法四病人颈内穿刺并发症
亲爱的朋友们 帮我解答一个问题 我今天给一个成年法洛四联症做颈内静脉穿刺 ，采取中路 ，第一次回抽见静脉血 然后续导丝不好续，再次顺原路进针回抽见静脉血 导丝 仍不好续 ，第三次续导丝成功。手术顺利 ，但是体外循环后血压一直低并且身上有荨麻诊 想着是过敏并且法四病人侧枝循环多 渗血严重 给予地米10毫克，并泵入付肾素 追加鱼精蛋白并加压输血维持生命体征平稳 。术毕 发现安返监护室 。夜里因引流多又二进，发现推药时胸腔内有液体 最后找到出血点位于第二肋间侧枝 考虑是穿刺续导丝造成 ，因为穿刺针达不到第二肋间 所以只能用导丝损伤来解释 。我郁闷死了 谁来解析 ，大家有没有遇见过导丝损伤静脉的事情 我们医院 曾经碰见过两例成年法洛四联症病人因误伤侧枝而二进的 我有几个问题需要大家帮忙1以后我们做成人法四颈内穿刺应该注意些什么 采取什么方法避免再次发生
2 术中加压输血有没有可能把血管胀破 ，加压输血科学吗。 楼主所说的并发症我还没有遇到过，成人法四颈内穿刺我一般选用前路高位，这个位置穿破胸膜的几率较小，而且成功率较高，我估计楼主可能穿刺的位置较低，而且进针较深，方向有些偏，建议把握好进针深度，往往穿刺不成功并非进针深度的问题，而是进针方向的问题，另外钢丝置入有阻力最好不要强力推进，阻力较大往往是你进针方向不在血管正中，导丝顶到侧壁。如有条件可以应用超声引导穿刺。
穿刺本身并无多少特殊，应该注意的是动静脉血的判断，法四动脉血也较暗，而且往往血流缓慢，很容易混淆，不易判断的时候最好查个血气或者连上动脉压力传感器观察波形判断。
术中加压输血不会把血管胀破，因为血管末端的压力要远小于血管壁的压力，但是在穿破血管和胸膜后，加上肝素化的影响，加压输血会导致出血量大增。一般体外停机后容量亏欠较多，往往需要加压输血，对机体不会有什么危害。当然停机的时候体外灌注医生能和麻醉医生配合好，在停机之前根据氧合器液面以及麻醉深度调整好容量，可以避免容量的大幅度波动。 这种并发症我院也没有遇到过，楼上讲得很好了，补充一点：反复穿刺后容易导致穿刺点渗血，如果没有在肝素化前足够的时间压迫或缝合，血肿会加剧，因为被单子遮盖，手术结束后偶尔会发现已变成巨大的血肿。 同意楼上两位大虾的观点，我们也没有遇到过类似的问题。我的看法是：选择高位入路，避免反复穿刺，法洛四联症患者不能单靠回吸的血液颜色来判断动、静脉，且血液黏度较高，所以应仔细观察分析，判断好动、静脉。 本帖最后由 1001 于 2009-7-2 00:57 编辑
出血点位于第二肋间侧枝 考虑是穿刺续导丝造成
能说说出血点位于第二肋间具体什么位置么？ 后来他们说是胸廓内静脉 。位置类似乳内静脉 ，还是很迷茫 好在后来血止住病人平安无事 上帝保佑 有的导丝不好进，不知如何处理？ 首先回答误伤侧枝？这个问题我看不是麻醉穿刺的原因，法四病人侧枝循环丰富，也是以动脉小侧枝为主，颈内穿刺而损伤侧枝血管，实在是没有听说，是不是外科止血不彻底，而推卸责任。有颈内穿刺损伤右房的报道，那也是成人风心病，右房增大变得很纸一样薄，钢丝损伤，而破裂出血。再说了，我们的钢丝都是猪尾导丝，怎么可能损伤侧枝血管呢？除非在送钢丝过程中遇到阻力而还用暴力置入钢丝。
问题1，成人法四颈内穿刺，主要是避免损伤动脉，如果损伤动脉要严格压迫止血，加上成人法四高血压，以防肝素化后再出血，形成大血肿。合并左上腔静脉的，右侧颈内静脉可能会比正常细，穿刺可能困难些。
问题2，最好不要从中心静脉输机血，因为有的机血可能K高，从颈内快速输机血，有导致室颤或心跳骤停的可能，小孩心脏麻醉更要注意了。 有没有一个简单的办法快速判定动静脉血？法四有的时候动脉血也很暗。可不可以见回血后把小注射器的内栓拔出看是否动脉血外涌？！
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