经外科手术后患者苏醒延迟的可能原因
瑞金麻醉网看到的一个病例，大家一起讨论下女性病人64岁，体重48Kg，既往病史曾于1998年行二尖瓣扩张术，2002年行二尖瓣置换术（机械瓣），口服抗凝药具体不详，凝血酶原很高，入院后停服抗凝药，凝血酶原恢复正常，ECG示房颤。
患者于14：30入手术室，入室后血压150/90mmHg左右，Spo2 97%，HR80bpm左右，麻醉诱导，经口插6.5号螺纹管顺利，行股静脉穿刺，15：00开始手术，行顶枕部占位（4-5cm左右）切除术，手术三个小时。术中麻醉维持以sev 3.5%，1.1MAC吸入为主，芬太尼总量0.4mg，万可松总量12mg，机械通气潮气量450ml，呼吸频率12bpm，呼末二氧化碳27左右，HR 70左右，血压大致在116/78mmHg，术者要求血压为90/60mmHg，于是给予5mg（分两次给)亚宁定，血压为105/65mmHg，增加得普利麻TCI 1ug/ml，吸入降为1.0MAC，术中病人血压一致维持在90-120/60-80mmHg，HR75次左右，输液两路一路中心输胶体2000ml，另一路外周输林格，抗生素，甘露醇（250ml）一共3000ml，尿量1800ml，出血400ml左右，术中呼末二氧化碳一致在25-31之间，由于患者术前没有配型，所以术中输血未果。
手术结束后患者出现快室率房颤HR在140-160bpm，血压150-160/90-100mmHg，自主呼吸恢复，但是呼末达到52左右，呼之能应，但非很清醒，在呼末恢复至48左右拔管，拔管后病人脉氧在鼻吸氧时无法维持，而用加压面罩时为98、99%，于是给予一口咽通气道，面罩供氧，期间行血气分析（静脉血），PH7.12，BE-2，Hb8.8，Hct26%，Ca 1.06，K 3.5，后改用喉罩，患者自主呼吸，并从病房取两个单位的RBC，200ml血浆，当RBC输到一半时，患者意识完全恢复。呼末降到38-42，当RBC完全输完后，拔除喉罩，患者吸空气时脉氧正常，并送回病房了。第二天随访，患者一帮情况良好，没有麻醉并发症，也无特殊不适主诉。患者从手术结束到完全清醒耗时近3个小时。
请大家讨论：
患者术后苏醒延迟的原因最可能是什么？
患者为何术后出现快室率的房颤？
该病例在麻醉管理中存在那些不足？ 本帖最后由 梨花客栈 于 2009-6-28 18:04 编辑
个人愚见：
苏醒延迟的原因：
1.老年人的药代学特点是起效慢，代谢较慢，作用时间延长且容易逾量中毒。该患者麻醉用药相对来说比较大；
2.患者Hb8.8，Hct26%，贫血，血液稀释，麻醉药与有效的血浆蛋白结合率增高，作用时间延长；
3.患者术中呼末二氧化碳控制较好，但术毕可能存在脱机较早，PH7.12，BE-2，不排除酸中毒。
术后出现快室率房颤的原因：
1.既往有先脏病病史，曾于1998年行二尖瓣扩张术，2002年行二尖瓣置换术，有房颤，心功能本身可能较差；
2.术前停用抗凝药，可能影响人工瓣膜的功能；
3.术中施行控制性降压，血压波动加大，术中血压90/60mmHg，术毕血压150-160/90-100mmHg，血流动力学不稳定，增加心肌耗氧和心脏负担，诱发了房颤。 老年人本身对与麻醉药物就代谢慢，个体差异很大的...而且该患者存在贫血，药物代谢也会比较慢....房颤应该是手术应激刺激诱发的吧，而且本身有基础疾病啊.... 老年病人合并心血管疾病,过度通气是错误的.
asa分级3级以上者hb最好10克以上 患者术后苏醒延迟的原因最可能是什么？
我认为是二氧化碳蓄积，高碳酸血症来的，为什么不查动脉血气，pH值那么低，已经是二氧化碳麻醉了，怎么会完全清醒。
患者为何术后出现快室率的房颤？
浅麻醉刺激引起的。
该病例在麻醉管理中存在那些不足
我认为术中管理没什么差错，循环很平稳，我觉得晶体液有点多，脑科手术应以胶体液为主。出血及时补血，老年人对贫血耐受很差。手术结束不要很快催醒，尽量要自然醒。 麻醉很浅,手术三个小时术中麻醉维持以sev 3.5%，1.1MAC吸入为主，芬太尼总量0.4mg，万可松总量12mg,输液两路一路中心输胶体2000ml，另一路外周输林格，抗生素，甘露醇（250ml）一共3000ml，尿量1800ml，出血400ml左右，可能患者术中知晓了,我个人意见!!! 患者术毕的清醒依赖脑干网状结构和大脑皮层功能的完整性，因此，就可能有很多原因引起了
1、神经外科手术本身引起，如大脑较大肿瘤切除、脑干肿瘤切除、脑水肿、缺氧、脑出血、气颅等原因
2、低温可引起两种情况：一、药物代谢缓慢，相对过量；二、脑部温度低于33度，就会影响患者的情醒
3、酸中毒：PH低于7.1，也会影响患者术毕的清醒
4、药物过量等原因
本病例分析
1、首先，提出描述肿瘤大小应该如4×5cm，而非4-5。其次，术前基础血压是多少。还有，插入6.5号导管，是害怕导管插入时损伤气管而引起出血而选用较细的导管
2、术中PETCO2一致在25-31之间，为何控制的这么低，难道颅内压很高。如不高，这么低对于一名64岁老人来说就不太好了。其实，神经外科手术控制PETCO2主要是为了降低颅内压，若不高，则最好控制于正常偏低水平就可了（如35-40）
3、为何输血，出血400，尿量1800，输入3000，对于一个术前血常规检查正常的患者来说可以酌情
4、血气分析PH7.12，那么患者术毕意识不清的原因可能就是它了。但说到何种原因引起，从病例叙述里不好分析。但从医生想输血这里分析，可能患者术前HB低，全身状态可能也不太好。我们知道，HB也是缓冲酸性离子的一个成分，若太低，可能在消耗碱性成分后不能有效代偿。
所以，神经外科手术除了常规的检测之外，若条件允许，最好要监测体温和PH值。还有，就是术中监测，我们不是为了监测而监测，要知道为何做，怎样做，比如上述的PETCO2的监测。书本将的东西要灵活思考呀！
体温过低和PH值过低引起的术毕不醒我都见过，所以，平时别人出现了何种情况我们要以积极的态度给予帮助，就是我们不知道，处理以后我们也就有经验了。前车之鉴吗！ 苏醒延迟原因很多的，尽量考虑全面点吧。该患者查血气PH7.12可能就是苏醒延迟的原因吧，但是我没有看到co2分压，要不就可以判断是哪种酸中毒了，那样应该处理起来会更好点！ 有 时候 外科医生止血不好止就说是我们麻醉没有做好，我都不知道怎么做，前天那台手术pco2已经是25mmhg了，他还说颅内压高，血气分析已经是碱中毒了...................
那天是一台听神经瘤的手术，患者52岁，71kg，既往体健。入室血压150/80mmhg,给与力月西5mg,芬太尼0.4mg.万克松8mg,依托20mg.后顺利插管。上头架时给0.1mg芬太尼，手术开始给0.2mg芬太尼，术中頒入芬太尼和卡机宁0.5mg+100mg，丙泊酚以20Mg/hr,拌入。手术没有开始前时血压105/60mg，心率60-70次，手术开始后血压上升到130/80mmhg，心率还是如前没有增快。于是，就加大了丙泊酚30mg/hr芬太尼加卡机宁是15ml/hr,血压大概维持在120-140/70-80mmhg,心率并没有太大的变化。后来在做机电监测时，把芬太尼和卡机宁了、停掉了，术者要求血压维持在110/70mg左右，拌入瑞芬0.5mg/hr,血压维持在术者要求的水平.后来机电监测结束后，就接着拌入卡机宁和芬太尼。这时血压又开始上升到120-140/70-80mmhg同时，术者说出血比较多，要求我把血压维持在110/70mg左右，我又开始同时拌入瑞芬，血压维持在术者要求的水平。查血气结果，Hb11g左右，术者要求输血，考虑血液又浓缩，出血应该超过2000ml,。输入4u浓缩红，+3个血浆，术中总共输入3000ml晶体和2000ml胶体，尿量3000左右。术毕，患者呼吸回来，神志可，但右手臂不自主的抖动，由于是后颅窩的手术，带管回病房。术后继续补液.整个手术我觉得自己麻醉做的挺失败的，因为血压一直都有点偏高似的，术中血管活性药物我也用 了 术中没有开吸入，因为我不喜欢。而且术中布的胶体是万汶，不知道是不是因为用了万汶所以患者出血较多...............万汶到底可以用于神外麻醉吗 ？ 整台手术下。外科医生总说出血不好止，而且我觉得可能和我用肝素冲管也有关啊............当时不小心，抽了0.2ml的肝素稀释冲的官，剂量大了点
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