硬膜外麻醉的可视化时代来了吗？
作者：三金 微信号：图说麻醉 （授权）突破感是一种很玄的，从《临床麻醉学》椎管内麻醉那一课时的一知半解，到临床实习第一次操作时的若有若无，哪怕是工作后打了这么多，想必偶尔还是会若隐若现。看过椎管内麻醉相关英文文献的都知道，我们所谓的突破感，其实准确的讲，应该叫“阻力消失感”，英文统一是LOR=loss of resistance。不知道是哪位前辈第一次翻译为“突破感”并沿用至今的，三金哥觉得准确性稍显不足，气势上倒是很足。在今年最后一期的《Regional Anesthesia & Pain Medicine》杂志，刊发了一篇文章。作者认为，单纯依靠LOR来判断操作成功与否不完全可靠。对于有经验的麻醉医生来讲，LOR的手感可以是很明显的，但是，我们无法分辨这个LOR来源于哪里，突破黄韧带，还是棘间韧带，甚至是椎旁肌肉的筋膜。临床操作中，我们常用负压现象来判断硬膜外间隙。来自加拿大魁北克蒙特利尔总医院的De QH Tran（此人是神经阻滞麻醉方面的大牛，三金哥曾写过一篇LETTER在BJA上，探讨过他发表的一篇关于臂丛神经阻滞的文章，那时曾看过他很多很好的文章）的团队更牛，他们采用下图的装置，大家请看
看明白了吗（可以点开放大），硬膜外针后面接了一个换能器。如果出现LOR后，穿刺针进入了硬膜外间隙，就应该出现针尖压力波形（Epidural waveform analysis EWA），并且这个波形应该与有创动脉压或者氧饱和度的波形同步。（三金哥理解：椎管是骨性结构，容积固定，脊髓的动脉搏动会导致硬膜外腔体积的规律变化，从而导致硬膜外压力的变化。找一台椎管内肿瘤切除术，看看即明白。）硬膜外针尖测得的压力波形大致分为下图4类，ABC均是有阳性的波形，分别为强、中、弱，获得这样的波形认为硬膜外穿刺成功，D波形看不出搏动，归为阴性
如果真的这么好，那硬膜外麻醉岂不是进入了可视化时代？以后也不要那种很玄的感觉了，直接看着监护仪的压力波形就可以打硬膜外了，真是这样吗？
作者进行了研究，纳入了160例胸段硬膜外复合全麻进行手术的患者。（选择胸段硬膜外主要是胸段硬膜外难度大，失败率高，从统计学的角度考虑结果更可信）
研究大概结果一览如下
硬膜外阻滞成功的标准为注药10分钟后，双侧2个节段以上对于冰感觉消失。
然后，作者就得到了下面这个四格表
好熟悉的感觉，大家是不是有和三金哥一起重返大学课堂的感觉，三金哥找到了大学时的幻灯，给大家截两个当时的幻灯图
结合本文，三金哥和大家一起算一算敏感度=112/（112+11）=91.1%，代表硬膜外成功时，EWA阳性的比例；特异度=31/（31+6）=83.8%，代表硬膜外失败时，EWA阴性的比例；阳性预测值=112/（112+6）=94.9%，代表EWA阳性时，硬膜外成功的比例；阴性预测值=31/（31+11）=73.8%，代表EWA阴性时，硬膜外确实失败的比例。不知道大家怎么看这些数据，作者自己评价是satisfactory（为了发文章，老外也不谦虚），三金哥觉得，除了阳性预测值还不错，其他的都还差一点。当然作者也分析了，我们进行操作的很多是低年资的医生啦，经验不丰富啦，而且胸段本身就比较难打啦，后续还需要更大样本的研究啦。至于EWA与金标准为什么会有不一致，作者只字未提（这么玄的东西，怕是解释不清楚啊）。至于大家肯定会质疑的费用问题（特别是换能器都是自费呢，有时候碰到没钱的病人为了省钱俺们有创动脉血压监测都省了呢），文章中也做了解释。大部分病人都会做有创动脉压监测，可以在进行硬膜外穿刺的时候先使用这个换能器，然后再用这个换能器进行术中的有创压力监测，只要无菌就行，并不增加外的费用；那对于那部分不需要监测动脉压的病人呢，作者说，我们便宜啊，我一看，还真便宜（是加拿大的消费水平这么低，还是……），上图。
所以三金哥总结，采用EWA来验证硬膜外穿刺的方法直观、新颖、无创，不增加患者痛苦及经济负担，为硬膜外麻醉开启了一个新的时代，但是属于硬膜外麻醉的可视化时代恐怕还没有真的到来！
文献来源：Reg Anesth Pain Med. 2015;40(6):694-7
好有创意，但很啰嗦费力。将来也许会成为判断穿刺是否到位的方法之一。 zhaoruyi123 发表于 2015-12-8 14:33
好有创意，但很啰嗦费力。将来也许会成为判断穿刺是否到位的方法之一。
一个超声不就解决所有的问题了吗？
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