薄禄龙等：2014年国际麻醉领域指南回顾
背景：麻醉学发展日新月异，麻醉指南的更新与发布有助于推动临床麻醉工作。 目的：介绍2014年国际麻醉领域内多部指南及共识。 内容：对非心脏手术患者围术期心血管评估和管理指南、术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)管理指南、阻塞性睡眠呼吸暂停患者围术期管理指南、急性缺血性脑卒中血管内治疗的麻醉专家共识、妊娠期心搏骤停管理的共识声明、椎管内麻醉消毒安全指南、动脉采血安全指南、老年患者围术期护理指南、循环休克与血流动力学监测共识等概况、要点予以介绍。趋向：及时追踪掌握国际麻醉领域内指南，有助于规范临床麻醉实践，保证临床麻醉安全实施。【关键词】麻醉；指南；术后恶心呕吐；阻塞性睡眠呼吸暂停；心搏骤停；椎管内麻醉Updated guidelines in anesthesiology：2014 year in review Bo Lulong，Xiao ming Department of Anesthesiology and Intensive Care，Changhai Hospital，the Second Military Medical University，Shanghai 200433，ChinaCorresponding author ：Deng Xiao ming，Email ：deng—x@yahoo．com【Abstract】Background With the rapid progress in anesthesiology，the update of guidelines in anesthesiais of great help to promote the quality of clinical anesthesia．Objective To review the guidelines and consensus published in 2014．Content Guidelines covering perioperative cardiovascular evaluation and management of patients under going noncardiac surgery，anesthetic management of obstructive sleep apnea，endovascular treatment for acute isehemic stroke，postoperative nausea and vomiting(PONV)，cardiac arrest in pregnancy，skin antisepsis for central neuraxial blockade，arterial line blood sampling，and perioperative care of the elderly will be over viewed and main points will be highlighted. Trend Anesthesiologists should track and be familiar with the latest guidelines in the area．These guidelines will update our practice pattern of clinical anesthesia，which will further ensure patient safety．【Key words】Anesthesia；Guideline；Postoperative nausea and vomiting；Obstructive sleep apnea；Cardiac arrest；Central neuraxial blockade 临床指南是一种临床常见的规范化文件，已成为影响临床实践的重要工具。随着循证医学与个体化治疗的发展，麻醉学指南的制定与更新对临床麻醉十分重要。他山之石，可以攻玉。本文在对2013年国际麻醉领域指南回顾基础上，就2014年学界多部指南的要点精华予以介绍。
一、非心脏手术患者围术期心血管评估和管理指南 共有两份指南就非心脏手术患者围术期心血管评估和管理展开论述：欧洲心脏病学会和欧洲麻醉学会(ESC／ESA)联合发布《2014ESC／ESA非心脏手术指南: 心血管评估和管理》(下称“欧洲指南”，首版发布于2009年)，美国心脏协会和美国心脏病学会(AHMACC)则发布(2014ACC／AHA非心脏手术患者围术期心血管评估和管理指南》(下称“美国指南”，首版于2007年发布，2009年专门就B受体阻滞剂围术期应用予以更新)。两份指南均于2014年8月1日发表，乍看互相独立，实则联系紧密.两份指南旨在为非心脏手术的成年患者围术期心血管评估及管理提供指导，针对术前危险因素评估、围术期心脏检查、药物(包括麻醉药)管理与监测等多方面阐述。两份指南内容全面详实，美国指南着重强调患者围术期的最佳管理需手术医师、麻醉医师、初级保健医师及患者多方有效沟通，以完成共同决策。在对围术期心血管风险评估上，美国指南所提供建议更为专业化、复杂化，同时强调在遵循指南基础上注重个体化。 两份指南对现有研究系统评价后认为，在非心脏手术前1 d或1 d之内给予β受体阻滞剂可预防非致命性心肌梗死，但显著增加卒中、低血压、心动过缓及死亡风险。因此，下调β受体阻滞剂围术期应用的推荐等级，成为两份新指南最大特点。其要点如下：若患者近期正服用β受体阻滞剂，推荐术前继续服用(I ，B)；若患者存在两个以上风险因素(包括糖尿病、心力衰竭、冠状动脉疾病、肾功能不全及脑血管事件)或美国麻醉医师协会(ASA)评分≥3，可考虑术前β受体阻滞剂治疗(I I b，B)；若患者诊断有缺血性心脏病或心肌缺血，可考虑术前β受体阻滞剂治疗(1I b，B)；可考虑阿替洛尔或比索洛尔作为非心脏手术患者的术前口服用药(I I b，B)；不推荐术前使用不加滴定的大剂量β受体阻滞剂治疗(Ⅲ，C)；不推荐接受低危手术的患者术前使用β受体阻滞剂治疗(Ⅲ，C)。 在麻醉及术中管理上，对非心脏手术患者使用吸入或静脉麻醉药均可，取决于多种因素。围术期紧急使用经食管超声心动图有助于发现血流动力学不稳定的原因。对非心脏手术患者，静脉预防性使用硝酸甘油无法有效改善心肌缺血。对高危患者，检测B型利钠肽、高敏感性肌钙蛋白可提高风险分层水平。术中管理上应避免术中低血压(平均动脉压<60 mmHg，l mmHg=0.133 kPa)累计时间超过30 min。若无禁忌证，可考虑以椎管内镇痛作为术后镇痛方式。避免使用非甾体抗炎药(尤其是环氧合酶- 2抑制剂)作为缺血性心脏病或卒中患者一线镇痛药物。
二、术后恶心呕吐(post operative nausea and vomiting PONV)管理指南 PONV管理指南由美国门诊麻醉学会更新(首版于2003年发布，2007年更新)。新指南纳入近年多项PONV研究结果，从8个方面予以阐述。在风险评估上，年龄<50岁患者PONV风险显著增加。与其他普外科手术比较，胆囊切除术、妇科手术及腹腔镜手术PONV发生风险较高。对PONV风险增加的儿童，应预防性给予止吐药。若预防性药物未有效避免PONV发生，应予以止吐药治疗。儿童PONV发生风险包括手术时间>30 mi n、年龄>3岁、斜视手术、本人或父母曾发生PONV。在降低基线风险上，推荐给予患者足够液体，避免或以最小剂量应用氧化亚氮、挥发性麻醉药及术后阿片类药物镇痛。对PONV中度风险患者，建议采用1—2种干预措施；对PONV高度风险患者，建议预防性采用联合治疗(≥2种措施)。指南对神经激肽-1受体拮抗剂等新型药物在PONV预防及治疗方案中的地位，予以详细说明。
三、阻塞性睡眠呼吸暂停患者围术期管理指南 阻塞性睡眠呼吸暂停患者围术期管理指南由ASA更新(首版发布于2005年)。该指南针对阻塞性睡眠呼吸暂停患者术前评估及准备、术中与术后管理、转运等方面进行阐述，新指南适用于住院及门诊手术患者，适用于儿童及成年患者。例如，在术中管理上，浅表手术考虑应用局部麻醉药或外周神经阻滞剂。若辅以镇静，应描计二氧化碳以监测通气。全身麻醉可保证气道安全，优于无安全气道保证的深度镇静。应采取清醒拔管技术，在拔管前确认神经肌肉阻滞效应完全消失。在术后管理上，尽量避免全身性应用阿片类药物，考虑区域镇痛；若应用阿片类药物患者自控镇痛，应避免或谨慎应用持续背景输注。在患者转运时，应避免将患者直接转入无监测条件的环境，除外排除术后呼吸抑制风险；为确定患者呼吸室内空气时可维持氧饱和度，呼吸功能监测应在无刺激环境(如患者休息时)进行。
四、急性缺血性脑卒中血管内治疗的麻醉专家共识 急性缺血性脑卒中血管内治疗的麻醉专家共识由美国神经麻醉与重症监护学会发布，得到美国神经介入外科学会和美国神经重症监护学会认可。该共识从12个方面，对急性缺血性脑卒中血管内治疗的麻醉管理进行阐述，包括术前评估、麻醉管理、氧合与通气、血流动力学、液体、术中监测、抗凝、血糖、镇静、并发症及术后管理等方面。该共识对各项建议形成证据等级与推荐强度，鉴于急性缺血性脑卒中血管内治疗的麻醉研究数量相对偏少，大部分证据基于专家讨论形成。该类型手术治疗时间窗有限，麻醉医师必须紧急评估，且不应延迟手术。在麻醉管理上，尽管局部麻醉+清醒镇静的患者神经学转归较好，但应避免误吸、呼吸抑制及非必要体动。在血流动力学管理上，建议维持收缩压于140mmHg～180 mmHg(输液、血管收缩药)，舒张压<105 mmHg。麻醉诱导时不允许血压急剧下降至<140 mmHg。闭塞血管成功再通后，应与神经介入医师交流后调整血压目标值。
五、妊娠期心搏骤停管理的共识声明 妊娠期心搏骤停管理共识由北美产科与围生期学会发布。该共识在2010年版《国际心肺复苏与心血管急救指南》基础上，着重就孕妇妊娠期心搏骤停制定管理流程，以改善孕妇复苏成功率及效果。在胸外按压技术中，妊娠晚期患者其按压位置应在胸骨相应位置上抬高2 cm~3 cm。在体位摆放上，为降低妊娠子宫对下腔静脉的压迫，推荐子宫左侧移位。心脏除颤对胎儿是安全的，所需能量设置不需改变。在复苏药物使用上，肾上腺素、胺碘酮等并非禁忌。若怀疑心搏骤停由局部麻醉药物中毒引起，推荐使用脂肪乳剂并予以详细介绍。在启动基础生命支持同时，就应联系新生儿团队，以免延误。应实施快速胎儿分娩，若经阴道分娩不可行应实施剖宫产，在继续行心肺复苏术基础上尽快完成。指南强调不推荐将产房、急诊科或重症监护室的心搏骤停产妇转移至手术室，应就地心肺复苏。此外，指南还对妊娠期心搏骤停时团队交流、组织反应、角色分配等内容详细阐述。
六、椎管内麻醉消毒安全指南 椎管内麻醉消毒安全指南由大不列颠爱尔兰麻醉学会(AAGBI )发布。该指南注重临床实用，简明简洁，着重就皮肤消毒剂选择及浓度、使用方法等予以规范。该共识认为氯已定酒精溶液消毒效果更佳，将其作为首选消毒剂；浓度选择上，鉴于动物及离体研究发现2％氯己定可产生神经毒性，在权衡消毒效率与安全性基础上，推荐选用0．5％氯己定。操作人员规范化消毒及防护措施十分重要，除需坚持常规无菌手术消毒要求外(洗手、最大化无菌策略)，操作人员应谨慎操作，确保氯已定不进入脑脊液。例如，在托盘等装置内倒入消毒液时，应尽量远离椎管内麻醉穿刺器具及药物，予以适当覆盖保护。消毒液自然干燥后，才能发挥最大消毒效能。操作者应检查其手套是否沾染氯已定，必要时予以更换。
七、动脉采血安全指南 错误选用动脉导管冲洗液或不恰当地采血方式，可导致血糖监测值人为异常，影响后续胰岛素剂量调整，造成医源性低血糖甚至低血糖性脑损伤，AAGBI 因此发布动脉采血安全指南。该指南找出3项易出错流程，分别是冲洗液选用、采血技术、胰岛素使用，针对每项流程提出安全建议。在冲洗液选择上，只能使用生理盐水(和/或添加普通肝素)。在其配置使用时，应交叉核对确保无误，并单独存放或标记。在采血技术上，推荐使用“闭合” 采血方法。简言之，血液样本不应在抽吸冲洗液的端口采集，应在此端口前靠近患者一端加装三通并采血，以完全避免采血端口残留冲洗液。若检测结果提示血糖值严重异常，应考虑血液样本是否因冲洗液含糖或稀释所致，可由他人复测并结合患者临床体征予以判断。若需调整胰岛素剂量，应确认采血样本合格，并结合患者病情特点。必要时从其他部位采血复测。
八、老年患者围术期护理指南 围术期老年患者比例日益增加，高龄患者的麻醉与围手术处理成为麻醉医师日常工作“新常态”，AAGBI 更新该指南。(首版发布于2001年)，旨在提高麻醉医师关注老年患者的围术期处理及监护，以更好地发挥麻醉学科的作用，保证老年患者围术期安全。指南结合老年患者病理生理特点，就其术前访视与风险评估、术中及苏醒期管理、术后疼痛处理、麻醉后监测治疗室管理及伦理法律问题进行全面阐述，内容详尽具体。指南认为，老年患者围术期处理应强调多学科合作，又应个体化治疗，强烈推荐老年病学家参与围术期处理，目标是及时、有效地优化决策，避免术后并发症。该指南着重指出，老年患者术后谵妄、疼痛发生率高，但其诊断与处理不足。然而，针对老年尤其是高龄患者的围术期处理及监护研究仍偏少，指南强烈建议麻醉医师应主动参与，为围术期老年患者综合管理做出贡献。
九、循环休克与血流动力学监测共识 随着休克的临床与基础研究的不断深入，尤其是微创或无创血流动力学监测设备的应用，休克及其临床监测研究取得长足进展，欧洲危重病医学会适时更新《循环休克与血流动力学监测共识》(首版发布于2006年)。该共识主要包含44项说明或推荐意见，涵盖休克的定义、临床实践及管理等多方面。该共识首先从定义上使用“循环休克”一词取代“休克”，是指危及生命的急性循环功能障碍，伴有细胞的氧利用障碍。这一定义也得到该共识相关证据佐证，如不推荐将低血压作为诊断休克的标准，对疑诊休克患者推荐测定血乳酸，循环休克患者血乳酸通常>2 mmol ／L。在循环休克患者的血压管理上，该共识推荐休克复苏时目标血压应个体化，包括：推荐初始血压目标为平均动脉压I >65 mmHg；对未控制的出血患者，若无重度颅脑损伤，建议采用较低目标血压；对伴有高血压病史的感染性休克患者，或升高血压后病情改善的患者，建议采用较高的平均动脉压。该共识一改2006版指南“不推荐常规使用评估输液反应性的动态指标”、“不推荐对休克患者常规检测心排血量”的证据，认为当需要进一步血流动力学评估时，建议优先采用心脏超声作为初步评估手段，对病情复杂的病例建议应用肺动脉导管或经肺热稀释法确定休克类型(但不推荐常规应用)。值得注意的是，该共识重点关注循环休克时监测手段及应用，对血管活性药物及液体具体选择，未过多着墨。
十、其他指南或共识 在急性透析质量指导组(ADQI )第12次会议上，来自英国、美国、澳大利亚、加拿大等国的专家制定了《危重病患者液体选择国际共识》。该共识的制定采用改良德尔菲法，对当前熙攘纷争的危重病患者液体选择进行梳理。该共识认为，尚无证据表明何种液体在危重病患者中具有优越性。羟乙基淀粉增加严重感染及感染性休克患者肾脏替代治疗使用率，但不影响患者生存率。与平衡盐溶液比较，含氯晶体液可能造成高氯血症和代谢性酸中毒，但不影响患者生存率。加拿大麻醉医师学会发布《麻醉实践指南》(2014修订版)，该指南旨在促进并提高加拿大麻醉医师临床麻醉能力与质量。2014修订版对儿科麻醉监护、麻醉医师疲劳与疾病对临床麻醉质量影响等方面予以修订。日本麻醉学会发布《气道管理指南》 2014版，重点着眼于麻醉诱导时气道管理安全。该指南创新之处在于将气道管理流程图简化为绿色安全区、黄色警戒区、红色危急区，使临床医师对气道危急程度的判断更简便实用。
十一、对我们的启示 中华医学会麻醉学分会于2014年组织国内麻醉学专家，对麻醉学临床实践的相关指南或专家共识进行了系统制定或修订，结集出版《中国麻醉学指南与专家共识》(2014版)。其中修订并更新16部，新制定21部，以使内容更贴近临床，与时俱进。上述指南或专家共识，有助于进一步规范我国临床麻醉实践规范，将经过数据证实的临床证据或行业内专家指导意见推广给麻醉医师，以达到快速有效地提高临床医疗质量的目的。 我们也应意识到，临床指南的制定工作是一项科学严肃的系统工程。这既要求我们注重全面收集文献，并对文献质量与临床证据进行分类和分级，也应遵循一定的循证医学原理和方法。其次，进行高质量的临床随机对照研究，是制定临床指南工作的基础，国内在临床试验规范、注册及实施中仍需提高质量。再者，指南制定人员可能因临床经验、个人观点或知识有限，无法客观制定推荐建议，因此需专业学术团体支持，成立指南专门工作组。最后， 在制定临床指南时，应审慎对待国外相关指南，不可一味“搬来主义”，要判断其合理性、真实性、可靠性及实用性，以结合中国实际情况，做好临床指南的转化工作。 临床指南与共识的出台，仅是规范我国临床麻醉发展的其中一步，其最终目的应是将指南应用于麻醉临床实践，提高麻醉业务水平与质量，保证患者安全。应积极推进临床指南与共识的推广，通过学术讲座、专题学习等多种形式，增强临床麻醉医师对指南的理解与掌握。
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（出自：国际麻醉学与复苏杂志，2014，35(9)：769- 777．新青年麻醉论坛）
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