今天早交班讨论的是在我们身上曾经发生过的不良事件并分析了可能的原 因，特别是科室管理层面可能存在的问题。大家发言踊跃，也让我知道了已经发生的大家都不愿意提及的不良隐患。会议结束，各自到自己的手术间开始实施麻醉。我像往常一样开始各个手术间巡视，帮住院医生和主治医生们解决他们上麻醉时遇到的困难并检查工作质量。当我巡视到5号手术间时，气管导管已经插好并固定。有创动脉压力波动不大，血氧百分百，脉搏波声音悦耳，呼吸机的风箱在规律地给病人做着机械通气，病人是个81岁老太太，面色红润，身高约150公分，体重约40公斤，属于清瘦型的，做的手术是半髋置换。外科医生在一旁轻松的讨论着昨天一天处理的急诊，麻醉医生准备右颈内静脉穿刺。一切和往常都没什么不同......
我记起了刚进门时有个麻醉主治医师说患者可能痰多的话，顺手拿起了听诊器，左侧没听到呼吸音、换到右侧也没有，腹部是平的，胃部没有涨鼓的迹象。唉？？？怎么回事？？？气道峰值压力是12cmHg, 呼吸压力波形没有异常，呼气末二氧化碳监测接了，但没出来……有可能是水气把抽吸管路堵了，这在往常是常出现的情况。换一根抽吸管，习惯性的放自己嘴边吹了一下，二氧化碳35，有曲线出来；接上病人的呼吸管路，竟然还是没有，莫非……再次听诊双肺呼吸音还是没有……听诊胃区有清晰规律、不同于肺部听诊的呼吸音……气管导管没在气管里而是插到胃里了！！！赶紧重新气管插管，这次非常成功，一切都是理想的……
大家都下出了一身汗，问负责的主麻医生，患者上面的两个切牙确如，两个尖牙是活动的，为避免碰掉牙齿，他采用了光棒插管，平时光棒用的熟练，这次也非常顺利，所以就没有察觉到此次意外的发生，我们分析可能是患者消瘦，颈部组织薄弱导致透光度好，插入食道也没发现异常所致。
总结此次严重的事故隐患，1.呼末二氧化碳是判断进入气道的金标准，这一点永远牢记2.听诊很重要，可以发现很多异常的蛛丝马迹3.上级医生巡视房间很重要，但不是万能的，如果上级医生也没引起注意呢？灾难会不会避免呢？4.光棒引导气管插管毕竟不同于经口明视，还是有其局限性的，需要进入气道指证的最终确认才行
《转自某微信群留言》
上述老年病例为什么没出现缺氧现象，分析如下：
为什么暂时没出现缺氧1.麻醉诱导去氮纯氧通气可延长患者氧耗尽时间，2.老年患者时间氧耗量低，3.肌松胃内通气隔肌摆动产生胸廓微弱类呼吸运动。4.部分从胃内排出的氧气流回流到气管内。
《转自某微信群留言》
有连续的呼气末ＣＯ2波形也不能说明就在气管内的另外一个实例：患者气管食管瘘，管子插入食管的情况，导管前端或侧孔正好对着瘘口，结果出现连续的ＣＯ2波形。
第二明视下见导管进入声门也不能确定导管就在气管，如果带管芯把气管插穿，导管前端及侧孔都不在气管。
这两种情况虽然极少见，但外出插管时要注意，气管插管的目的是什么？保持呼吸道通畅以及改善患者通气氧合，那就需要达到呼吸通畅和氧合改善的才能放心离开。如同硬膜外麻醉时如何判断导管在硬膜外腔一样，书上讲的方法如突破感、负压及置管通畅均不能确定，比如胸段阻滞打到胸膜腔时，完全完美的符合上述三点。所以判定导管是否在硬膜外腔的金标准个人意见是加了试验剂量后有节段阻滞的效果但范围不广。
书本知识是基础，但也不能完全的依靠书本知识来指导实践，有两个原因：1 知识是不断更新的，书本上知识总是慢了一拍，毕竟要经过检验才能出版，当然期刊快一点。比如以前把羟乙基淀粉捧的很高。2 书本讲的是普遍情况，比如一般成人L1-2以下无脊髓，但这只是一定可信区间的人群，符合绝大多数的情况，但是如果你不能意识到这一点，打L2以下腰麻时不按规范操作，很可能误伤脊髓，即使没有脊髓也有马尾啊！还有我们也不能确定定的间隙就100%的正确。所以我们要严格按规范操作（现在医疗事故鉴定就是按侵权责任法来确定，如果未按规范指南来操作就要承担责任），当然我们也不能因噎废食，这毕竟是少数情况，再说你严格按规范操作即使有不良后果鉴定的时候责任也轻的多。
总之，书本知识是基础，大多数情况也是我们指南，但医学与其他学科相比，医学是一门实践性非常强的学科，因此我们对于每一个个体不能丝毫大意，只有不断地学习、实践才能胜任这份工作。 还有问题，比如阻塞性肺气肿的病人的二氧化碳波形是有衰减的！不标准！
真的是信息了，思维方法也值得学习！ 实践是检验真理的唯一标准！好文，值得学习和借鉴！ "有连续的呼气末ＣＯ2波形也不能说明就在气管内的另外一个实例：患者气管食管瘘，管子插入食管的情况，导管前端或侧孔正好对着瘘口，结果出现连续的ＣＯ2波形。"这种情况属于及其罕见的特例，就如同遇到一个右位心的患者，也不能因此而否定了教科书上心脏听诊区的标准吧？当年的条件下，与听诊、压胸相比，呼气末二氧化碳典型的城垛样图形是诊断气管插管在气管内的金标准，这句话绝对没有错误；而在如今可视化的时代，纤维支气管镜下看到气管软骨环、隆突、两侧支气管当然就是更直接的证据了。真理也是相对的，辩证法告诉我们。 综合的判断才是真标准。氧饱和度总要正常的吧，如不正常快速排查原因。。 工作中确实也发现过气管导管误入食管，但呼末CO2波形仍出现的情况，不过这种波形比较矮小，且有衰减的趋势，当时看着有波形就以为在气管里，只是对波形的形态感到很疑惑，听诊双肺后发现没有呼吸音，就重新插管，之后出现的波形和第一次插管时看到的就完全不同了！这个判断标准不知道在本科新版的临床麻醉学课本里会不会做出修改。期待明年的新版教材。 这帖好好，值得大家好好学习
支持支持支持支持支持支持支持支持支持支持支持 anhero88 发表于 2016-3-26 11:48 static/image/common/back.gif
房间巡视让我们避免了一场灾难的发生
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插管后不看CO2波形？
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