专题讲座：围术期APS镇痛实施策略及进展(冯艺教授等)
围术期APS镇痛实施策略及进展北京大学人民医院麻醉科 张冉，高志峰，冯艺1. 背景
疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际或潜在的组织损伤，或被描述成某种损伤。根据疼痛持续时间，可分为急性疼痛和慢性疼痛。围术期疼痛是急性疼痛的重要组成部分。术后疼痛对机体各个系统都存在不良影响，如肺不张，胰高血糖素分泌增加，血小板粘附功能增强等。有效的术后镇痛有助于改善患者生活质量，促进功能迅速恢复，缩短住院时间，改善患者预后等。
急性疼痛管理小组(Acute Pain Service, APS) 是一种以麻醉医师为主体的急性疼痛治疗的服务体系。APS的概念最早产生于1976年，Ready等在1988年首次对其进行了阐述，其指出APS职能包括改善术后镇痛、培训麻醉住院医师、提供和开展新的镇痛方法、指导临床研究等。Dawood等报道美国301家医院，APS成员中，麻醉医师占95%，急性疼痛护士占45%。Stamer等研究发现设有APS的医院可提供成熟的镇痛技术，如PCA、EA、PCEA、区域硬膜外阻滞等，以及备用镇痛技术；APS医院为患者术后镇痛提供优良的服务和管理方法。Lee等研究发现APS组和传统疼痛管理模式组相比，APS可显著降低术后1-3天静息痛，减少对日常活动的影响以及不良反应的发生。
APS是一种系统化、专业化的运行模式，其组成人员包括麻醉医师，外科医师，病房护理人员, 药剂师等，其任务为定期巡视，评估镇痛疗效，处理相关问题，培训病房医护人员等。麻醉医师主导的APS优势在于熟悉各种镇痛技术，患者术中镇痛药反应，各种镇痛药物使用等；而劣势在于远离病房，与外科医护的沟通不充分，远离术后患者，沟通交流的不及时可能会影响术后镇痛的满意度。因此，多学科的互通、互补、互交流尤为重要。
2. 围术期APS镇痛实施策略
2.1 术前访视
需了解与术后疼痛密切相关的几个因素：(1)手术部位及不同手术方式；(2)患者的合并症，对镇痛的需求及精神状态等；(3)患者术前服用镇痛药情况；(4)对患者进行宣教：有关镇痛技术、副作用、镇痛泵、疼痛评估方法等；(5)签署术后镇痛知情同意书；(6)原则上所有接受手术患者均由术后镇痛指征，但并不一定需要使用PCA镇痛泵。
大部分患者术前存在不同程度的疼痛，因此完整的疼痛评估应贯穿于整个围术期，包括疼痛部位，强度，性质及持续时间等。其中最好常用的疼痛强度评估有两种，即主观评估方法和行为评估量表。对于可交流的成年患者可使用主观评估方法，包括视觉模拟评分量表(Visual Analogue Scale, VAS)，数字评分量表(Numerical Rating Scale, NRS)及主诉疼痛评分量表(Verbal Rating Scale, VRS)；对于不能交流的成年患者及小儿患者，可使用行为评估方法，包括行为疼痛评估量表及Wong-Baker面部表情量表。
疼痛性质可分为锐痛和钝痛。锐痛的疼痛持续时间较短，如刺痛，绞痛和跳痛等；钝痛的持续时间较长，如胀痛，酸痛等。
不同手术方式的术后疼痛强度不同，其中开腹肾切除术，肝及胰腺手术，开胸手术及心脏手术，膝关节置换术的术后疼痛较为剧烈，VAS可达7-10分。微创手术可减轻绝大部分手术的术后疼痛，而胸科例外，这与其肋间神经损伤有关。麻醉医师应根据不同的手术方案做出个体化的术后镇痛措施，以减少术后并发症，促进患者早日康复。
2.2 科室沟通
麻醉医师远离病房及患者，因此患者及家属更信任外科医师和病房护士，所以赢得外科医护的理解和支持非常重要，麻醉科要学会借势获益。二、三级学科过早分科，导致知识的不全面，不要以为外科理所应当需要理解麻醉学科的知识。若想术后镇痛工作得到应有的支持和理解，麻醉医师、护士应主动走出去进行培训和共识。这是一项需要坚持的工作，特别是在开展术后镇痛时。
2.3 镇痛技术
术后疼痛是多环节病理生理改变的产物，包括组织、神经损伤，炎性反应，外周痛觉敏感化等，因此，单一镇痛方式不足以达到理想的镇痛效果。理想的术后镇痛方式的目标包括：(1)满足快速康复需求，多模式、个体化镇痛方案；(2)在创伤开始前实施镇痛，尽量避免中枢敏化；(3)保证镇痛效果最佳的同时减少药物相关副反应。
2012年美国麻醉医师协会关于急性疼痛管理的指南建议实施多模式镇痛。多模式镇痛是通过多种镇痛方式组合及多种药物联合使用，在APS中具有显著优势，其可使镇痛作用增强，降低阿片类药物不良反应，减少临床风险事件的发生。指南中还强调，没有禁忌证情况下，应常规应用NSAIDs，推荐尽可能使用神经阻滞技术。
2.3.1 患者自控镇痛技术
患者自控镇痛技术(Patient Controlled Analgesia, PCA)是术后镇痛最常用及最理想的方法。其适用于术后中重度疼痛，优点包括：(1)起效较快，无镇痛盲区；(2)血药浓度相对稳定；(3)及时控制爆发痛；(4)用药个体化，患者满意度高；(5)疗效与副作用比值大。PCA可通过不同途径给药，如静脉PCA，皮下PCA，硬膜外PCA，外周神经阻滞PCA等。Hudcova等就55项随机对照试验的荟萃分析发现PCA镇痛与传统阿片类镇痛相比，患者术后0-24h的VAS评分更低。
PCA的药物可使用非甾体类抗炎药(NSAIDs)及阿片类药物联合镇痛，其优点包括加强镇痛效果，减少阿片类药物用量，降低阿片类药物的不良反应等。研究表明炎性反应是所有手术后必须经历的，且联合使用NSAIDs药物可显著增强镇痛效果。Elia等对52项随机对照试验的荟萃分析发现联合使用NSAIDs可显著降低阿片类药物用量；而且NSAIDs可减少阿片类药物不良反应(恶心，呕吐，瘙痒等)。然而，围术期应用NSAIDs应注意其禁忌证，如冠脉搭桥术，胃肠道溃疡病史，凝血功能障碍，大出血等，同时需要注意其封顶效应，避免两种药物同时应用。
2.3.2 硬膜外镇痛
胸段硬膜外镇痛的优势包括：(1) 镇痛效果好；(2)降低心脏事件的发病率和病死率；(3)改善术后肺功能；(4)改善肠道功能；(5)降低术后胰岛素抵抗；(6)改善免疫功能；(7)改善组织氧分压；(8)改善健康相关生活质量等。
Zügel等研究表明硬膜外镇痛可减少腹部手术后并发症。许多研究发现硬膜外镇痛可降低冠脉高风险患者行非心脏手术后心肌缺血及快速心律失常的风险。
然而，硬膜外镇痛是把双刃剑，特别是上胸段的硬膜外，操作技术相对难，对循环影响大。据统计，只有2/3的硬膜外镇痛能达到预期效果；低血压和运动神经阻滞会削弱硬膜外镇痛的优势，甚至不利于术后的早期恢复；硬膜外穿刺或拔管时机与抗凝药使用的时间差增加了术后镇痛管理难度。同时，我们也应特别注意硬膜外镇痛的并发症，包括神经损伤、硬膜外血肿、脊髓缺血、永久性神经功能障碍等。
2.3.3 外周神经阻滞
对不同部位的手术，可适当选择相应的外周神经阻滞(Peripheral Nerves Blocks, PNB)来实行术后镇痛。目前应用较多的包括胸科术后肋间神经阻滞和上、下肢手术的外周神经阻滞。
有研究表明对于全膝关节置换术(TotalKnee Arthroplasty, TKA)的患者，外周神经阻滞比硬膜外镇痛更有优势，可有效避免硬膜外镇痛相关副反应。随着超声技术的兴起，可使周围神经阻滞技术更加精确。许多研究发现其可增加安全性，减少局麻药用量，起效时间快，镇痛时效长，减少住院时间。
目前用于TKA术后镇痛主要的PNB技术包括腰丛阻滞，单纯股神经阻滞，股神经阻滞复合坐骨神经阻滞等。但目前对于选择哪种方式，单次还是持续外周神经阻滞尚存争议。
2.4 随访管理
术后随访的主要目标是观察镇痛效果及相关副作用，这是APS团队共同的事业，术后疼痛与术后发热是同样值得关注及护理的，因此应做到共同随访。
术后镇痛的目标包括：(1) NRS 0~3分；(2)大致正常睡眠，不受疼痛影响；(3)副作用可以耐受；(4)PCA<3次/h。
副作用主要表现为恶心、呕吐，运动阻滞，皮肤瘙痒，呼吸抑制及过度镇静等。对于术后恶心呕吐的高危患者，如女性非吸烟患者，盆腔手术，术中使用吸入麻醉药及阿片类药物，有晕动征史的患者，应常规采用多模式预防恶心呕吐。在我们统计的恶心呕吐的患者中，有约1/3的患者是因为血容量不足导致血压低而引起的，这些患者应首先选择给予补液治疗。对于镇痛泵引起的恶心呕吐应给予药物治疗，如胃复安，5-羟色胺受体拮抗剂，地塞米松，氟哌利多等；对于重症患者，以上药物可以联用，治疗有效率可达90%以上，但建议6h以内不要重复给同类药，以避免药物相关副反应。
经评估出现运动阻滞时，应将镇痛泵改为PCA模式，将局麻药物改用罗哌卡因；如仍不缓解可予以停泵观察，大多数患者在停药4-6h可恢复正常。
皮肤瘙痒是不常见的副作用，是由阿片类药物引起，轻度皮肤瘙痒一般不需要处理，重症者可以给与药物治疗或停止镇痛泵的使用。药物治疗主要包括抗组胺药物，纳洛酮或异丙酚。需要特别注意的是，纳洛酮必须小剂量静脉推注，以免拮抗阿片类的镇痛作用。异丙酚治疗皮肤瘙痒的机制尚不清楚。
当发生呼吸频率10次以下时应警惕阿片类药物导致的呼吸抑制，应及时减量；当呼吸频率8次以下或SpO2降到90%以下时，应及时停止镇痛泵，给氧保证通气，并给予小剂量纳洛酮拮抗。
3. 总结
围术期疼痛管理是APS团队共同的职责，绝不是麻醉科单独可以做好的，不同科室人员间的沟通非常重要。这需要对全员进行培训，包括麻醉医师，麻醉护士及病房护士，外科医师及药剂师等。APS团队的密切合作，可实现最有效的术后镇痛的同时避免相关副作用，减少术后并发症及临床不良事件的发生，提高患者满意度，改善患者的预后。
参考文献：（略）(北京大学人民医院麻醉科冯艺教授供稿 新青年麻醉论坛)
http://static.video.qq.com/TPout.swf?vid=a0151mps328&auto=0
[专家讲堂] 第二十二讲 围术期APS策略及进展（冯艺、薛张纲教授、安海燕主任医师）录像 关注，小儿术后镇痛药物剂量与实施再讲详细些就更好了。
页:
[1]