TECD室上速一例
病例介绍：患儿，男性13岁男孩，40kg，七年前行完全性心内膜垫缺损双片法矫治。1个月前在我院复查心脏超声：完全性心内膜垫缺损术后：心室、心房水平未见明显分流；二尖瓣前叶裂并重度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全；全心扩大，左心室78mm，左心房60mm，右心房38mm，右心室36mm；室间隔、左室后壁、下壁运动减弱；左心室EF45%。考虑患儿心脏很大，先建立体外循环转流，再锯胸骨。患儿心率是窦性伴完全性右束支传导阻滞（见图一），游离心脏右室时突发室颤，半小时后游离出心尖除颤成功，术中发现原来修补的前叶裂部分撕裂，另有一个瓣叶小穿孔，修补两处裂隙。二尖瓣瓣环44，放了成形环34号硬环，打水实验理想，二尖瓣mPG 2.2mmHg，对合缘高度6mm。三尖瓣环Devega法成形。术后超声显示二、三尖瓣轻度反流（见图二）。开放就自动复跳，窦性心律，心率95~105次/分，但开放后持续泵入多巴胺6ug/kg/min，十分钟后突发了室上速（窄QRS波，但与窦性形态不同），心率225次/分，第一次给艾司洛尔50mg，转窦性但维持不到了5分钟又转为室上速，从体外循环回流室给胺碘酮150mg，转为窦性，但直视心脏左右心室均收缩无力，持续泵了0.05ug/kg/min肾上腺，泵了约10分钟，就又发生室上速，停肾上腺，分次给艾司洛尔共150mg，胺碘酮150mg，心率降到140，室上速和房早交替，继续并行体外循环，右心房表面打点冰盐水，二十分钟后维持窦性，心肌收缩，逐步脱离体外循环辅助，食道超声显示EF30%，多巴胺速度由6ug/kg/min增加至8ug/kg/min持续泵入，血压在92/45mmHg左右，乳酸（lac）3.6mmol/L。右房止血时发过两次短阵室上速和房早交替，每次持续十几秒终，关胸顺利，送到ICU，血压89/45mmHg,lac5.6，过了一小时，患儿苏醒，浅镇静，lac3.9。到ICU2小时突发房早频发，转为房颤心率155次/分，几分钟后转成持续室上速，血压59/40mmHg。讨论1．复跳后反复发作室上速可能的原因？2．第一次药物复率后心脏偏胀收缩不好持续泵入肾上腺素，但患儿立刻又发室上速，这类心功能不太好但是心肌又激惹的病人如何处理？3. 是否有隐匿的预激综合征？4.在ICU又发生室上速如何处理？图一、术前心电图显示窦性伴完全性右束支传导阻滞图二、术中发现原来修补的前叶裂部分撕裂，另有一个瓣叶小穿孔，修补两处裂隙
图三、停机后TEE显示二尖瓣轻度反流 分析：1. 复跳后反复发作室上速主要考虑患儿病史较长，双心房扩大易发生房性心率失常，完全性心内膜垫缺损放置二尖瓣成形环可能导致传导束水肿易发室上性心率失常。也与患儿左心功能前差及开胸时室颤半小时的心肌损伤有关。2. 心功能不太好但是心肌又激惹的病人在负荷量给药法使胺碘酮达到稳定有效浓度延长激惹心肌的不应期后，还是需要需要泵入beta兴奋剂等强心药，心肌收缩好转后再停肾上腺素3. 患儿术前无晕厥史，术前无预计综合征心电图表现，患儿存心房扩大，发生发颤时心率＜180次/分（表明房颤心率未从异常通路传至心率），室上速时给予艾司洛尔有效，隐匿性预激综合征可能性不大。4. 患儿在ICU发作室上速后持续泵入胺碘酮50mg/h，加深镇静（咪达唑仑和舒芬太尼一起泵入），半小时后转为窦率血压上升至90mmHg。缓慢泵入左西孟旦强心。当晚23点30分左右发作过室上速和房颤交替持续约20分钟，加快胺碘酮泵入速度。术后第一天开始发热，白细胞1万9，变温毯进行物理降温控制体温在37°C以内，复查超声EF25%，左心室缩小至63mm，左心房缩小至47mm，lac1.7。考虑患儿EF虽低，但患儿左室大搏出量并不太低，血压基本稳定，乳酸正常， proBNP不高（165），心房心室缩小，持续泵入肾上腺素0.03 ug/kg/min，多巴胺8ug/kg/min。术后第二天17点停用胺碘酮，当天23点突发室颤，150J除颤一次恢复窦率，随后持续泵入利多卡因，proBNP上升至4776。术后第三天肾上腺素减量为0.015ug/kg/min，术后第四天proBNP降至487，拔出气管导管脱离呼吸机，停用肾上腺素，术后第五天转回病房。 术后心电图：Ⅰ°房室传到阻滞，窦率，完全性右束支传导阻滞
看得我都傻眼
很好的资料，学习了，点赞。
个人拙见，不知道对不？患者心肌易激惹，心功能差，发生心律失常对循环影响大，术后早期可达龙不急停，联合小剂量的B受体阻滞剂，可以到术后48到72小时，过了心肌水肿高峰期，减少心律失常的发生
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