make learning a habit -- 从医学生到麻醉医生的一路走来
本帖最后由 jessicalulu 于 2009-8-12 00:44 编辑本人至今只在一个英语学习的论坛上开过此类学习小博，当时的目的是为了督促自己的备考，记录些备考过程中的思维sparks。回首之时，感慨颇多，因为学习说到底是一个很自我的过程，需要积累、思考、沉淀，缺一不可。当然适时的宣泄也是必不可少的。小博其实更多时候是一个personal zone，但又不完全是。一方面我在归纳整理一些平日的感想，同时造访的同志常常三言两语就会缓解我一两周以来的困惑。而且，我在那个日志里，收获了不少的鼓励和帮助，当然也交到了几个真心的朋友。所以，那个让我头疼万分的考试都过来了，我想麻醉，这个需要一辈子来经营的事业，就更需要这样一个专门的地方，来一吐心声了。
首先我想说，选择成为一名麻醉医生，我不知道是不是正确的，因为人的一生有太多选择，往往我们做出这个选择与爱好无关，与激情无关，与知识无关，与背景无关。到底为什么选择从事之，我现在也具体说不出来，但是，既然选择了，就不会后悔。之后的每一天，所遇见的、承受的、收获的、丢掉的，分分秒秒，都努力做到无怨无悔。希望有一天，我能向各位热爱麻醉事业的GGJJDDMMSSAY一样，骄傲的告诉别人，我是一名麻醉医生；希望有一天，我能骄傲的告诉叔叔，看吧，我是比你还要优秀的麻醉医生。
我坚信，现在的不够喜欢，是因为无知。当学习变成一种习惯，当麻醉变成一部分生活，那么，苦辣百味，只为回首一笑。
现在的我，面对麻醉学，就是一只纯种的小菜鸟。自认为内外妇儿学得不算差，可是实习和这初期断断续续的接触，让我觉得麻醉好难。当即将同期毕业的研究生GG已经可以熟练应对各种麻醉，而我，小菜鸟，还在为记不住药物剂量和药物的药理学特性而苦恼，为不知道怎么插管而苦恼，对那一堆堆的专业术语感到一筹莫展。
Anyway，actions have consequences. 自己应该不算笨，只是现在，确实懒了点。不想当庸医，不想玩弄病人的性命于鼓掌，不想一辈子浑浑噩噩的混日子。所以，我开个博吧，在这儿，每天来记记，学到了点啥，或者，又为啥困惑了。从医学生成长为麻醉医生的路，当然不会平坦，可是，每天都逃避就啥也得不到，而不学习就永远不会进步。硬盘里那些美剧、日剧、韩剧、港剧、迅雷、emule，是时候该歇歇了。我已经荒废了许多时日，这最为关键的一年，蹉跎不起。争取每天来记录下，今天，Jessie的一小步。
Make learning a habit. fighting~~ 同感，现在和LZ一样的困惑和激情。 Moderators, thanks for your support. I will try my best to refresh everyday.
And thanks for xiaomaguohe. Life is so tough, we just need to face it, accept it, break it, make it and enjoy it. I will pay my attention to you. Fighting!
说下今天好了。
专业方面，最近准备测实验数据和写文章，所以今天在实验室看了几篇文献。就摘抄一下今天看的关于急性肺损伤（ALI）和呼吸机诱导性肺损伤方面的东东。Mark一些重点。诸位大牛可选择无视。
近年许多临床研究发现，对某些急性肺损伤（ALI）或ARDS患者进行机械通气治疗时，原本存在的肺损伤和炎症进一步加重，造成呼吸机诱导性肺损伤(ventilator－induced Lung injury，VILI)。 ALI和ARDS患者一般都同时存在多种可致肺损伤的危险因素。这些因素的存在不仅使患者对机械通气所致肺损伤的易感性增加，而且降低机体对肺损伤的修复能力。
一、呼吸机所致肺损伤的种类：
1．肺容积伤：有研究表明高容量通气能产生高通透性肺水肿，而高压低容通气则无肺损伤发生，因此认为气压伤实质上为容积性肺损伤。容积伤的形成主要与过大的吸气末肺容积对肺泡上皮和血管内皮的过度牵拉有关。ALI／ARDS患者广泛存在的肺不张和肺水肿使肺脏的有效充气容积明显减少，甚者仅达正常肺容积的25％。此时尽管仅给予中等潮气量(10～12ml/kg)机械通气治疗，但由于肺内的各不同区域之间存在顺应性差别，必然使萎陷重的肺区域通气量少，而损伤较轻的肺区域产生过度扩张，结果使通气良好肺区域可能承担相当于对健康肺给以约40～48ml/kg 潮气量。容积损伤是VILI的直接原因。
2．肺气压伤：包括由于气道压过高导致的张力性气胸、纵隔气肿等。气压伤的发生机制为：肺泡和周围血管间隙的压力梯度增大，导致肺泡破裂。
3．肺萎陷伤：肺损伤病人呼气末容积过低时，肺泡和终末气道的周期性开闭可致肺表面活性物质大量损失，加重肺不张和肺水肿。同时，由于病变的不均一性，在局部的扩张肺泡和萎陷肺泡之间产生很强的剪切力也可引起严重的肺损伤。
4．肺生物伤：上述机械性因素使血管内皮细胞脱落，活化炎性细胞释放炎症介质，由此激发的炎症反应造成肺组织损伤。
鉴于上述在ARDS通气治疗中出现的问题，肺保护性通气治疗技术应运而生，并逐渐为大家接受。
二、肺保护性通气策略的实施
目前认为，在ARDS实施机械通气，除了要保证基本的氧合和通气需求，还应尽量避免肺损伤的发生。由于肺容积较低和较高均可引起肺损伤，所以机械通气的压力和容量应设在一定范围的“安全区”内。针对肺损伤的发生机制，相应的肺保护性通气策略应达到下述要求：首先，应使更多肺泡维持在开放状态(维持一定呼气末肺容积水平)，以减少肺萎陷伤，其实质是呼气末正压(PEEP)的调节。其次，在PEEP确定后，为了避免吸气未肺容积过高，就必须对潮气量进行限制，使吸气末肺容积和压力不超过某一水平，以减少容积伤和气压伤。也就是说，PEEP与潮气量共同决定肺损伤的发生及其严重程度，在临床上如何根据病人情况调节潮气量和PEEP是减少肺损伤的关键。
1． 潮气量
以往呼吸机潮气量的设置为大于10～15ml／kg，肺保护性通气将潮气量设为6～8ml／kg，或尽量使平台压不超过30～35cmH2O。
2．PEEP：
PEEP不仅具有肯定的改善肺气体交换功能作用，而且还是重要的保护性肺通气技术。ARDS患者存在广泛的肺萎陷及肺水肿等病理改变，同时正压通气的机械牵拉作用所产生的“剪切力”在机械通气的容积损伤中也具有重要作用，因而有效地降低剪切力便成为防止呼吸机性肺损伤的重要措施。
PEEP可保持肺在呼气末的开放，使肺泡在较高的功能残气位开始扩张，从而避免损伤的肺在吸气与呼气间大幅度地张缩，极大地减小因剪切力造成的肺损伤。
PEEP的设置无固定数值。在实际应用时，应选择最佳的PEEP。可通过是否达到最佳氧合状态、最大氧运输量（DO2）、最低肺血管阻力、最低的Qs/Qt等多个指标对PEEP的设置进行综合评价。大多数病人可按经验给予8～12 cmH2O。一般从低水平开始，逐渐上调待病情好转，再逐渐下调。
3．允许高碳酸血症：
在对潮气量和平台压进行限制后，分钟肺泡通气量降低，PaCO2随之升高，但允许在一定范围内高于正常水平，即所谓的允许性高碳酸血症（PHC）。高碳酸血症是一种非生理状态，是为防止气压伤而不得已为之的做法。清醒患者不易耐受，需使用镇静、麻醉或肌松剂；而对脑水肿、脑血管意外和颅内高压则列为禁忌。另外，在实施PHC策略时应注意PaCO2上升速度不应太快，使肾脏有时间逐渐发挥其代偿作用。一般认为血液pH不低于7．20和PaCO2在70~80 mmHg之间是可以接受的。PaCO2过高时可通过增加呼吸频率来降低PaCO2；血液pH过低时，应适当少量补碱。
Q：1.文中提到的平台压是什么？
2.隐约记得，实习的时候，师兄说，脑外手术时经常会用到过度通气。究竟为什么和如何办到，明天查。 没有及时更新，先批评一下自己。
说说我这两天干了点啥。
同学来旅游，要我陪；实习小组聚会，好久没见了；然后，就没学习了。
呃...挺不对的，明天周末，哦，应该是今天，补一下上次留给自己的作业，好好更新，好好学习。
=_='' 本人至今只在一个英语学习的论坛上开过此类学习小博，当时的目的是为了督促自己的备考，记录些备考过程中的思维sparks。回首之时，感慨颇多，因为学习说到底是一个很自我的过程，需要积累、思考、沉淀，缺一 ...
jessicalulu 发表于 2009-8-12 00:42 http://www.xqnmz.com/images/common/back.gif
若干年后，当我们在临床独当一面，挥斥方遒之时，再回过头来看看年轻时走过的这些路，是否会感到无比的温馨和骄傲？！年轻意味着未知，意味着希望，真诚希望我们年轻战友都如同jessicalulu，rextao等战友一样，少一点喧嚣和浮躁，多一点踏实和勤奋，麻醉现状的不如意从另外一个角度考虑，也意味着我们有更大的发展前景和机遇。
成长的烦恼在所难免，相信每位战友都是从懵懂的高中生-医学生-实习生这样一路走来，每位战友成长的故事都同样精彩，愿你我共同分享，也希望已走过的战友不要吝于对青年麻醉战友的指导和关爱。 看到斑竹的留言，很感动的~ 没想到小小麻的帖子也有人看的~呵呵~偶会加油滴~恩！
回答一下上次留给自己的作业：
1、平台压：
吸气平台压，也称暂停压(pause pressure)，是吸气后屏气时的压力，如屏气时间足够长(占呼吸周期的10%或以上)，平台压可反映吸气时肺泡压，正常值5～13 cmH2O。机械通气期间应努力保持平台压<30～35 cmH2O, 若高于此值，气压伤的发生率即显著增加。近年认为：监测平台压比气道峰压更能反映气压伤的危险性，因为气道峰压主要作用于气道，而平台压才真正反映肺泡内的最大压力。过高的平台压和过长的吸气时间也增加肺内血循环的负荷。
麻醉机上，如果没有记错的话，是无法调平台压的，只能通过潮气量间接调控吧。病房里的大呼吸机可以调节，所以，这个问题暂时就追到这里，不深究了。
2、神经外科手术麻醉中过度通气
颅腔由不能扩张的颅骨构成，容积恒定，其内容物包括脑、血液，脑脊液(CSF)及间质液，使颅内保持一定的压力，构成了颅内压。其中以CSF和脑血流量(CBF)的变化对ICP的影响较大，而脑血流则受血PaCO2、pH及扩张血管代谢产物所控制。在麻醉管理中影响脑血流的主要因素是PaCO2及PaO2。PaCO2在40～60mmHg时，每增减1mmHg，CBF相应增减1ml/100g／min。PaCO2降到25mmHg时，CBF减少30％。在颅脑外科麻醉中，保持中度低二氧化碳血症(PaCO2 25～35mmHg)可用以控制ICP和脑的体积。PaO2通过颈动脉体化学感受器可影响血管张力。PaO2下降可使脑血管扩张，CBF增加；吸入100％氧可使脑血管收缩，CBF减少15％；但PaO2对CBF的影响远不如PaCO2敏感。
恩，25mmHg是下限，要重点记住这个~
可是，我在想，如果是重型颅脑损伤的病人，或者有严重的内科合并症导致呼吸系统有问题，PaO2很低的时候，过度通气应该要慎用吧。不然脑血流量降低太多，岂不是会有效灌注压不足，大脑缺氧缺血？以后做神经外科麻醉的时候，要研究一下这个。
另外，记录个CSF的正常值，都要忘完了~唉~
新生儿：0.29～0.78kPa (30～80mmH2O)
儿童：0.69～1.96kPa (70～200mmH2O)
成人：0.69～1.76kPa (70～180mmH2O)
http://www.mzlt.com/cgi-bin/view.cgi?forum=32&topic=36
mark一下，关于麻醉与颅内压的review~明天的作业~
再说一点心情。听说9月初要在上海开麻醉年会了，其实很想去，毕竟是我入门以后的第一次年会，感觉上会有很多大牛讲课，应该是很impressive的经历吧。可是，好像有文章才能去，偶没有文章，也不好意思跟老板要求编外人员。虽然明年就毕业了，看来这最后一次的机会也无法把握了。不过其实也什么的，明年我肯定会投文章的，到时候再去好了。同时也给自己提个醒mark一下，boss喜不喜欢你，重点在于你勤奋不、有paper不、有成绩不、能干活不。不然，纵使从前再喜欢，觉得多聪明多机灵的孩子，到最后也只会感叹一句：这孩子，太懒，废了！恩，所以我要好好的，给老板争口气，毕竟，她对我是有知遇之恩的。还是很感激的。 今儿没有做昨天留给自己的作业，因为同学和LG来旅游，好好聚了聚，偷个小懒。{:3_53:}
我们6年多没见了，呵呵，时间真是过得快。
如今的她，已经结了婚当了小媳妇，过上了少奶奶般滋润的生活，而我还在学校过着这样清心寡欲的生活。
其实是各有各的风情，各有各的滋味。
她呢，每3-5个月给自己一个假期，两人结伴游山玩水，剩下的日子打拼挣钱开创事业。
我呢，整日周旋于课题、临床、paper，闲的时候发发呆想想未来，一个人看看电影哭哭笑笑，抑或晒晒太阳晒晒月亮，其实，也是滋润的。
只是，听她说起，他们这些年，走过的路，吃过的苦，两个人两天只剩三块钱的日子，我就自问过不下来。
所以，他们现下的幸福，是应得的。
有人说，女人20-30岁的这个阶段最为关键，因为找到一个怎样的另一半，决定了你未来的人生幸福与否。而男人，又何尝不是呢。
得之我幸，失之我命。
我看到他们彼此关爱且珍惜的眼神，突然也觉得，有爱情，是真的挺美好的一件事~呵呵~
想起她在结婚典礼上的那句誓言“心跳不停止，我们的爱就不停止”，的确是肉麻且浮夸的句子，任我是无论如何也不会讲出口的，可是，在那样动人的场面下，动人的她穿着动人的洁白礼服，认真的讲出这句肉麻的誓言，我便觉得，这是人世间最为温暖人心的句子~
希望他们永远幸福~也希望他们，落有落时的相守，而起有起时的坚韧~~ 挺不好意思的。最后一次更新都是6天前了。
偶最近的学习状态也跟这zone的更新状态一样，疲软啊...
昨天去听了第四届全国体外循环大会，也算是我这近一周以来干的唯一一件正事。
其实，听得晕乎乎的，好多名词都是第一次听说，感觉体外循环是个好神奇的东东，就那样转啊转啊，让心脏停了又跳起来，人都还是好好的。哇，以后等我上心脏的时候，要好好学习一下这门神奇的技术。
学无止境啊学无止境啊。快开始上临床了，诚惶诚恐。
我的好日子终于过到头了，tomorrow is a brand new day~ 最近都没咋更新，因为不得已又去康复科这个鬼米鬼眼的科室实习...查房爆慢的鬼地方啊...呜呜~耗费生命啊~虚度来着~
唯一安慰点点的，就是可以学一下骨科的查体，弥补一下偶没有转过骨科的遗憾。
可是还是对啥子偏正红外光、短频、中频啥子啥子理疗的不感冒...有点电视广告骗人的小嫌疑~恩恩~
好了好了，不搞针对了，心态，心态要好~
10月份的考试哦，偶的小单词哦，还一堆一堆的没背呢~
另外，这是偶上临床前最后两周的悠闲时光了~
下下周开始，小菜鸟就要正式开始上临床了~呜呜~无比的惶恐~虾米都不会~
打明儿起，正式开始看临床的东西，计划是看科室借的那本啥子麻醉手册一类的。
其实，我也不知道到底该从哪里看起，只有从第一页看起了，茫然着呢~ 呵呵，阅过，你又多被一双眼睛看着了……