李金宝教授：高危患者围术期血流动力学优化管理
随着生活水平不断改善，外科领域技术不断发展，当今麻醉医师所面临的患者类别与手术挑战与过去相比，已不可同日而语。高难度手术开展比例日趋增加，合并多器官病变的高龄患者越来越多。患者能否安全度过围术期，对临床麻醉医师工作提出了挑战。我们必须充分意识到高危手术、高危患者的围术期风险因素，主要包括患者本身、手术种类两大方面。充分的术前检查与准备，可有助于降低围术期不良事件发生，而完善的围术期管理，则有助于提升患者安全。
恰当合理的监测手段，有助于麻醉医师更全面把握患者围术期各项指标，以指导临床决策。其中的重要一环，便是围术期液体和血流动力学的优化管理。本文结合目标导向治疗最新进展和高危手术和患者的特点，解析如何实施血流动力学优化管理。
李金宝 第二军医大学长海医院麻醉科 副主任一、充分认识高危手术和高危患者
1988年，Shoemaker WC制定了高危手术患者标准，包括术前存在严重心肺疾病（如急性心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病），恶心肿瘤的广泛切除术（如食管或胃切除、手术时间＞8 h），存在严重的复合创伤（如＞3个脏器，存在＞2个开放性体腔），急性大量失血（Hct＜20％），70岁以上或存在一个或者多个重要脏器生理功能储备明显受限证据，休克（MAP＜60 mm Hg，CVP＜15 cm H2O、尿量＜20 ml/h），败血症（血培养阳性、WBC＞13,000、弛张热、循环不稳定），呼吸衰竭（PaO2＜60 mm Hg，机械通气维持＞48 h），循环不稳定的急腹症（如胰腺炎、肠坏死、腹膜炎、肠穿孔、消化道出血）急性肾功能衰竭（BUN＞50 mg/dl、Cr＞3 mg/dl），大动脉疾病的终末期累及主动脉的晚期血管疾病。
高危手术患者容易发生氧代谢障碍，例如氧供应不足、氧摄取利用受限。维护氧代谢平衡，成为降低围术期并发症的核心，也是液体和血流动力学优化管理的目标。氧供需平衡要综合考虑氧供应（DO2）、氧摄取与利用、氧消耗（VO2）。DO2是每分钟供给机体的氧量，它与氧分压、心排出量、血红蛋白含量有关；VO2是机体每分钟消耗的氧量，正常情况下位250 ml/min，占DO2的1/4。例如，动脉血氧饱和度为100％，而混合静脉血氧饱和度（SvO2）为70％，冠状静脉SvO2则低至35％。值得一提的是，准确的SvO2必须从肺动脉抽血检测，中心静脉氧饱和度（ScvO2）多从锁骨下或颈内静脉抽血检测，不能反映下腔或冠状窦的血液回流。一般而言，ScvO2比SvO2高5％左右。
临床上，ScvO2比SvO2具有较好的相关性。换言之，二者在评估组织水平氧供及氧耗上，具有相似价值。SvO2的降低常提示组织氧供受到威胁，患者可能存在低CO/CI（低血容量、左室衰竭）、低血红蛋白（出血或血红蛋白功能异常）、低氧饱和度（肺功能不全）或高氧耗。SvO2的不同程度的降低，常提示组织缺氧程度，这有助于麻醉医师对患者早期诊断并进行干预处理。
二、围术期高危患者优化管理的价值
临床常规监测手段主要包括ECG、HR、BP（MAP）、VP、SpO2。当机体失血量＜20％时，MAP仍可保持稳定。组织低灌注常早于低血压的出现，因此MAP不能估测容量的反应性。此外，对于出血性创伤患者，氧供与SBP之间并无必然联系。换言之，单纯监测HR和SBP无法揭示低容量，反而可能掩盖了低灌注的状态。
大规模临床回顾性分析发现，患者围术期并发症的出现大多系氧供应与氧消耗失衡所致，机体出现氧债。机体出现贫血、缺氧、血容量不足导致氧供应不足，术后发热或低体温、休克、脓毒症、疼痛、应激和紧张，则导致氧消耗增加。当氧债＜100 ml时，患者生存率等预后最好；氧债为100～120 ml时，死亡率开始增加，当其＞140 ml时，患者死亡率显著增高。尽早干预（1～2 h）纠正氧债有助于保障高风险患者的围术期安全。
优化氧供的方法包括吸氧或机械通气，充分及时的液体复苏，恰当的心排出量，以及灵活使用血管活性药物，通过调整微血管张力，改善微循环灌注。也可通过恰当的镇静、镇痛与肌松以达到足够的麻醉深度，来减少机体氧消耗。
合理的血容量管理，有助于降低围术期死亡发生率。有统计发现，美国2001年2400万例手术中出现1.5％的死亡患者，其中80％系血容量处理不当。近年来兴起的目标导向液体治疗（GDT）则被认为可明显降低危重患者院内病死率，其原因正在于GDT抓住了液体治疗的核心目标，即维持恰当的组织灌注，进而在呼吸、耗氧、循环和血红蛋白等管理上设定恰当目标值。从2004年到2012年，国际拯救脓毒症运动联盟的脓毒症三版指南中，均强调了GDT的价值，以确保脓毒症或脓毒性休克患者在充分容量复苏后ScvO2≥70％、ScO2≥65％。
GDT的治疗策略与目标是扩容以保持每博量（SV）最大化、保证氧供（DO2＞600 ml/(min·m2) 和ScvO2＞73％）。从1988年Shoemaker WC在德国首次实施GDT至今，全球已有数十项关于GDT的临床研究。多篇循证医学研究也证实，高危患者实施GDT能显著缩短住院时间，降低并发症的发生率，降低围术期死亡率，减少住院费用。更重要的是，GDT还可改善患者的长期生存率。
三、围术期血流动力学管理策略
SV、每博量变异度（SVV）、DO2、ScvO2均能作为GDT实施时的监测目标，关键是如何监测并获取上述数据。据我们所知，血流动力学是研究和衡量循环系统血液流动循环效率、心脏收缩性能、评定心脏泵功能的重要指标，可以帮助判断患者心血管疾病时的心功能状态。此外，血流动力学的改变大多早于临床症状的出现。临床最常用的血管压力（平均动脉压、收缩压、中心静脉压）及心率，并不能充分反映容量负荷状态。换言之，压力并非液体容量反应性的良好指标，用其预测液体治疗的敏感性和特异性均不超过60％。依据ScO2实施血流动力学优化管理策略见图1。 在反映机体前负荷的指标中，SVV与脉搏压变异度（PPV）能较好预测机体对输入容量的反应性，指导容量治疗，避免液体过多或不足。SVV被证实是前负荷反应性特异性与敏感性俱佳的指标。SVV可在给予患者液体输注前预知能否从容量治疗中获益。当无法实施SVV监测时，可通过液体冲击试验或被动抬腿试验（PLR）以判断增加液体入量是否改善CO。
SVV测量的前提是，无自主呼吸的机械通气状态、潮气量至少达到8 ml/kg、心律整齐。临床上，建议对中高危外科手术患者实施SVV、CO及ScvO2监测，通过SVV进行液体管理。一般而言，若患者SVV＞13％，则可尝试进行补液，若SVV＜13％，而仍需要优化SV或CO时，则建议实施强心或扩血管处理。不过，实施GDT仍受多种临床问题的挑战，如扩容的时间，扩容的液体入量（干or湿），扩容液体种类（晶体or胶体）。
目前，实施SVV监测的主要工具为FloTrac技术。全球已有较多通过FloTrac监测SVV的临床研究，发现优化SVV可降低患者围术期并发症发生风险，降低住院时间等。Cecconi等选取髋关节置换术患者，以液体治疗后SVV＜10％为GDT标准，发现GDT组患者围术期并发症发生率降幅达71％。Benes等选取120例高风险腹部大手术患者，发现液体优化治疗（SVV目标值小于10％，输注胶体液30 ml/kg）可使围术期并发症发生率降幅达54％。(出自门诊杂志 新青年麻醉论坛)
很好，但是不是很详细 举个实例就更好了
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