进展| 低血小板女性无痛分娩风险的新数据
血小板计数低的女性在分娩时可以安全地接受硬膜外或脊髓麻醉吗？《麻醉与镇痛》杂志的一项研究报告指出：现有证据提示这一大类病人凝血异常相关并发症的发生率较低。来自南卡罗莱纳医科大学的Christopher G. Goodier博士及其同事最新的一项研究发现，对于血小板计数低（血小板减少症）的女性硬膜外或脊髓麻醉的相关并发症应该“缩小风险的评估”。虽然其整体的风险呈现较低水平，但是血小板减少更严重的女性出现并发症的风险评估还需要更多的研究数据。血小板减少症的女性行椎管内分娩镇痛安全吗？
被邀请去给血小板计数低的孕妇做椎管内分娩镇痛（即“无痛分娩”），这是麻醉医师经常会面临的一个“临床困境”。血小板水平低可以出现在7～10%的妊娠当中。其最可怕的并发症是硬膜外血肿，为避免这种风险，麻醉医师可能会犹豫是否可以给血小板计数低的孕妇施行椎管内麻醉。然而，关于这种并发症的真正风险还缺乏研究数据。为了明确此风险，Goodier博士和他的同事对2所大学附属医院的280例低血小板产妇（＜100,000 per square millimeter）进行了分析。他们为其中62名伴有血小板减少症的产妇进行了硬膜外或脊髓麻醉，在这个样本量相对较大研究中，没有病例出现硬膜外血肿。
为了进一步对此进行风险评估，研究者又增加了之前一项较小规模研究中的326个病例。这个最终样本量为499名患者（剔除一部分研究病例之后）的研究显示，硬膜外血肿的发生率非常低，约为0-0.6%。尽管部分患者具体的血小板计数信息不明，但血小板计数较高的患者风险似乎更低。
除了减少分娩过程的疼痛，还有一个很重要的问题是如何为低血小板的孕妇实行剖腹产手术。对正常的孕妇而言，由于全身麻醉的风险较高，硬膜外或脊髓麻醉是首选的麻醉方式。在新的研究中，40%的需要剖宫产的孕妇接受了全身麻醉，这组患者比接受硬膜外或脊髓麻醉的患者血小板计数更低，而全身麻醉相关并发症的发生率却高达6.5%。
这些分析显示，低血小板女性椎管内麻醉相关硬膜外血肿的发生率＜0.6%。然而，还没有足够依据排除血小板计数更低（＜75,000～80,000 per square millimeter）的患者是否具有更高的风险。
为了进一步明确此风险，需要进行对不同血小板计数水平分层（每一水平分层需数百例）的大样本量研究。“剩下的那些不确定的低血小板计数情况可以建立一个全国的‘低血小板’临界登记表，以便更准确地去评估硬膜外血肿的风险，将有助于制定临床麻醉实践中的标准，”Goodier博士和同事们总结道。
来自布里格姆妇产医院的William Camann博士在相关社论中说：是“反思旧教条的时候了”，即根据硬膜外血肿的风险来限制椎管内麻醉。他写道，“这是一个永远不能说‘零风险’的事情，但是这些数据已经提示了实际的风险，即使担心出现这个并发症，而它的发生率是低的。” Camann博士强调，麻醉医师在评估硬膜外或脊髓麻醉无痛分娩的风险与收益时，必须要考虑到患者的整体临床情况，而不单单只是血小板计数。
资讯来源：国际麻醉研究学会网站http://newswise.com/articles/view/640288/
编译：曹波
单位：湖北省襄阳市中心医院麻醉科
”汉江麻醉“授权刊载，微信号：hjmzwx。
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