头条 | 严重创伤失血性休克再添复苏新策略！
复苏新策略——损伤控制性复苏(DCR)对于年轻麻醉医生来说，最惊心动魄而赋予挑战的事莫过于独立值班时对失血性休克病人的抢救。面对台上神志不清的病人，身旁来回踱步的外科医生，等候医嘱的护士，该如何做出决策？各种液体的选用，血管活性药的使用，术中应用的监测…..该如何把握？当然，这时候除了要展现麻醉医生的那份果敢，同时，还应快速启动大脑里的应急预案，实施最佳抢救措施。
损伤控制性复苏（Damage control resuscitation，DCR）作为一种新兴的复苏策略，与其他复苏方法相比，强调在复苏早期实施以血制品为主的低压复苏策略。研究证实，DCR可大大降低病人死亡率，避免晶体液、胶体液及血制品过量使用带来的风险，为目前欧洲指南所推荐。目前，国际上几大组织（Resuscitation Outcomes Consortium, Trauma Outcomes Group, Prospective Observational Multicenter Major Trauma Transfusion(PROMMTT)对于DCR实施的部分细则尚有争议，但治疗方向和主要实施措施已达共识。
一、DCR适用人群
严重创伤失血性休克病人（目前已逐渐应用到外科手术等大失血情况）。国际上常用的评分方式有：
二、DCR实施措施
1）允许性低压复苏：①入液量以达重要脏器灌注为度，减少或避免过量复苏带来的二次出血、容量超负荷、血制品相关风险等。②老年、慢性高血压、颈动脉狭窄、心绞痛以及肾功能不全病人也应慎用允许性低压复苏。
2）止血复苏：①“早期”是指病人入院到凝血检测结果出来之间。②血制品未获取时可限制性使用等张晶体液，严重脑损伤应避免使用乳酸林格氏液。③推荐的止血方案应用于凝血检测结果出来前，此后应根据检测结果个体化补充相关因子。④止血复苏以纠正创伤失血性休克病人凝血异常、低体温、酸中毒(“致死三角”)的病理状态为目的，尤其是遏制创伤性凝血障碍。
3）损伤控制性手术：DCR为整合性复苏策略，需要急诊科—麻醉科—外科—ICU联合实施，力求在短时间内稳定内环境，阻断病情恶化。
4）辅助措施：①氨甲环酸：推荐尽早(创伤发生3小时内)用于正在出血的创伤病人或有严重失血性休克风险的病人。②其他血制品：根据传统凝血四项检测和(或)粘弹性凝血功能检测结果，对相关因子缺乏进行补充。②血管活性药：严重低血压病人，液体复苏应辅以升压药，以维持目标血压；心肌功能障碍者推荐应用正性肌力药。③保温：复苏全程注意保温，避免创伤失血性休克病人出现自发行低体温。④监测：a.Hb：复苏目标Hb为7~9g/dL；b.凝血：用传统凝血检测或粘弹性检测进行目标导向性复苏。其中，床旁凝血检测(POC)——血栓弹力图（TEG）、SONOCLOT凝血分析、旋转式血栓弹力测定（ROTEM）)更为准确，但目前耗时较长且未能普及，为一大限制。C.以血乳酸及碱剩余来评定出血及休克程度；大量复苏时应监测血钙浓度，且维持其正常范围。
三、DCR的风险1.血制品储存风险：血制品的长时间储存可能与炎症反应、感染等有关。2.疾病的传播及过敏反应。3.输血相关急性肺损伤((TRALI)。4.缺血再灌注损伤。以上并发症的出现与血制品的储存条件、使用量及病人病情有关。其发生率尚缺乏相关研究。未来，待血制品的使用更加安全化，凝血功能检测更加便捷和快速，辅助监测措施更加完善，DCR或可成为创伤失血性休克病人理想的复苏策略。（相关文献：、、）
References
Rossaint, R., et al., The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit Care, 2016,20: p100.
Pohlman, T.H., et al., Damage control resuscitation. Blood Rev, 2015,29(4): p251-62.
Brockamp, T., et al., Predicting on-going hemorrhage and transfusion requirement after severe trauma: a validation of six scoring systems and algorithms on the TraumaRegister DGU. Crit Care, 2012,16(4): R129.
作者：杜薇沈阳军区总医院麻醉科
沈阳军区总医院麻醉科，成立于1952年，目前为临床麻醉中心及国家临床药物试验基地。科室下设临床麻醉中心、麻醉术后恢复中心（PACU）、疼痛治疗门诊、疼痛病区、手术室外麻醉病区、实验室与资料室等。心血管外科手术和神经外科手术麻醉为科室的优势项目，尤其在复杂先心病矫正术、冠状动脉旁路移植术、联合瓣膜置换术、迷宫射频消融术的麻醉，以及监测麻醉下脑功能区唤醒开颅技术等方面处于国内领先地位。目前有硕导7人，医生85人，2015年手术量23000例左右，其中，心血管手术2600例左右，颅脑手术3000例左右，2016年上半年成功完成心脏移植术10例。
举个实例更容易让人理解
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