“六•一”共话儿科麻醉│小孩的心思你得懂！
每次看到这一记录瞬间，脑海里便浮现出这个小男孩神神秘秘地从裤兜里掏出一粒大白兔奶糖，剥开皱巴巴的糖纸喂我吃糖的感人场景，虽然他的左手背已被我扎了套管针，但他没哭反而还喂糖给我吃，那份淡定和纯真至今让我这个儿科麻醉医生心里感到暖暖的。诚然能在手术室里遇到如此勇敢的孩子只是少数，麻醉和手术给多数孩子带来的是应激，而且是强烈的情感应激，其不良后果可能在术后即刻显现并持续至孩子出院，保障孩子心理健康应该属于儿科麻醉医师的职责之一。今天不妨通过祥子的平台与各位交流小儿围术期心理保护的相关话题。
1 术前焦虑的相关概念术前焦虑是指主观紧张、不安、担忧和失眠，可伴有自主神经系统活性增强。小儿表现为害怕和/或烦躁、深呼吸、全身颤抖、暂停说话和游戏、开始哭闹；也可能表现为恶心、出冷汗和/或企图从手术室逃跑。儿童焦虑的内容包括害怕与父母分离、疼痛、失控、被强迫“睡觉”所带来的不安全感、在陌生的环境里被一群不熟悉的穿制服的人所包围。幼儿主要担心与父母分离，而年长儿关注更多的则是麻醉和手术本身。围术期内麻醉诱导阶段对患儿应激刺激最为强烈。已证明静脉诱导较吸入诱导的应激刺激更甚，推测这主要源于疼痛，如患儿外周静脉穿刺置管以及应用麻醉药物（如异丙酚、罗库溴铵）产生注射痛等。
2 术前焦虑的危害已证明术前焦虑可导致术后疼痛、镇痛治疗费用增加、泛性焦虑和睡眠问题，而这些均会影响手术预后。术前极度焦虑的患儿其术后发生负性行为改变的风险增加，常见的行为异常包括夜间哭闹、多汗、害怕与父母分离、喂养困难、自残和易怒。术前焦虑可触发应激反应，血皮质类固醇水平升高，易感染，因此可能会造成恢复期延长。虽有报道术后行为改变会在短期内改善，但仍有20%患儿可持续到术后6个月，另有7.3%的患儿甚至会持续到术后一年。
3 术前焦虑的影响因素儿童在麻醉诱导期经历的应激和焦虑多与其自身和环境因素相关。与儿童相关的因素包括年龄、发育阶段、以往的医疗经历、患儿性格。环境因素则是指家长的焦虑情绪、与患儿进行沟通交流的医护人员数量和方式、手术室灯光明亮度、医护人员术前准备时弄出的噪声音响等。1~5岁年龄段小儿最容易产生术前严重焦虑，主要原因是年龄太小不足以独立于父母，但却有能力辨识得出父母是否在其身边，所以这个年龄段的儿童特别脆弱。其实患儿并不能清楚地意识到即将发生的事情，其主要害怕的是被陌生人抱走和与父母分离。幼儿可能没有能力预测麻醉诱导时潜在的危险或痛苦的场景，而6岁以上的儿童可以预测疼痛和“即将要睡觉”的恐惧。年长儿会依靠多种手段对付应激，包括言语（提问）和认知（学习医疗设备使用或医生操作），这将有助于缓解其焦虑情绪。以往有过痛苦的医疗经历和疾病史的患儿发生术前焦虑的风险较高，在麻醉诱导时合作欠佳。但需要指出的是，多次手术本身并不是危险因素。有研究显示，害羞和性格抑郁的患儿在手术日当天其恐惧和焦虑程度比其他孩子更为严重。相反地，社会适应能力强的患儿在术前准备时焦虑程度较轻。有焦虑倾向的患儿在术前容易受到其父母行为的影响，而父母的焦虑情绪也会影响到患儿的应激反应。首先，尽管父母通常能帮助患儿缓解应激反应，但是忧虑的父母针对患儿需求的回应能力会下降。在这种情况下，孩子的应激反可能会被父母的焦虑情绪进一步刺激所增强。其次，患儿易受父母焦虑情绪的影响可能也反映了家长焦虑性格的遗传学特点。
4 术前焦虑的处理4.1术前准备计划
完善的术前准备计划包含诸多项目，如参加游戏、参观手术室、通过视频录像给患儿介绍手术日操作流程、与心理医生交流、根据患儿年龄选择阅读书面资料等。其效果主要取决于心理引导的方式、次数以及患儿年龄等。6岁及以上的儿童若在术前5～7天被安排参与准备计划其受益将会最大。若术前准备距离手术日的间隔较长，年长儿就可有充足的时间处理在准备期间所获得的新信息。但是，准备计划反而有可能对幼儿产生负面的影响。术前准备计划必须根据患儿需求进行个体化创造设计，要考虑患儿年龄、以往的医疗经历和患儿性格等因素。针对多次住院的患儿设计术前准备计划特别具有挑战性，此类患儿更为敏感，程序化的准备计划反可能会唤起患儿与以往手术经历相关的负面情绪，因此并不能满足其需求。术前准备时必须同时纳入儿童和家长。有多项研究表明，当患儿准备手术时家长会变得非常焦虑，且被认为这是增加患儿术前焦虑程度的主要危险因素。家长在术前产生焦虑的原因包括与孩子分离、担心孩子要遭受痛苦、猜疑手术结果、源自家庭的经济压力及内心产生的愧疚感等。通常母亲比父亲更易于产生焦虑。
4.2家长陪伴
麻醉诱导期家长陪伴有时可替代术前服用镇静药物，尽管其对于缓解患儿焦虑的效果仍存在着争议。家长陪伴的优点包括减少患儿对镇静药物的需求、直至手术开始前才与孩子分离可缓解家长的焦虑和应激、患儿的依从性更佳。但是，多数对此展开的研究并未发现在麻醉诱导期间有家长陪伴可获得任何益处。此外还发现家长陪伴延长了麻醉诱导过程，而且焦虑的家长会因其陪伴在场反而增加了患儿的焦虑情绪。另有研究发现麻醉诱导期家长陪伴可能会使患儿受益，但是指那些兴奋性和冲动性减少的年长儿以及保持冷静和理解术前准备计划的家长。有大量研究发现，无论孩子多大，多数家长都认为有其陪伴会对患儿产生帮助，因此乐于在麻醉诱导期陪伴在孩子身边。不管家长在患儿第一次手术时是否曾陪伴过，即便是再次手术时仍有80%以上的家长会选择陪伴在孩子身边。现有证据尚无法显示家长陪伴是否能缓解患儿和家长的焦虑情绪，但可以肯定的是麻醉诱导期家长陪伴会增加家长的满意度。
4.3术前用药>>>>4.3.1 咪唑安定短效的苯二氮卓类药物，因其具有镇静、抗焦虑和遗忘等作用，最常被用于焦虑患儿的术前用药。已证明咪唑安定能减轻患儿术前焦虑，但不会延缓其恢复和出院。很多对照研究发现，与术前准备计划和麻醉诱导期家长陪伴相比，咪唑安定对于缓解小儿术前焦虑和增加依从性的效果更佳。然而，有学者证明咪唑安定会增加孩子术后焦虑，对此现象的解释是咪唑安定对外显记忆的影响。
>>>>4.3.2 可.乐.定α2肾上腺素能受体激动药，具有镇静和镇痛作用，因此，作为术前用药其应用范围逐渐扩大。已知术前通过鼻腔或口服给予可乐定，会产生抗焦虑、减少麻醉气体用量、增加围术期血流动力学稳定性和术后镇痛的效果。有学者报道，口服可乐定的效果优于口服咪唑安定，原因包括更便于患儿摄取，术前用药效果更佳，可减少躁动及增加家长的满意度。此外，可乐定不会引起遗忘，镇静后诱导产生生理样睡眠，这些均与咪唑安定不同。
4.4其他替代方法>>>>4.4.1 音乐有研究显示音乐能缓解儿童焦虑，增加其依从性，减少对镇静药物的需求，其最可能的机制是分散注意力。Kain等研究后发现，减少感官刺激同时联合背景音乐，可以缓解麻醉诱导时患儿的焦虑情绪。该作者还报道，与父母分别时和当进入到手术室时采用互动式音乐治疗有用，但其无法证明能否有效地减轻患儿的焦虑情绪。
4.4.2 小丑
Golan等研究发现，较对照组和术前用药组相比，术前若有经特殊训练小丑的陪伴会显著减少患儿的术前焦虑。但是，麻醉诱导一旦采用面罩吸入后，小丑的出现不再被证明有效。意大利学者研究发现，与术前口服咪唑安定或只有家长陪伴的患儿相比，在术前准备室和手术室进行麻醉诱导时若有小丑和家长同时陪伴，可显著地减少患儿不适感。小丑的出现会使麻醉诱导过程平稳和充满乐趣，可以替代咪唑安定用药，从而避免发生失忆。
4.4.3 催眠
催眠是集中注意力和减少外周知觉的意识状态，法国学者的研究已证明催眠比咪唑安定能更有效地减轻儿童术前焦虑，尤其是在麻醉诱导期。催眠可使患儿放松，积极地参与诱导，让其留下愉快的记忆并有助于后续手术；催眠可使患儿与家长分离毫无困难，减少了家长的焦虑并提升其满意度；最后，也是相当重要的是催眠降低了患儿术后最初两周行为异常的发生率。
4.4.4 针灸疗法
针灸起源于中国，虽缺乏强有力的科学证据，但最近几十年以来在西方医学界正逐步受到欢迎。Wang等研究发现，针灸耳部特殊部位可在30分钟内减轻拟行择期手术成人的术前焦虑。这种方法简单易行、相对价廉且副作用小。鉴于家长在麻醉诱导期间陪伴会产生焦虑，而这又可能增加孩子的焦虑程度，因此针灸同样可用于治疗家长术前焦虑。Wang和Kain将针灸应用于手术患儿的母亲后发现，麻醉诱导期间有母亲陪伴复合耳部针灸可减轻患儿焦虑并增加其顺从性。
4.4.5 电视游戏
电视游戏在现代社会普遍流行。孩子在玩电视游戏时会沉浸其中，对周围环境一无所知，忽略言语和触觉刺激。一项前瞻性随机对照研究显示，4～12岁儿童在麻醉诱导期间手捧视频游戏，较手术室中有家长陪伴的孩子相比，可显著地降低其焦虑程度。这种方法价廉，简单易行，针对男孩和女孩均能有效地降低麻醉诱导期间的应激反应。
4.4.6 智能手机有学者近期研究利用智能手机减轻儿童术前焦虑。作者认为儿童术前使用手机较按标准方案在术前服用咪唑安定相比，可显著减轻其焦虑程度。若智能手机与小剂量咪唑安定联合应用，其焦虑程度可较其他两组显著降低。作者认为，小剂量咪唑安定可能将焦虑转变为好奇，因而增加了其顺从性。如今智能手机广泛使用，并根据儿童需求调整其内容。
5 结论 已有多种方法用于缓解患儿术前焦虑，其中一些方法效果确切并已得到推广，而另一些仍有待评估。理解与手术和麻醉相关的心理学问题，对于帮助儿童和家长处理围术期应激意义重大。作者：张瑞冬张马忠
上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心麻醉科
4～12岁儿童在麻醉诱导期间手捧视频游戏，较手术室中有家长陪伴的孩子相比，可显著地降低其焦虑程度。还是得有条件呀！
有钱才有好装备！
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