CSA2015 | 刘进：麻醉学科及其教育发展趋势之我见
谈及学科发展与教育，我不由得想起邓小平在1984年9月8日所说的“教育要面向现代化，面向世界，面向未来……”。对应于医学领域，尚未满足的患者和社会需求，则是医学发展的永恒动力。社会对医学的永恒需求是改善患者生存率，提高生存质量，提升服务质量和节约医疗资源，也就是4S需求。
自1846年现代麻醉学开创以来，外科手术发展终于进入“不痛不动”的时代。由麻醉引起的围手术期死亡率也由19世纪中后叶的1/100，降至20世纪50年代的1/2680。在进入21世纪后，发达国家这以数据更是低至1/25万。然而在中国，临床麻醉安全的保障，依然是一项尚未得到满足的社会需求。
以华西医院为例，在2000年麻醉引起的围手术期死亡率为1/万，2006年至今的80万例次麻醉中，这一指标低至1/20万，在近三年45例次麻醉中，则实现零赔付。在2014年完成的17万例次麻醉中，实现了零投诉、零赔付的目标。这一目标的达成，与多种措施与联动机制的实施不无关系。而保障患者麻醉安全和无痛苦，则是我们所追求的目标，我们的相关措施包括，1.普遍树立麻醉安全的意识；2.严格的工作制度和认真地执行；3.主治医师负责制；4.住院医师的规范化培训；5.充分的麻醉前准备；6.建立与手术室相适应的PACU和ICU；.亚专业基本建立；8.常规的临床病例讨论；9.统一常用临床设备，配备和训练辅助人员；10.避免疲劳麻醉。
我国的大型高级别医院应努力为提高围术期安全，改善患者长期转归而不懈努力。这意味着，应不断对与长期转归可能相关的麻醉技术进行研究改进并予以临床转化，包括麻醉方法及深度控制、容量及血糖控制，在通气策略、输血、体温管理等方面进行实践循证医学证据。此外，麻醉医师不应仅关注围麻醉期，也应不断介入到术后并发症管理的工作中，如心肌梗死、脑卒中、呼吸功能衰竭、肾衰竭、肺栓塞、脓毒症及谵妄等。
中国拥有世界上最庞大的人口基数，麻醉手术量也居世界第二，高血压、糖尿病、超重或肥胖、血脂异常及脂肪肝等慢性疾病数量大。相关疾病预后与麻醉的关系，非常值得研究。区域麻醉、阿片类镇痛药物等对肿瘤的转移与复发的影响，都具有重要的现实意义与临床价值。此外，麻醉领域拟待解决的问题还有很多，如术后认知功能障碍、术后急性痛转慢性疼痛、麻醉与儿童神经系统发育和智力的关系、超声快速评估与患者长期转归等。例如，华西医院麻醉科在超声人员培训与设备投入上倾尽投入，拥有超声上岗证的麻醉科医师达30人，各类超声设备18台，总价值2460万元。
那么，在这些新设备上投入如此巨大财力是否值得呢？它是否增加医疗费用和医师工作负担呢？以我们实际开展的临床研究工作来看，经体表超声快速扫描在不稳定患者急诊术前具有重要价值。我们前期对198例患者进行研究发现，体表超声扫描可降低该类患者住院时间、ICU入住时间、平均住院费用和30天全因死亡率。目前，我们正筹划前瞻性大样本（2000例）多国家参与的长期随访的RCT。
在教育与人才培训改革上，有三件大事亟需完成，分别是：1.临床专业本科麻醉学独立开课和积极停办本科麻醉专业；2.住院医师规范化培训3.积极建设麻醉护理队伍。这不但是社会对医疗资源的需求，也是对有知识和技能的人才的尊重与培养过程。以住院医师规范化培训为例，2000年华西医院开始试点，2004年起连续10年在全国人大提出提案，并在华西医院扩大规模并完善相关制度。2010年至今我们试点亚专科规范化培训，开始培养医师背景的科学家和教育家；从2015年至2025年，我们建议各专科按比例招生，进一步建设教师队伍，在全国范围内完善巩固。毋庸讳言，住院医师规范化培训犹如“苦口良药”，可谓是维持医师职业生命的长生不老药。
我们是怎么做的呢？我有一个练习射击打靶的比喻。如果将培训基地视作靶场，住院医师是子弹，培训制度则是步枪，主管干部和教师则是枪手，而培训目标正是靶子，考核与考试则是验靶过程。在靶场设置上，我们麻醉科充分展开各类培训场所，比如拥有500㎡的麻醉模拟教学中心，2400㎡的转化神经科学中心，每年实施完成17万例麻醉。医学院应届毕业生按照规范化的培训模式进行3年基本麻醉训练。对于规培医生的临床轮转，提前三年便安排好所有轮转计划。所谓的规范化，就是要按照国家最低要求填平补齐，要求学科内所有亚专科全部轮转，所有技能不缺项，每类手术或操作必须完成最低例数等。通过医院、科室领导与基地教师的努力，不断培养合格的枪手，让其知道如何进行临床教学，以提高带教质量。华西医院每年进行两次师资规范化培训，在教学设备、方法和技巧上进行全面检验，并制定详细的培训内容登记、考核等流程，使其能胜任岗位需求。我们一改过去重学位，轻能力，重考试，轻培训的做法，不但培养了大批麻醉医师，也提升了我科临床麻醉质量。
积极稳妥地建设麻醉科护士队伍，也是重要一环。其原因有两点。首先，随着社会和科学技术的进步，麻醉死亡率＜1/20万将普遍实现，多数患者麻醉维持期基本平稳，再加上通讯手段的便捷性，这意味着70%的病例在70%的时间里处于平稳的低风险阶段。其次，按照我国现有麻醉医师受训与工作年限测算，将有大量麻醉主治医师处于完全单独进行麻醉的状态。因此，适时引入“麻醉监测护士”，在麻醉科主治医师监管下，对低风险手术的麻醉维持稳定期监测与记录，执行协议医嘱，将保证住院医师有更多时间接受其他训练，主治医师则将承担更多的围手术期医师工作。当然，我们也应清晰认识到，“麻醉监测护士”有不能触碰的基本红线，包括绝不能做麻醉操作，须由麻醉科主治医师承担责任监管，绝不能做医疗决策，不能有处方权和签字权，绝不能脱离护理队伍。总之，与其现在毫无规矩随意发展麻醉科护士，不如尽早按照计划进行有序建设。
在麻醉学科的科学研究上，要切实遵循转化医学+临床研究的道路，一切以患者、医院和社会需求为导向，遵循“4B+4newP→4S”路径。国内目前有很多例子，如剖宫产失血回输、喉罩在老年患者中的应用、围手术期肺保护通气策略、老年患者围手术期大数据分析等。总之，我们应积极突破中间科室的局限性，将研究的关注点落在“终点（end points）”上。为此，华西医院麻醉科制定了CRF报告表，在1.0版中我们关注的“终点”包括，术后不同时间点生存率和医疗费用，患者满意度及医疗赔付，各系统并发症发生情况，住院时间和总费用，术后生存质量等。
我们设计了华西围术期输血评分（POTTS），对同种异体输血风险与患者预后等进行了深入研究。结果表明，遵循POTTS指导临床输血，不但减少围术期输血人数，降低人均输血量，也大幅减少平均总住院费用。若将该评分在全国应用推广，预测其将每年节约术后总费用达200亿元，减少输血量1700吨，减少献血者450万人。总之，我们要突破临床研究结束于“中点（middle points）”的局限，从临床研究的跟随者逐渐变身为领导者。
我总是喜欢向大家传达这样一个观点，成功三要素需要智商、毅商与情商，我认为失败是成功的妈，坚持是成功的爹，团队则是成功的家。各级麻醉医师应不断努力，在医疗、教学与科研领域倾力工作并创新，为中国麻醉学科的发展和进步提供强大的动力。
（出自中华麻醉学分会官方微信）
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