ASA 2015知识更新(十三) 产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症
产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症ASA 2015知识更新(十三)与全麻相比,椎管内麻醉应用的增加毫无疑问的减少了产妇的病发症和死亡率。然而，这也伴发了一系列区域麻醉的并发症。一些并发症可能比较轻且为自限性，而一些并发症会导致永久性的神经损伤甚至死亡。在此文中，首先，我们会带着双重目标描述在产科区域麻醉产生神经系统并发症的危险因素和基本病理生理过程,一是允许患者接受椎管内麻醉时产生一定的神经损伤风险,另一个是介绍一些减少这些并发症发生风险的方法。其次，产科手术神经麻痹的描述使麻醉医生辨别由于区域麻醉带来的缺陷。最后，回顾评估神经功能缺损的程度，诊断研究让麻醉医生区分这些损伤是否需要紧急处理,并且帮助确定预后。
发生率-- 产科病人研究数据表明,在椎管内麻醉后产生严重神经损伤的发生率一直很低。在一个前瞻性研究,487名法国麻醉医生报道在5640名产妇椎管内麻醉后发生了两种周围神经病变并且没有严重的后遗症。大约30000产妇硬膜外麻醉后并没有产生神经系统并发症。瑞士的一个回顾性调查,1990-1999年在国家注册过的椎管内麻醉后发生并发症的产妇证明在腰麻和硬膜外麻醉产生严重并发症的比率是1:25000。皇家学院麻醉医师第三次国家审计结果显示产妇椎管内麻醉产生永久性神经损伤发生率为每100000次麻醉会有0.3-1.2次。
感染性并发症--概述： 椎管内麻醉后感染性并发症在老年人和免疫力底下的患者比产妇更加常见。然而,美国麻醉医师学会终审投诉项目显示从1980 - 1999年46%的产科麻醉投诉都涉及感染性并发症。很明显,常见的麻醉操作和操作技术的失误对这些并发症的发展产生重大影响。
感染性并发症--危险因素和预防： 在2008年关于椎管内麻醉后神经系统感染的综述中,Reynolds阐明了确定产科手术患者感染危险因素的难度。腰麻后脑膜炎的发病率是1:39000,硬膜外麻醉后硬膜外脓肿的发生率是1:303000。但由于病例数较少，不能确定感染危险因素。置管所需时间,多次尝试,多汗,使用密闭敷料粘贴是产生硬膜外脓肿的危险因素。糖尿病已被证明是一个重要的危险因素,当患者留置硬膜外导管进行连续的区域麻醉以及腰硬联合麻醉时,糖尿病患者感染的风险比为2.09。任何情况或药物诱发免疫抑制均会增加感染的风险;在上述瑞典研究描述到,9/13的患者发展成硬膜外脓肿是这种情况。绒毛膜羊膜炎并不是椎管内感染的危险因素。 手部卫生在医疗卫生中是控制感染不可或缺的部分。适当用含有酒精的抗菌肥皂洗手会减少细菌产生,在穿刺过程中应戴无菌手套。在洗手前戒指和手表应该摘除。 皮肤消毒对椎管内感染的预防至关重要。许多研究表明氯已定醇和碘伏能减少金黄色葡萄球菌的产生,并且预防中央线附近的感染。氯已定不仅灭活存在血液内的细菌,而且渗透皮肤使其长时间的发挥效果,有效地杀死毛囊和皮脂腺内细菌。而氯已定醇的包装说明书上写到它不用于腰椎穿刺前,而美国麻醉医师协会和美国区域麻醉协会推荐在椎管内麻醉前常规使用氯己定醇。按照制造商的说明书，消毒后晾干2-3分钟，这样可以最大程度的减少洗必泰的毒性。使用洗必泰浸润的敷料可以减少硬膜外导管的上细菌菌落数。 使用口罩可以显著降低上呼吸道粘膜表面呼出的细菌含量。ASA，ASRA以及CDC推荐在椎管内麻醉时必须使用口罩。CDC报告指出在5个椎管内麻醉的产科病人中，有2个得了细菌性脑膜炎。在纽约，3个接受同一个麻醉医师进行硬腰联合阻滞的患者，都发现了感染了同一种唾液链球菌菌株，这是一种在咽喉部常见的微生物。麻醉医师表示在操作过程中带了口罩，但是，这家医院允许未戴口罩的参观者进入手术室参观硬膜外操作。在俄亥俄州，有两个妇女接受了同一个通常做椎管内麻醉不带口罩的麻醉医师的椎管内麻醉，结果造成一人死亡。两位患者感染的唾液链球菌均来自该麻醉医生的鼻咽部菌群。操作者进行椎管内麻醉时必须带口罩怎么说都不为过。同时，椎管内操作时，手术室内的其他人员也必须带口罩，包括家属。 硬膜外输注系统必须经常维护，特别是对于需要产后镇痛的患者来说，在病房里面无菌条件是比不上操作室或者产房的。要最大限度的减少断线以及重新连接，在拔除导管时要在单独房间内进行。美国药典建议，在配制用于镇痛的阿片类药物的时候，要求药剂师在层流房间内配置。 ASA建议在硬膜外导管上放置细菌过滤器，尽管没有数据证明它对防止导管上的细菌增值以及防止脊髓感染有用。 感染性并发症在临床上——椎管内麻醉两种主要的感染性并发症是脑膜炎和硬脑膜外脓肿。也许在临床症状上有些相同点，但是在病因，危险因素，病原微生物学，病理生理学和治疗上有显著区别。 脑膜炎-在椎管内麻醉后集中爆发，而医生使用无菌技术如戴口罩就能极大的减少脑膜炎的发生率，这就表现出一个独特的因果关系。以前的调查研究也许只能反映那些过时的技术，但多机构的调查就能反映在广泛的医学实践中那些影响感染的因素。一个大数据的全球调查的综述也许能解释脑膜炎的危险因素是什么。在上文引用瑞典的研究中，椎管内麻醉后脑膜炎的发生率为1：53000；而4例感染患者集中爆发在一个独立的医疗机构中，结果出现明显的偏倚。皇家学院第三审计项目的麻醉医师在700000个椎管内麻醉的病人中发现3个脑膜炎患者，进行的是产科，外科手术，以及慢性疼痛治疗。 我们知道的麻醉相关脑膜炎的报道都来自病例报道。在产科接受硬膜外麻醉后有38例脑膜炎病例，其中有2例确定为麻药为致病因素。临床病例中的麻醉导致脑膜炎病例不像其他脑膜炎病例，有头痛，恶心，发热，脑膜炎症候，而是在麻醉后几小时或几天时间内意识改变。值得注意的是脑膜炎容易与PDPH混淆，有一名患者接受了二次硬膜外血补丁治疗。 麻醉医师也许认为患者术后脑膜炎的发生与麻醉过程无关，只是巧合而已。但是社区获得性脑膜炎的病原菌在产科患者中很少见。而在椎管内麻醉中引起脑膜炎的甲型溶血性链球菌，典型的唾液链球菌，一般都存在鼻咽部和阴道菌群中。硬脑膜外脓肿——大部分的硬脑膜外脓肿与椎管内麻醉无关，通常是来自远处感染导致硬膜外腔血行性感染。最常见的危险因素为糖尿病，哮喘，静脉注射，吸毒，酗酒，即引起免疫抑制的条件。硬膜外导管细菌生长非常普遍;在一个研究中,术后硬膜外镇痛平均达5天的患者，5.8%导管培养阳性,其中75%是表皮葡萄球菌。这些患者没有一个进展为硬膜外脓肿。很难描述硬膜外脓肿在产科中准确发生率,但明显几率是极低的;在摩恩的研究中,20万例硬膜外麻醉分娩中，只有1例硬膜外脓肿,并在皇家学院的调查中,在16万1千例硬膜外分娩的患者有1例硬膜外脓肿。 Kindler描述了42例行硬膜外麻醉的外科手术和分娩患者术后硬膜外脓肿的临床症状(25)。超过90%的患者出现了背部疼痛和发烧。白细胞增多是常见的,这些研究中的所有患者的红细胞沉降率和c反应蛋白水平升高。36%的患者有一个风险因素,包括糖尿病、皮质类固醇治疗和酗酒。葡萄球菌在70%的情况下是致病微生物体。只有45%的患者完全康复,出现症状后早期手术减压是改善结果的关键因素。当决定性的治疗被延误，硬膜外脓肿案例呈现一贯的预后差的模式。一系列的发烧,背部疼痛,白细胞增多,迅速的脊柱图像是至关重要的,特别是出现下肢神经的变化。核磁共振可作为影像诊断的选择。 硬膜外血肿——硬膜外血肿表现类似于硬膜外脓肿,也就是说,背部疼痛,有时严重,最终出现衰弱和下肢的感觉变化。然而与硬膜外脓肿不同,这可能需要几天才能体现,硬膜外血肿的体征和症状可能会在最初的椎管内麻醉过程12小时内出现。因此,一个简单的椎管内麻醉后，运动和感觉阻滞时间内可能形成硬膜外血肿。局部恢复后运动阻滞再发生,或长时间阻滞增加患者发生硬膜外血肿风险,应该作为早期诊断，排除可能的脊髓压迫的危险信号。正如硬膜外脓肿,出现神经系统变化尽早减压是手术治疗的最佳结果。 硬膜外血肿在产科中极其罕见。在皇家学院的调查中,在29万5千例椎管内麻醉没有发生1例硬膜外血肿。一份超过5年时间的对505，000例硬膜外麻醉分娩患者的回顾性研究显示发生1例硬膜外血肿。在摩恩的研究中,两个患有HELLP综合征妊娠患者发生硬膜外血肿,1例发生在蛛网膜下腔阻滞，另1例发生在硬膜外阻滞,硬膜外血肿的发生率在脊髓和硬膜外麻醉的比例分别是1:50,000和1:200,000（校对者注：硬膜外血肿的发生率在脊髓麻醉理论上应该少）。相比较,行膝关节置换术的女性患者硬膜外血肿的发生率是1:3,600。这种差异可能是由于更多的使用抗凝血剂以及继发于骨质疏松性脊柱解剖变化的顺应性不好的硬膜外腔。 椎管内麻醉后大部分硬膜外血肿发生普遍是由于凝血功能干扰紊乱，紊乱原因分为两组:凝血功能障碍疾病,抗凝药物治疗。 凝血功能障碍—血小板减少症是妊娠期最常见的凝血功能紊乱，起因于妊娠期血小板减少，子痫前期，或免疫紊乱。多年来血小板数100*10^9/L被认为是可行椎管内麻醉的最低值。随着椎管内麻醉管理经验的不断增长，对分娩患者进行椎管内麻醉的血小板数低于传统的下限。拉姆描述14位接受椎管内麻醉的产妇血小板数在15-99*109/L之间没有并发症。119位患有特发性血小板减少性紫癜（ITP）患者的回顾性研究中，19位血小板数76-99*109/L，6位血小板数50-75*109/L和1位血小板数少于50*109/L的患者行硬膜外麻醉，显示没有并发症。然而,对于血小板减少症患者应该谨慎。子痫前期是一个动态的过程;子痫前期产妇并血小板计数迅速下降风险可能高于慢性、稳定的ITP(同时增强血小板功能),即使血小板计数相同。凝血障碍的临床表现，例如广泛的出血点、瘀斑认为区域麻醉是禁忌。识别额外的风险因素,如血小板功能异常, 其他的疾病的影响(如肝脏功能障碍),或伴随的抗血小板治疗会影响区域麻醉的实施方式。 糖皮质激素治疗应该在特发性血小板减少性紫癜的患者身上使用，因为通常这个疾病会用这个治疗方法。可能HELLP综合征的患者也能受益于糖皮质激素治疗（33,34）。最终，如何在有明显的血小板减少症的患者身上实施区域麻醉应该以这个患者本身所受的危险和获益为基础。有困难气道和血小板计数为60*109/L的肥胖患者要接受紧急剖腹产手术可能区域麻醉是最好的方法，比宫口开全的血小板计数只有80*109/L要求硬膜外分娩镇痛的经产妇更适合。 凝血障碍药物治疗—怀孕患者可能接受各种各样的影响凝血的药物。ASRA曾出版过一些有关接受抗血栓形成或者溶栓治疗患者进行区域麻醉的指南。第四版指南正在准备中，一些更新的数据可在www.asra.com/advisory-guidelines中查阅到。 非甾体抗炎药物（ NSAIDs ）在妊娠过程中使用非常广泛，例如小剂量阿司匹林的应用是为了预防子痫前期孕妇的严重发作，它被认为是导致硬膜外血肿的高危险因素。ASRA认为非甾体抗药物的使用并没有增加硬膜外血肿的危险。然而，它曾建议说如果病人接受了任何影响凝血的药物都不应该使用局部麻醉。 皮下注射肝素的使用是为了减少孕妇深静脉血栓的形成。ASRA曾提出每12个小时5000单位的给药方案并不是局部麻醉的禁忌症。这个指南发现每8小时5000单位的给药剂量血肿的危险并不能被评估到；他们推荐在患者神经功能缺损的过程中加强用仪器的检测。 低分子量肝素（LMWH）在怀孕中广泛的使用是为了预防血栓。但是很不幸的是低分子量肝素的抗凝效果不能用具体数字测量出来，很难判断它的影响已经减小到椎管内麻醉是安全的；更进一步，鱼精蛋白的抗凝作用是不可预料的。ASRA推荐患者在手术前接受每日一次的低分子肝素来预防血栓，进针的处理应该推迟到给药10-12小时后；局部麻醉应该推迟到患者接受一天两次小分子肝素治疗剂量至少在24小时后，可以保持每日一次术后硬膜外导管给药，但是导管的移除不应该在给药后12小时内，如果每天两次给药那么硬膜外导管应该在第一次术后给药两小时前拔出。同时要应该注意到最后一种推荐方法已经取代了FDA顾问提出的在拔除导管和一个剂量的管理之间有4小时的拔除时间。 ASRA推荐长期接受华法林抗凝药物的患者不应该接受神经区域麻醉直到INR恢复到正常范围；而恢复到正常水平可以在中止给药4-5天后完成。如果要在拔出硬膜外导管后重新启动华法林治疗，那么硬膜外导管应该在INR值少于1.5才能移除同时应该加强神经功能的监管至硬膜外导管拔出后至少24小时。 化学性损伤-各种各样的物质不小心注射到硬膜外腔，包括神经肌肉阻断剂，硫喷妥钠和氯化钾。永久性神经损伤是罕见的,但据报道,一名产妇通过硬膜外导管意外的注射了洗必泰而呈现了截瘫的症状。这些错误的原因有很多,包括“类似的”毒品安瓶、注射器、不正确的标签和意外将静脉输液管与硬膜外管连接。药品管理的错误永远无法消除,但适当的警惕应该减少他们的出现。药物安瓿应该通过它们的标签认出,而不是颜色,注射器应该仔细标记,最好是用预先印制好的标签; 如果有潜在的神经毒性剂标签类似于常用的局部麻醉剂应该警告医院药房。 体外和动物研究表明常用的局部麻醉剂,在应用足够高剂量时可以毒害神经。毒性可能增强已有的神经损伤,如糖尿病性神经病。目前这些经常发生在产科麻醉,高浓度利多卡因蛛网膜下腔阻滞和2-氯普鲁卡因通常与这些损伤有联系。
高浓度利多卡因：马尾神经综合征和短暂性神经症状 1991年，据报导在接受连续椎管内麻醉的病人中出现马尾神经综合征的持续神经损伤的有六例。其中有五例病例中的高浓度利多卡因是通过28号脊椎微导管给予的。从最开始的无效到达到外科要求的麻醉水平可能会导致局麻药的超剂量，有个病人在30分钟接受了285mg的利多卡因。有两种以上的刊物表明，有限的感觉阻滞反映了局部麻醉在蛛网膜下腔的有限扩散。假设在蛛网膜下腔利多卡因的有限扩散会使局麻药积聚，使其超过所需要的浓度导致神经毒性。1992年，美国食品药品管理局从美国市场撤出了蛛网膜下腔置管。然而，也有报道称马尾神经综合征出现在单次注射的椎管内麻醉中，在蛛网膜下腔阻滞麻醉后应该限制感觉神经的阻滞。在重复给药之前，应考虑在脑脊液中产生有毒的药物浓度的风险。 1993年施耐德等人描述了接受5%的利多卡因的脊髓麻醉后出现短暂性神经功能障碍的4例患者。患者接受了50-75mg的利多卡因，且患者均在截石位下进行的手术。他们都发生了从臀部放射到大腿和小腿的疼痛。他们没有运动或感觉障碍，而且这些症状在几天内缓解。这种现象被命名为短暂性神经症状（TNS），利多卡因比布比卡因更为常见。患者接受利多卡因后，在截石位的手术比其他部位的手术更容易并发TNS，而门诊接受利多卡因的患者比住院病人更容易出现TNS。年龄，性别，利多卡因剂量和浓度对风险没有什么影响（42）。然而，妊娠似乎有一个保护作用；产后输卵管结扎术在接受利多卡因脊髓麻醉后TNS的发生率是3%，而利多卡因脊髓麻醉下剖宫产手术中TNS的发生率是0%。 鞘内利多卡因的使用导致的神经系统并发症已经使这种药物的连续应用受到质疑。但不幸的是，很少有可供选择的其他具有类似的临床效果和毒性较小的代替药物。普鲁卡因和甲哌卡因有相似的短的作用时间，且毒性较低，但不易获得。有越来越多的简单手术应用氯普鲁卡因来进行脊髓麻醉。商业制剂的利多卡因去除了葡萄糖，但这在神经毒性方面没有提供任何优势。德拉斯纳关于利多卡因的使用提出了几点建议，包括限制药物使用总剂量不超过60毫克以及避免使用肾上腺素来延长阻滞的持续时间。
局麻药的神经毒性：2-氯普鲁卡因 2-氯普鲁卡因（2-CP）的独特是因为其可以被血浆胆碱酯酶迅速水解，因而起效快，持续时间短以及自身毒性最小。然而当大量的2-CP被意外注入蛛网膜下腔能时产生显著的神经毒性。一项由Gissen等人进行的体外研究表明神经损伤的原因是低pH值和抗氧剂焦亚硫酸钠的组合，而不是2-CP。在随后的研究中，2-CP被系统的阐述为一种无焦亚硫酸钠的弱酸性溶液。自从这种说法出现，就没有2-CP神经毒性的病例报告，即使有其他因素存在，比如说可能是分次给药的使用越来越广泛的原因。然而，最近的研究表明，亚硫酸氢盐产生的神经元损伤的作用被夸大了，事实上，2-CP确实有内在的神经毒性，尽管这一结论受到了挑战。进一步探究，越来越多的经验表明不含防腐剂的2-CP在脊髓麻醉中没有神经毒性的征象。然而，我们不能假定，硬膜外麻醉中大容量和大剂量的药物意外注入鞘膜内与在蛛网膜下腔使用小剂量的2-CP作用效果一样温和。因此，需要注意的是，硬膜外导管位置的确认十分重要，特别是在大剂量的局麻药注射之前，而且，除非有一个非常有说服力的论点，否则要分次使用一个极端的剂量。 脊髓的直接损伤-美国标准协会的封闭的索赔项目报导了与脊髓损伤相关的2例脊髓损伤。雷诺兹报道6例腰麻或腰硬联合麻醉用于剖宫产或阴道分娩出现了脊髓圆锥的损伤。在所有的情况下，注射间隙不应高于L2-3间隙。在所有的情况下，刚开始时针刺时产生疼痛，但在大多数情况下，随着脑脊液的流动，脊髓麻醉是可以满足要求的。所有患者均发现有涉及多个节段的一侧感觉丧失的残余作用，大部分有残留足下垂，三例出现排尿症状。MRI通常显示在相应侧的脊髓空洞，导致初始感觉异常和缺损。这得出的结论是,这些伤害在很大程度上是由于穿刺平面高于实际脊髓终止的平面。 雷诺兹指出一些可能的诱发因素,可能导致这些伤害。核磁共振成像研究表明,在超过21%的受试者脊髓圆锥延伸到L1-2间隙,导致腰椎穿刺有潜在危险。Tuffier线是两侧髂嵴连线,并被广泛认为是L4-5间隙,可能表明更高水平间隙。最后,麻醉医师在确定腰椎间隙仅靠外部的指标非常困难。一项放射研究表明,腰椎穿刺的间隙在59%的情况下被认错。考虑到决定注射部位出现的不确定性,腰硬联合麻醉应选择L3-4脊髓水平的空隙。有人建议,如果一个触诊标识在髂嵴连线,穿刺针应该注射连线下一个间隙;如果触诊到一个棘突,应该穿刺注射在连线下面两个间隙。当药物进入蛛网膜下腔注射后有疼痛应及时停止注射和重新定位针。 产科神经瘫痪-接受椎管内麻醉的产后病人任何的神经功能缺陷都可能归因于那次麻醉。实际上，分娩后神经功能缺陷最常见于怀孕和分娩对外周神经的挤压或伸展。黄等人询问了超过6200名女性产后第一天他们是否腿无力或麻木。肯定的答复使物理治疗医师开始正式评估。0.92%的女性被诊断为周围神经损伤与产科神经麻痹一致。熟悉和诊断常见的产科神经麻痹的能力是很重要的,不仅从法医学方面,还应旨在为患者提供更准确的预后康复。
以下是最常见的产科神经麻痹的总结。 腰骶干损伤是由于压缩的结构,包括纤维来源于胎儿头部的骶骨翼的L4和L5根部。患者体现出虚弱的踝关节背屈和外翻(脚下降),沿横向方面的小腿和脚背感觉减退。风险因素包括产程延长,大胎儿,和扁平，宽骨盆后有明显的骶髂关节。在黄的研究中发生率低于0.05%。 腓总神经麻痹继发于腓骨头对神经的压迫,通常是由于病人被摆放截石位时腿架放置不良。这可能是很难辨别这种损害是否由于腰骶干损伤，但是正常的脚踝内旋和踝反射表明更可能是外周性损害。 感觉异常性股痛是最常见的产科神经麻痹,黄的研究中提到见于0.4%的病人。这种损伤是由于在腹股沟韧带下股外侧皮神经受压。这是一个独特的模式,大腿前外侧感觉减退;运动损伤缺失。主要的风险因素是髋关节长时间屈曲过度,如截石时,或者屈大腿助产法操作时。在黄的研究中股神经麻痹是第二常见的损伤。是由于骨盆内的胎头压迫神经导致,或者在盆腔手术时的牵拉。也可能由于夸张的髋关节屈曲导致在腹股沟韧带下压迫更多的外周神经,但这种机制不常见。这损伤表现为股四头肌无力,也许在爬楼梯时最明显。常表现为小腿内侧和脚感觉缺失。 预先存在的疾病和神经损伤的风险-怀孕的患者可能有各种各样的预先存在的疾病,可能会增加椎管内麻醉后神经并发症的风险. Hebl等人回顾,在过去的15年间,被诊断为椎管狭窄或腰椎间盘疾病的937名患者在梅奥诊所接受椎管内麻醉。新出现的神经功能障碍或预先存在的障碍恶化见于1.1%的病人中,发生率高于以前的研究报告。术前存在的压迫性神经根病或多个神经病学的诊断是术后神经损伤的危险因素;但是有脊柱手术史不会增加风险。目前尚不清楚,本研究是否直接适用于产科病人,然而10个患者有8个有新出现的神经功能障碍或预先存在的障碍恶化,患病率超过70岁的患者。 患有多发性硬化症的产妇在第一次产后三个月内复发的概率会明显增加。有些人认为，椎管内麻醉会导致再次重复发生，因此应该被避免。然而，Bader等人表明与那些只接受局部浸润麻醉的女性相比，接受过硬膜外镇痛的女性复发率无明显差异。Hebl 等人的研究提示椎管内麻醉对多发性硬化症患者以及各种其他慢性神经系统疾病患者无明显影响。 Reynolds指出，糖尿病患者可能容易出现椎管内麻醉并发症有几个理由：他们容易受到感染，他们可能患有血管疾病，他们可能患有周围神经病变。Hebl等人回顾性地调查了567位预先存在周围感觉神经病变和糖尿病周围神经病变患者行神经阻滞麻醉。有2个病人在术后时期出现了新的或恶化的障碍。尽管概率很低，但与普通人群相比，这仍然表明术后神经功能缺陷发生率更高。 血管异常可能使产妇容易在产后出现神经损伤，脊髓动静脉畸形可以通过窃取效应，破裂产生硬膜外血肿或者通过体积效应来压迫脊髓减少脊髓灌注。一些患者的脊髓根最大动脉（Adamkiewicz动脉）发出位置较高，下层脊髓将依赖于起源于髂动脉分支腰椎分支供血，这些血管受到胎儿头部的压迫，会导致脊髓局部缺血。 评估区域麻醉后神经功能缺陷——评估麻醉后神经功能缺陷中最重要的步骤是排除体积迅速增大的损伤，如硬膜外血肿，硬膜外脓肿。如果减压延迟，预后恢复将大大下降。一篇综述研究表明，如果出现症状后12小时内进行减压，恢复的可能性最大。然而，这个时间窗口可能过于乐观，如果患者的功能障碍较轻或进展缓慢，预后会更好，即使干预较晚也能接受。正如作者陈述的，“问‘脊髓硬膜外血肿应该多快进行清除’，回答是‘尽快…’”。因此，如果有脊髓压迫的任何迹象，紧急放射检查就不应有任何延迟。 对于非进行性损伤，检查可以进行的更从容些。单单从病史和身体检查可能就足以诊断为产科神经麻痹。共存的产科病态就应被排除在外，例如，在分娩后肠和膀胱的干扰并不少见。耻骨联合分离可能导致步行困难和主观抱怨腿部无力(58)。使用常规腰骶部影像和更先进的成像技术有助于描述损伤的解剖位置。肌电图可以帮助定义病变的解剖位置和时间。因为需要神经损伤两周后，去神经电位才开始发展。区域麻醉后的这种电位出现表明神经损伤发生在麻醉之前。
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作者：David J. Wlody 纽约布鲁克林医院
翻译：旷昕 南华大学附一院麻醉科
审校：张春雷 徐铭军 首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科
南华大学附属第一医院麻醉科简介 南华大学附属第一医院创建于1943年,麻醉科成立于1980年。经过30多年的发展，南华大学附属第一医院麻醉科在临床医疗、科研、教学等领域取得丰硕的成果。 麻醉科已形成了临床麻醉、麻醉复苏、舒适医疗、日间手术麻醉等综合布局，拥有一支医德高尚、技术精湛、治学严谨的医师和护理队伍。目前麻醉科共有医务工作人员48人，其中主任医师2人，副主任医师7人，主治医师8人，住院医师10人，主管护师8人，护士3人，助理护士10人。全科有硕士研究生导师3人，博士4人、硕士15人。 麻醉科是南华大学麻醉系培养基地，也是湖南省首批住培基地，承担南华大学五年制麻醉系本科生和留学生临床麻醉学教学及住院医师规范化培训工作，同时也是湖南省首批XXXXX加入者。承担全国医学院校大学生操作技能竞赛的培训工作。教研室多次获得南华大学优秀教研室。 近年来，主持国家自然基金课题2项，省级课题8项，发表论文100余篇，SCI论文5篇，我科为衡阳地区麻醉学专业委员会主任委员单位，湖南省围术期健康管理委员会副主任委员单位，是湖南省麻醉学临床医疗、教学和科研中心之一。南华大学附属第一医院麻醉科大家庭合照http://static.video.qq.com/TPout.swf?vid=m01838md6il&auto=0专家讲座：硬膜穿透后头痛（赵培山，陈新忠教授）
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不错，值得学一学
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