专题讲座：非心脏手术病人围术期血压管理策略(严敏、刘前进教授)
在监测手段日益发展的今天，尽管临床上已经出现了大量精确的且有针对性的循环监测方法和指标，但血压仍然是麻醉科目前最为便捷和有效的监测指标之一。围手术期血压管理对麻醉医生来说非常关键，术中低血压是最常见的麻醉相关死亡危险因素之一。那么，术中低血压是否有统一的标准？您是否知道病人可以耐受的低血压阈值和持续时间？是否应该积极处理麻醉诱导后的低血压？您是否像关注术中低血压一样留心过术前低血压和术后低血压？如果遇到术前低血压的病人，您是否还会按预定方案来实施麻醉呢？面对不同的病情和手术类型，您是否采取不同的血压管理方案？您是否注意到围手术期低血压与麻醉、手术不良后果之间的联系？在2015年1月31日晚上8点半，我们有幸请到了来自浙江大学医学院附属第二医院麻醉科主任 严敏教授 做客新青年网络公开课第十四期，届时严敏教授将结合她丰富的临床实践经验和多年来的麻醉质控管理历程，为我们揭秘非心脏手术病人围手术期血压管理的各种思路和技巧。
2014年发表的一篇关于围术期血压优化管理的文章提出：无论是高血压还是低血压，血流动力学的不稳定本身会导致严重的并发症。围术期血压的管理类比攀岩，无论向上还是向下，都是比较危险的。对于非心脏手术患者围术期血压管理策略，包括高血压和低血压。其中《围手术期高血压患者管理专家共识（2014）》中有关于高血压方面的详细讲解。
右图为两例相关病例（点击图片 放大观看）
下面将围绕上述四方面内容展开围术期血压管理策略的阐述。
有创血压监测在围术期相当重要。可通过股动脉、桡动脉等不同的动脉系统，在插管后进行连续的血压监测。越向外周，血压变化较大，收缩压越来越大，舒张压越来越低,不同位置血压不同。
《卡普兰心脏麻醉学》中有给出上述有创动脉血压监测指征，包括体外循环、主动脉手术、近期有严重心脏病病史、心功能不全、术中发生低血容量休克、心源性休克、感染性休克、需要控制性降压的病人等等，都需要进行有创的动脉血压监测。
很多基层的医生，可能没条件做食道超声、有创心排量监测，在此提到一般术中三大监测 AVT：连续动脉压监测（A）、中心静脉压监测（V）、体温监测（T）。这三大监测在术中就能够给予我们很多信息来控制术中血流动力学的稳定。
对于血流动力学监测，《卡普兰心脏麻醉学》中有明确指出上述相关内容。在获得相应监测信息后，可马上进行治疗和处理，及时的处理有利于纠正病理生理等改变，不至于造成远期的不良后果。
通常所说的基础血压是指基础代谢下测得的血压，即满足病人非常基础的生命需求下所测得的血压，通用的测量方法如上。（基础状态：人体在18～25℃室温下，空腹、平卧并处于清醒、安静的状态）
上述公式为目前文献中能够得到的比较精确的围术期基础血压定义。据另一事例报道：2006年06月~2009年12月，耶鲁大学医学院2807例日间手术（DOS）患者手术当天术前在手术接待室和术后6个月初级保健血压值的变化：DOS收缩压（ SBP）比随后的初级保健收缩压高出5.5mmHg；DOS舒张压（ DBP）比随后的初级保健舒张压高出1.5 mmHg。SBP5.5mmHg的偏差比我们通常假定的值小的多，DBP 1.5mmHg的偏差在临床上是微不足道。这篇文章认为其实际值比通常认为的值小得多，也就是说，手术当天在接待室测得血压基本上和平时的基础血压是差不多的。
术中低血压的定义是有争议的，目前没有被公认的低血压的定义，造成了报道的低血压的发生率差别很大，差别的波幅从7.4%到74.1%。一个基于循证医学的术中低血压的定义还是存在争议的。除图中定义外 ，《2014年麻醉手术期间液体治疗专家共识》中提到：维持术中收缩压大于90mmHg或者平均动脉压大于60mmHg；对于老年、高血压和重症脓毒血症患者，血压应该维持较高。MAYO CLINIC的宣传中有提到低血压：收缩压≤90mmHg，或舒张压≤60mmHg。维基百科从大量的文献检索中得出：低血压在生理学及医学上是指血压不正常的低，成人肱动脉血压小于（90/60mmHg）。
从四大麻醉杂志中筛选130篇文章分析得出上述统计结论。患者在术前等候区测量的血压和进手术室后第一次测量的血压值作为基础，可接受的平均动脉血压波动范围在基础值的25%-30%。另外，对于围术期婴儿和小儿低血压，MAP下降为基础值的20-30%是可以接受的低值。
许多临床研究非常重视住院期间死亡率和长期转归，而围术期并发症可能是导致其不良转归的直接原因之一。一些研究显示，即使是围术期小规模的心肌梗死或者不稳定心绞痛也可降低患者的长期生存率。回顾性分析149例肾移植患者，发现平均动脉压小于70mmHg与移植肾功能恢复延迟（DGF）显著相关。回顾调查827例肝移植患者血流动力学变化与不良后果之间的联系，肝移植中常见的血压波动可能与不良后果有关，30天死亡率和移植失败的血流动力学预测因素：MAP持续< 50mmHg，MAP改变> 25％。
老年人所有的器官系统功能储备功能下降，术前通常有各种各样的重要脏器的疾病状态。老年患者代偿功能或反射反应会变得迟钝甚至消失，一旦发生情况很难纠正。一项1705例回顾性队列研究显示：术中低血压是老年患者术后1年死亡率增加的独立风险因素；低血压持续时间和死亡率成正比；术中低血压是麻醉相关死亡的常见因素。
术中低血压是围手术期心血管并发症的危险因素，可以引起心律失常、心脏衰竭、和/或肾功能衰竭外，最值得注意的是心肌梗塞。更多的临床研究显示，术中低血压增加术后心肌梗死的发生率。2009年在Anesthesiology上的文章中，有学者发现，相对图文中年龄、体重指数、心脏手术史等其他因素，术中MAP下降40%和MAP小于50mmHg（每10分钟计算一次）与心脏不良事件的发生更相关。
有文章回顾分析33300例患者低血压和非心脏手术后临床结局—急性肾衰和急性心肌梗死的关系，有较大反响。通过观察心、肾两个脏器的功能情况，从不同的血压梯度进行临床观察，得出上述结果。术中MAP< 55mmHg是一个非常危险的因素，在此提倡术中MAP>55mmHg。
术后脑功能障碍主要有谵妄、术后短时的认知障碍、POCD、脑卒中等。脑血流（ CBF）约占心排出量的15%，大脑对能量的利用率高，但能量的储备有限。截至目前，仍未能得出大样本的脑血流自动调节功能的范围。
术后谵妄和许多诱发因素、易感因素相关，包括病人的年龄、认知、感觉功能损害等，以及病人本身就存在给药物、同患多种疾病、失眠等种种相关因素。
Lancet在1998年就发表了一篇有关预测POCD的文章，病因包括图文中因素，并与年龄、低教育水平、术前认知障碍、抑郁、手术方式等因素直接相关。
分水岭卒中机制：关于低灌注状态及多发微小栓子对脑病理生理的改变的作用存在很多争议；栓子被认为是皮质分水岭梗死的重要组成部分，尤其是当大的动脉有粥样斑块时；大脑动脉环（ Willis环）的先天变异；缺血再灌注损伤；低血压被认为是深部脑白质梗塞形成的重要因素。
2005年 4个中年患者沙滩椅位行肩部手术后，造成了非常严重的脑和脊髓损伤的事件。作者推测原因可能是颈部扭曲、栓塞以及低血压。Lam有报道两例低血压病例：50岁健康男性沙滩椅位全麻下行肩部手术，术后出现脑卒中，主要原因：术中收缩压保持90mmHg，持续10分钟。术后脑部影像学提示Willis环的解剖变异。19岁女性，椎管内麻醉复合全麻下行回肠肛门再造术，术后第4 天发现硬膜外感染，主要原因：术中MAP维持在50-55mmHg，持续2.5小时，头高脚低位导致脊髓供血不足。
其中，关于低血压的阈值，Gelb教授不推荐以脑血流自动调节血压阈值范围，基础血压下降的百分比更有意义。
近期颅脑损伤史的患者（如创伤性颅脑损伤、蛛网膜下腔出血），由于静息时脑血流降低和自身调节功能受损，脑灌注压（ CPP）应当维持或接近清醒时的正常水平。
对于自身有高血压、基础血管疾病的病人，也应该有相应的血压维持的程度。体外循环、搭桥的病人多数有高血压、心脏病病史，需要有足够的肾灌注，稍微低点的血压就可能没有小便。
优化非心脏手术患者围术期低血压管理，预防和早期的干预相当重要，一旦发生情况将可能难以纠正；对于术中发生的问题，要通过严密的观察及时发现、积极处理；尽可能优化麻醉技术，特别是对于一些老年人和特殊的病人，尤其要避免低血压的发生。
（责任编辑：将进酒）
视频回顾
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