王庚教授：高龄患者的骨科麻醉（专题讲座）
我国人口老龄化数字链接：★截止2011年底，我国65岁及以上老年人口达到12288万人，占总人口的比重为9.12%。★根据《2013中国人类发展报告》的预测显示：“到2030年，我国65岁及以上的老年人口占全国总人口的比重将提高到18.2%左右”。目前，我国人口老龄化日趋严重，老年患者在住院病人中的比例正逐渐升高。因体内激素水平的变化和各项生理功能的减退，使老年人成为骨科疾病的好发人群，所以接受骨科手术治疗的老年患者也正逐年增加。而老年患者骨科麻醉因具有一定的特殊性，对围术期麻醉管理的要求较高，麻醉医师常会面临诸多棘手难题的挑战。当面对合并多种基础疾病的骨科高龄患者，我们该如何准确地进行术前评估？术中应该采取哪些有效的监护措施以保障手术安全顺利进行？针对不同的病情，我们应该怎样制定安全、有效的麻醉和术后镇痛方案？而对于那些危及患者生命安全、影响患者术后生存质量的围术期并发症，我们又该采取哪些措施进行防治呢？
带着高龄/老年患者骨科麻醉中一系列长期困扰着大家的棘手问题，2015年6月27日晚8：30第33期新青年网络公开课非常荣幸地邀请到北京积水潭医院麻醉科主任王庚教授，他为大家带来了一场关于高龄/老年患者骨科麻醉管理方面的精彩讲座。课后，该期的特邀嘉宾、中南大学湘雅三医院麻醉科主任欧阳文教授与王庚教授珠联璧合，就高龄/老年患者骨科麻醉方面的热点问题同众多战友进行了语音互动，现场气氛十分热烈。据不完全统计，讲课当晚600多位来自天南海北的麻醉界战友齐聚新青年网络公开课之专家讲堂，共同分享了这场精彩纷呈的视听知识“盛宴”！
第33期精彩内容回顾
老龄化与骨科麻醉： 在我国人口老龄化趋势日益加剧的背景下，老年患者麻醉管理的相关问题也得到了麻醉界越来越多的关注。老年人因体内生长激素减少、甲状旁腺激素增加、老年女性雌激素水平降低，导致钙质流失、骨质疏松等情况出现，使高龄/老年患者成为骨科疾病的好发人群。除此之外，随着年龄的增长，老年患者各器官功能衰退，一方面使机体的储备能力和对应激的反应能力降低，另一方面使机体的并存疾病增加，这些变化都使得高龄/老年患者成为手术并发症的好发人群。而骨科手术一般创伤、失血量较大，手术刺激强烈，引起机体的应激反应也较明显，加之术后疼痛剧烈，若围术期麻醉处理不当则会导致高龄/老年患者出现严重的意外事件和并发症，威胁患者生命安全、影响术后生存质量。
老年患者骨科麻醉的术前评估： 高龄/老年患者术前多合并有高血压、冠心病、糖尿病、COPD、肺部感染等基础疾病，还可能存在严重的贫血、低蛋白血症、内环境紊乱等情况。术前评估的主要目的：一是对患者的情况有全面而准确的了解和评估，拟定个体化的麻醉及镇痛方案；二是提出合理有效的干预措施，改善患者的营养状况，纠正贫血、低蛋白血症及内环境紊乱等，调整血压、血糖水平，控制冠心病和肺部感染等术前合并症，尽可能使患者以最佳的状态接受手术，降低手术和麻醉风险。
术中监护： 术中我们怎样才能对患者的情况有动态的、全面的了解呢？术中监护至关重要。根据病情、手术类型而选择不同的麻醉方法，术中监护也略有不同。比如，在全身麻醉下除了常规的生命体征监测外，FiO2、PETCO2、气道压、潮气量等应进行监测。若条件具备，术中的麻醉镇静深度和肌松状态也应该监测。呼吸和循环功能监测历来是麻醉管理的重点，一般情况下低平面的椎管内麻醉和外周神经阻滞对呼吸的影响较小，脊柱、骨盆等较大手术则会采取全身麻醉，行气管插管机械通气。对于容量负荷监测方面，经研究发现传统的压力性监测指标如CVP、PAWP等与前负荷的相关性较低，不能准确地反映围术期容量负荷的重大变化。近十余年新发展起来的一系列动态、功能性容量监测指标如每搏量变异度（SVV）、动脉脉压变异度（PPV）、脉搏波变异指数/灌注指数变异度（PVI）等，经许多研究证实它们与容量负荷的相关性较好，在临床的使用也日益广泛。但这些容量性监测指标也存在着一些不足，比如必须在全身麻醉机械通气、无心律失常等条件下才能准确地进行监测。对于清醒有自主呼吸的患者，可以采用被动抬腿试验、液体冲击试验等液体反应性指标进行监测。总之，要根据患者的病情、麻醉方案的不同以及所具备的监测条件选择合理的监测指标对患者进行监护。
麻醉方法的选择： 高龄/老年患者骨科麻醉的麻醉方式选择应结合老年人及骨科手术特点，着眼于患者的耐受程度、术中管理的难度及术后并发症的控制，并考虑患者自己的意愿，进行综合评估后选择。如全身麻醉所具备的优点：1.患者舒适；2.可提供完善的镇痛和肌松，便于术中操作；3.对呼吸进行有效控制可确保供氧；4.可提供相对稳定的血流动力学水平；5.特别适用于合并凝血功能障碍者或椎管内麻醉预计难度较大者。但全身麻醉也存在一些缺点：1.术后呼吸系统并发症的发生率明显高于非全麻患者；2.下肢深静脉血栓形成及肺栓塞的发生率高于非全麻患者；3.苏醒延迟、苏醒期躁动增加了管理难度。椎管内麻醉则具有如下优点：1.适用于下肢骨科手术；2.能够提供完善的镇痛和肌松；3.减少术后肺部并发症；4.降低下肢深静脉血栓形成及肺栓塞的发生率。其缺点：对于高龄/老年患者穿刺难度可能增加，因血管硬化加之围术期抗凝治疗，有发生硬膜外腔出血的可能。若采用腰麻或腰硬联合麻醉有出现循环剧烈波动的可能。而外周神经阻滞则具有对全身干扰小，规避了全身麻醉和椎管内麻醉的风险，有利于术后镇痛并获得最快的恢复等优点。最近的国际共识认为，出于对于老年患者脆弱脑功能的保护，推荐在能够满足外科麻醉水平的条件下，优先使用神经阻滞技术，包括椎管内麻醉，外周神经阻滞麻醉等方式。对于术前服用抗凝药物的患者，如果没有时间进行抗凝治疗替代转化，可以优先使用外周神经阻滞技术实施麻醉。
术后镇痛： 对于高龄/老年患者的骨科手术，要认识到剧烈的术后疼痛可以抑制机体的免疫力，增加心脑血管事件发生率，延长住院时间，或可进一步发展为慢性术后疼痛，严重影响患者的预后和生活质量。而有效的术后镇痛及管理则可以减轻疼痛和过度的应激反应，从而降低围术期并发症的发生率和死亡率。
围术期并发症的防治： 高龄/老年患者骨科手术可能发生的围术期并发症较多，如呼吸系统并发症、心脑血管并发症、深静脉血栓和肺栓塞、术后谵妄和认知功能障碍、骨水泥反应综合征等，严重威胁患者生命安全和术后生存质量。在围术期麻醉管理过程中，要针对术前可能存在的高危因素采取有效的干预措施进行控制，优化术中麻醉监测、管理方案以及采取必要的预防措施对可能出现的围术期并发症进行防治。
小结： 高龄/老年患者的骨科麻醉，我们需要做到：1.充分的术前访视与评估；2.完善的围术期监护；3.个体化的麻醉选择；4.术后多模式镇痛；5.积极处理并发症。
第三十三期新青年网络公开课视频http://static.video.qq.com/TPout.swf?vid=d0158wtw31g&auto=0
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陈文霞-仙桃 发表于 2015-7-3 21:15
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第33期视频在新青年视频中心可以看到，另外点击本帖最后红色字体的视频链接也可以观看。感谢关注！
老师您讲的课很精彩 谢谢老师
非常感谢，受益匪浅。 哪里能看到后期提问的解答，谢谢
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