣手术与传统二尖瓣手术相比，术后胸腔引流明显减少，输注红细胞，血小板和新鲜冷冻血浆量也有所下降，但荟萃分析提示因出血需要二次手术止血的几率无明显差别。在术后心血管事件发生率方面，微创二尖瓣手术的房颤发生率明显减少，原因可能与无右心房插管，有限的心包切开和心脏表面操作减少有关。但是，微创二尖瓣手术造成主动脉夹层和医源性主动脉损伤的风险增加，股动脉逆行置管导致主动脉损伤，加之逆行主动脉血流，可能是易于发生主动脉夹层的原因。而其他心血管事件，包括围术期心梗、术后残余二尖瓣反流、血栓性栓塞、低心排综合征、心包填塞、感染性心内膜炎、心包切开综合征等，以及肺部并发症的发生率与传统术式无显著差异。另外，微创二尖瓣手术术后，因过分牵拉心包所致膈神经麻痹和股动静脉插管所致腹股沟感染的发生率增加。微创二尖瓣手术的阻断时间、体外循环时间和手术时间较传统手术有所延长。手术时间的长短与手术医师的学习曲线有关，麻醉医师应了解微创手术的要求和进程；掌握术中合理调整麻醉管理；及时与手术医师沟通的原则。另外，微创二尖瓣手术后患者机械通气时间、ICU停留时间和住院时间明显缩短。来自美国的文献报道，微创二尖瓣手术较传统手术的住院费用和平均医院成本更低。
微创技术在二次二尖瓣手术和不阻断主动脉的微创二尖瓣手术中也显示其优越性。既往接受过心脏手术（CABG或AVR）的患者，往往一般情况差，病情危重。从胸骨右缘第四肋间小切口入路可避免再次切开胸骨，避免分离粘连组织的困难和广泛渗血，避免心脏破裂或对移植冠脉造成损害。不游离不阻断主动脉（No Touch技术）诱发室颤下做微创二尖瓣手术，可减少主动脉钳夹或放置球囊，减少主动脉操作引起的损伤，同时保持心肌的持续灌注，减少心肌损伤。这两种微创术式的死亡率和并发症低，安全有效。但微创二尖瓣手术对术中TEE的应用有很大的依赖性。
二、TEE在微创二尖瓣手术术前评估和手术决策中起到的作用 在微创手术开始前需要TEE全面评价二尖瓣的结构和功能，判断反流或狭窄的严重程度、反流的原因和病变部位，以及是否具备瓣膜成形的适应证。实施瓣膜修复术相对于瓣膜置换术，血栓栓塞的并发症少、溶血少、出现心内膜炎的风险下降、保留瓣下结构有利于保持左室功能和改善生存率。麻醉医师根据TEE所见与手术医师沟通，手术医师根据麻醉医师的描述进行瓣膜修复，抑或行瓣膜置换。判断二尖瓣反流的程度，要考虑到麻醉状态（往往麻醉后反流程度减轻一个级别以上）对前负荷、后负荷、心肌收缩力和顺应性的影响。常用的TEE评价二尖瓣反流严重程度的测量指标有：1. 反流面积（＜4 cm2为轻度，4～8 cm2为中度，＞8 cm2为重度）；2. 反流面积／左房面积（＜20％为轻度，20％～40％为中度，＞40％为重度）；3. 缩流颈宽度即反流束基底部于瓣膜口水平的宽度（＜3 mm为轻度，3～7 mm为中度，＞7 mm为重度）；4. 反流容积（＜30 mL为轻度，30～60 mL为中度，＞60 mL为重度）；另外还有反流分数（RF）和反流口面积（EROA）等定量参数。反流束方向也反映病变的严重程度，中心性反流可能是功能性的，如瓣环扩张、瓣下装置改变或左室功能不全所致。偏心性反流往往是二尖瓣本身结构异常引起的，而且贴壁反流束因孔达效应看起来比实际小，应该认定为重度反流。二尖瓣的不同病理改变导致不同的反流原因，判断二尖瓣病变性质和反流机制对于决定手术方案是不可缺失的重要因素。退行性变的二尖瓣环呈不对称扩张，瓣叶脱垂，腱索断裂或延长。缺血性病变的心室几何形态改变，梗死后乳头肌断裂导致瓣叶呈“连枷”样改变，瓣叶卷缩对合不良，梗死后未断裂乳头肌可能延长。风湿性心脏病的改变则是瓣环扩张，瓣叶融合、缩短和钙化。感染性心内膜炎的典型改变是瓣叶上赘生物形成，瓣叶穿孔，瓣周脓肿和瓣周窦道等特征。结缔组织病表现乳头肌过度延长，瓣叶波浪样卷曲，瓣叶冗长等形态改变。
TEE明确二尖瓣反流的确切部位对手术方法和成形术式有决定性影响。二尖瓣Carpentier命名法将前瓣分为A1、A2、A3区，后瓣分为P1、P2、P3区。显示二尖瓣不同分区的常用的切面如下表所示。 通过TEE观察瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌以及左室心肌的解剖形态、反流束来源定位和方向，判断受损二尖瓣装置需修复的部位，有助于术者设计成形术式。通过测量二尖瓣瓣环直径，判断所需成形环的大小，瓣叶瓣环钙化则提示需清理。常见的重建技术有瓣环成形、脱垂瓣叶切除、人工腱索替代、缘对缘修补、补片成形和瓣叶去钙化等。通过微创入路进行瓣膜修复，短期和远期的效果良好。适用于手术高风险患者的经皮二尖瓣修复术（MitraClip System）是一种经导管的缘对缘二尖瓣双孔成形术，也需术前经TEE检测左室大小、瓣口面积、反流来源和瓣叶形态等相关参数，以评估手术适应证。如瓣叶明显挛缩、钙化、赘生物形成，直视下证实后行瓣膜置换。继发于脓肿窦道的房室间隔缺损需进行修补，左房血栓需同时清除。TEE所测得的各项指标为外科手术方式提供了不可替代的重要信息，是外科手术考量的依据。
三、TEE在微创二尖瓣手术术后即刻评价 二尖瓣手术完成后，心脏复跳后，需即刻进行TEE评估，评价手术效果，及时发现手术相关纰漏避免并发症是保障手术成功不可缺失的环节。尤其对于二尖瓣成形术的患者，通过对比术前术后反流束的情况了解成形效果，如纠正不理想，仍残余2＋级或更重度的反流，需及时实施再次手术修复。对于换瓣患者则需了解是否有源自瓣环外侧的瓣周漏或人工瓣损伤引起的病理反流，以及瓣叶开启关闭异常等情况。通过连续多普勒测量跨瓣压差，TEE显示的人工瓣瓣环内瓣叶间的细束反流是瓣叶间的细小缝隙所致，无病理意义。TEE检测瓣周漏需全面细致，任何程度的瓣周漏都具有病理意义。为避免气栓引起术后中枢神经系统功能障碍，需在TEE指导下进行左心系统充分排气，团块装气体声影常出现在左心耳、房间隔、肺静脉和二尖瓣瓣下装置等部位。主动脉根部排气不完全也可增加气栓风险，在心脏充分跳动后，TEE观察无更多气泡前需保持主动脉根部排气。
术后即刻评价还包括对手术相关并发症的筛查，二尖瓣修复术后可出现二尖瓣前叶收缩期前向运动（SAM征），发生率达14％以上，导致左室流出道梗阻（LVOTO），引起体循环低血压。TEE可显示收缩期二尖瓣前叶向左室流出道反常运动，并可测得左室流出道血流增速，压差增加。如出现典型SAM征，压差＞50 mm Hg，经保守治疗（包括扩充容量、β受体阻滞剂治疗和增加后负荷）后无好转者，需重复瓣膜修复。有时瓣架或瓣下装置也可引起左室流出道的梗阻。另外，还可用TEE监测和发现一些罕见的手术并发症。当手术缝线损伤走行于房室沟、靠近二尖瓣后环的冠脉回旋支时，TEE可检出新出现的外侧壁或下侧壁的节段性室壁运动异常。二尖瓣前环的缝线则可能损伤主动脉瓣叶，TEE提示出现新的主动脉瓣反流或原有反流加重。房室沟或乳头肌附着点与房室沟之间的左室后壁破裂是二尖瓣手术后最致命的并发症，死亡率在90％以上，TEE可表现为持续进入心内的气体。心功能的监测也是心脏复跳后循环系统的监测内容。左室收缩功能监测，采用M型法和二维Simpson法测量CO、SV、EF、FS等。左室舒张功能监测采用二尖瓣血流频谱E/A，肺静脉多普勒或组织多普勒波形分析。
四、TEE在微创二尖瓣手术中的其他应用 对于静脉引流管的定位，TEE监测由股静脉置入的22～24 F的引流管尖端置到上腔静脉与右心房交界处，满足上下腔同时引流，通过负压吸引，保证静脉引流量。从颈内静脉置入引流管也用TEE定位至心房水平。TEE可指引从颈内静脉插逆灌导管入冠状静脉窦，并且定位逆灌导管套囊的深浅。急性主动脉夹层是心脏手术的罕见但致命的并发症，发生率0.16％～0.35％，如需主动脉夹钳或主动脉内球囊阻断，需行TEE检查升主动脉结构，排除主动脉粥样硬化、内膜斑块形成、囊性中层坏死、胶原性血管病和升主动脉扩张（＞4 cm），这些因素都是医源性主动脉夹层的危险因素，术中需常规TEE连续监测，以便早期识别医源性夹层并正确处理。对有主动脉钙化的患者，为防止逆行栓塞，应提醒避免加压的逆行血流灌注，建议经腋动脉置入主动脉插管。TEE对降主动脉的监测可排除股动脉插管灌注在髂血管扭曲时引起的主动脉损伤和夹层内灌注。
微创二尖瓣手术总体来说是安全可靠的，出现严重问题且术中需转为正中开胸手术的比例在不同中心的报道大约是0.3％～2.6％。术中主动脉、左心耳和左室心尖部损伤所致出血，肺与胸腔粘连，大血管损伤等都是微创手术转为正中开胸术式的常见原因。可是一旦转变术式，30天死亡率高达23％，因此，正确使用TEE，早期识别潜在风险和禁忌证，是保证微创二尖瓣手术预后良好的重要措施。参 考 文 献（略）（中南大学湘雅医院麻醉科王锷教授供稿 新青年麻醉论坛）
谢谢王老师的讲解，辛苦了！今天又学习了。
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