【患者安全】护理与患者安全
【背景】医生被患者和临床人员视为卫生保健团队中的指挥官。但是医生在一个病人即使是危重病人身上花的时间可能每天也只有30-45分钟，而护士则是要经常出现在床旁并且会定期与医生、药剂师和患者家属以及卫生保健团队中的其他成员互动交流。在健康照护团队的所有成员中，护士们在确保患者安全的过程中扮演着关键的角色，她们监控患者是否病情恶化，发现错误和近乎错误，她们熟知照护流程，知道医疗照护体系中某些固有的薄弱环节，执行无数项工作流程以确保高质量的护理。【护理人员配置与患者安全】护士在病床旁的洞察能力是保证患者安全的基本功。因此从逻辑上讲配置护士的数量可以弥补因病人数量增加而带来的安全问题。一些早期的研究表明护士配置与患者安全之间有着明显的关系，随着护士照护患者人数的增加而致患者安全事件的风险、发病率甚至死亡人数也要增加。这些研究数据对美国几个州已经产生了影响，从2004年开始，加尼福尼亚州就立法强制性规定了护-患最小比例。在加州，紧急医疗住院单元为每个注册护士照护患者数规定不得超过5人。
护士与患者的比例只是护理工作量与患者安全关系的一方面。一般来说护士工作量与患者的治疗结果密切相关。2011年一项精细的调查研究表明即使护理人员总体配置是足够的，但患者周转的加快同样会增加患者安全甚至死亡的风险。护理人员配置是否合理是随轮班的变化而变化的，它要求管理层、后勤支持人员和护理专业技术组合等方面的紧密协调。在以病房和轮班为基础，建立护士配置方法在AHRQ网站M&M讨论区有详细的讨论。
护理专业技术组合和培训同样与患者的预后相关。一项经典的研究显示护士的学历越高，住院手术病人的死亡率就越低。研究结果呼吁所有的护士至少应取得学士学位。除学历水平外，护士的培训质量也在患者预后中起着重要作用。如同在AHRQ网站的M&M讨论区中所讨论的一样，目前从护士到独立从业，还缺乏一个标准化的过渡（类似住院医生实习期的培训），经验欠缺的护士在处理系统问题和复杂的临床情况方面，还缺少导师的指导和培训。
【护士工作条件和患者安全】护-患比例与患者预后的因果关系，究其原因可能与护士工作量、压力以及倦怠风险的增加有关。护理的缺失在住院病房是较为常见的，表现为必需的护理元素不完整的缺失性错误。一项英国的研究发现每位护士被分配过多的患者人数与缺失护理事件有很强的相关性。临床工作者（包括护士和临床医生）的倦怠一贯都与患者安全风险相关，并且一些研究表明分配给每个护士的患者人数较多和护士们的倦怠风险的增加相关联。护理的高强度特性意味着护士们在提供例行的护理时本身就有犯错误的风险。人因工程学认为当一个个体尝试完成一项复杂任务时（如给住院患者注射药物），应该有一个利于完成该项任务的工作环境。然而，在实际护理工作中，护士的操作常常被各种干扰或机械故障而中断，且是家常便饭的事。这些干扰将增加的犯错误的机会，特别是给药错误。尽管一些干扰之事可能对患者也很重要（编译注：如护士在给病人做某种治疗时，病人被通知去做另一项检查），但是工作被干扰而发生错误的因果关系仅仅是护士执业环境与患者安全紧密相关的一个例子而已。
长时间的轮班和工作时间过长同样增加犯错风险。有一案例就得以说明，案例中出现的一个错误是由于一个护士连续工作了两轮班，她被起诉犯罪。那些犯了错误的护士们可能会成为这个错误的第二个受害者。在日常工作中，护士们也时常常受到医生或其他卫生保健人员的干扰和不专业指责，导致护理倦怠和离职。工作的高风险、工作量大、易于干扰、倦怠风险等因素，再加上低的护-患比例，这些都促成了不安全事件的发生。运用一种系统性的分析方法，就能很好地说明“瑞士奶酪模型”错误发生理论，产生伤害，也能找出可预防的措施。
【目前的状况】国际质量论坛（NQF）于2004年批准了护理质量安全敏感性指标的非强制性共识标准。以病人为中心，考虑患者的预后，将护理工作质量安全的指标（例如跌倒和压疮）和系统措施联系在一起，它包含了护理专业技术组合、护理时间、护理执业环境（包括人员比例）的评估，以及护士周转等。这些措施既反映护理的质量，又能说明是提供的环境有利于护士不犯错误，从而提高患者安全。
磁性医院认证是由美国护士协会认证中心来组织实施的，这项认证旨在寻找那些能够提供高质量护理，而护士被磁石吸引一样的医院。这个项目源于1983年的一项研究，这项研究表明一些医院的护士乐于更长时间的工作而不离职，找到了一些体制上的特征，鉴于当时护士短缺的严重问题，因此这是一项重要的发现。这些发现也为10年后正式的磁性机构计划打下基础。在2011年3月，美国有15个州以及哥伦比亚地区围绕护士配置比例问题进行立法或相应条例同，有16个州限制了强制加班。
【参考文献】略 http://psnet.ahrq.gov/primer.aspx?primerID=22
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翻译：李梦茜重庆医科大学2011级临床医学7年制
审校：任红艳肖明朝重庆医科大学附属第一医院
编译自 the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)，AHRQ Patient Safety Network (PSNet)， Patient Safety Primers，Nursing and Patient Safety,Last Updated: March 2015
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