病例分享:HELLP综合症的麻醉管理
HELLP综合征是指妊娠高血压综合征伴有溶血(Hemolysis)、肝酶升高(Elevated liver function)以及血小板减少(Low platelet count) 的一组临床综合征;是妊高征的一种严重并发症,母儿预后极差。多发于白人、经产妇以及年龄大于35岁的高龄产妇。
病例介绍患者女性,28岁,既往体健。孕29周,呕吐4h,突发双下肢无力、答非所问、口腔出血、意识障碍40min。孕26周出现蛋白尿,复查正常,双下肢浮肿1月余。BP 250/120mmHg,HR 89bpm。昏迷,双瞳散大等圆,直径左:右约5mm,对光反应消失,颈部稍有抵抗,肌张力低,病理征未引出
辅助检查1、辅助检查B超为单活胎,胎心108bpm心电图:频发房早2、化验PT 16.2 , PT(INR)1.38,APTT 31.8,Fbg 3.04,TT 25.2鱼精蛋白副凝试验:弱阳性血常规: WBC 17.33,PLT 62,RBC 4.86,Hb 165,HCT 45.00%生化:ALT 828.0, AST:1439.1,LDH 3991.37GLU 13.4,BUN10.2,K:3.43、CT显示右额颞顶硬膜下血肿,左额颞少量硬膜下出血,纵裂内硬膜下出血,SAH,右顶枕脑内血肿左枕叶脑出血,左侧外囊及右侧放射冠低密度影:缺血梗塞灶不除外,脑疝。
诊 断• 脑出血(右顶枕、左枕)• 上矢状窦血栓形成可能性大• 急性硬膜下出血(右额颞顶、左额颞、纵裂内)• 蛛网膜下腔出血• 孕29周 G2P0 LOA HELLP综合征 胎儿宫内窘迫 多脏器功能衰竭
急诊处理• 脱水降颅压• 神经内科,产科,神经外科• 全麻下行剖宫产+右顶枕开颅血肿清除+去骨片减压术
手术过程及处理剖宫产手术过程• 3:54带气管导管入室,有自主呼吸,神志昏迷,BP 260/152mmHg,HR 86次/分,频发房早,双肺呼吸音清,给予吸氧,行积极术前准备• 4:01 深静脉穿刺• 4:10 佩尔地平2mg,血压降至150/80mmHg,心率加快• 4:13 动脉穿刺置管监测动脉压,检测血气,酸中毒• 4:23 行腹部剖腹产切口位置利多卡因局麻,七氟烷吸入• 4:24 剖宫产开始• 4:27 女婴娩出后给予顺式阿曲库铵和舒芬太尼维持麻醉,给予地塞米松,洛塞克• 积极配血,输血浆,红细胞• 5:00 剖宫产手术结束• 剖宫产手术基本顺利,术中发现患者大量腹水约2000ml,术中出血300ml
早产儿抢救• 早产儿重度窒息,青紫无张力,无呼吸,HR100bpm• 清理呼吸道,气管插管,给氧,胸外按压,吸出血性粘液• APGAR评分 1min2分(呼吸0,肌张力0,反射0,心率1,皮肤颜色1) 5min3分(呼吸0,肌张力0,反射0,心率1,皮肤颜色2) 10min 4分(呼吸0,肌张力0,反射0,心率2,皮肤颜色2)
右顶枕颅内血肿清除+去骨板减压术1)、手术所见:硬脑膜张力极高,呈蓝紫色,未见明显脑搏动;硬膜下清除血肿约40ml;右侧枕叶脑组织张力极高并向外膨隆,脑组织水肿严重,清除血肿约30ml脑组织搏动仍未恢复,因脑组织水肿严重,去除骨瓣,硬脑膜敞开减压,腔内放置引流管一根。2)、术中:酸中毒给予碳酸氢钠纠正酸中毒;Hb由135g/L降至82g/L,至测不出,及时输血浆、红细胞;血压波动大,给予血管活性药维持循环;术中尿量少,呈酱油色,给予20mg速尿利尿,效果差。3)、术后:患者瞳孔不等大,对光反射消失,RR 22次/min,HR 120bpm,Bp 100/55mmHg,SpO2 100%,带管回ICU。4)、术后14天死亡。
患者术后实验室检查结果动态变化
HELLP综合征围麻醉期注意事项①麻醉方式:凝血机制异常,血小板减少,属椎管内麻醉禁忌;局部麻醉效果不完善,机体应激致循环剧烈波动;故首选气管插管全身麻醉。②麻醉用药应选择起效快、持续时间短,对母儿影响小的药物。③建立有效动态监测,如 IBP、CVP。④合理泵注心血管活性药物降低肺动脉压及外周循环阻力,同时改善冠状动脉的供血,维持循环稳定,避免血压、心率的剧烈波动。⑤合理应用血浆和白蛋白来提高胶体渗透压,同时加强脱水利尿处理以免诱发心衰、肺水肿。⑥患者血小板、血凝异常,全身水肿明显,存在气道黏膜水肿可能,要做好处理困难气道的准备。⑦把握好诱导时机,尽量减少麻醉药物对胎儿的影响。⑧做好新生儿(早产儿)抢救准备和产妇异常出血处理准备。⑨术毕不必强求立即苏醒,因该类患者易并发心衰、肺水肿等,必要时呼吸机辅助治疗。⑩术后继续加强镇静、镇痛、解痉、降压、扩容、脱水利尿等有效的对症治疗,必要时进行血浆置换。(出自天坛医院麻醉科官方微信 梅弘勋王 洁)
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产科较常见的重症,愿闻其详
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