2009年会专题：疑难疼痛病例荟萃(宋文阁)
山东省立医院宋文阁教授是国内疼痛领域权威，此次年会报告了几例具有代表性的疑难疼痛病例，供大家学习参考。这里所说疑难病例是指难以确诊的疼痛病例和多种治疗难以奏效的疼痛病例。现仅将近几年来我科遇到的较具有代表性的疑难病例汇报如下：
1、病因难以确定
（1）女性，60岁，严重胸背痛，一直按老年骨质疏松症正规系统治疗，效果总不明显，并连续发生肋骨及胸腰椎骨折，经进一步检查确诊为甲状旁腺功能亢进，转内分泌科治疗，逐渐好转。
（2）女性，66岁，严重肩痛，一直在我院其他科按肩周炎治疗，其中骨科几乎所有专家均为其诊治过，但症状、体征仍在进展。经化验检查发现ESR、CRP均明显增高。全身ECT发现，胸椎、肋骨、肩胛骨多处示踪剂浓聚。再进一步检查最终确诊为小细胞肺癌骨转移。
（3）女性，45岁，初诊为腰椎间盘突出症。行推拿治疗后病情越来越重。经会诊后行骨髓细胞学检查，异常浆细胞增多，本周氏蛋白阳性，MR发现患侧股骨上端凿骨样变化，腰5椎体破坏，确诊为多发性骨髓瘤，转血液科治疗。
（4）男性，59岁，因背痛迅速加重，多省诊治无效，在某省诊为腰1-2间盘突出，进行了PLDD治疗，仍无效。最后经检查为胰腺癌晚期，回当地行抗癌和镇痛治疗，病人很快死亡。
（5）女性，36岁，初诊为颈椎病。阻滞及针刀治疗2次无效。再查颈MR发现椎管内及神经根管处占位，诊为神经纤维瘤转神经外科手术切除，病人很快恢复工作。
2、发病机理不明确
（1）女性，52岁，腰椎间盘摘除术后会阴疼痛并进行性加重2年，多处求医均诊断为FBSS，曾采用多种方法治疗无效。我科开始也按FBSS的残余间盘、神经根粘连及术后椎管狭窄治疗，曾行靶点射频加臭氧，针刀松解等治疗也无效，后根据病人的症状重、体征轻等特点，考虑与脊柱及神经器质性病变关系不大，再换个思路，按神经功能性紊乱行脉冲射频神经调节治疗，一次治疗症状消失，不仅解除了会阴痛，也恢复了正常的夫妻生活和和谐的家庭关系。
（2）男性，34岁，腰腿痛1年余，入睡后疼痛加重不能平卧。诊断为腰4-5椎间盘突出症行等离子髓核成型术后，腰腿痛消失，但仍不能在入睡后平卧。经过多次侧隐窝注射及针刀松解，均不解决问题。认真分析病情，探讨致痛机理，考虑是小关节内压增高，在肌肉放松平卧时，增加小关节对神经根的刺激，故再次用针刀行小关节减压及小关节内侧缘与神经根的粘连彻底松解。治疗时病人症状复制明显，治疗后症状消失。
3、穿刺未达病处。
2例原发性三叉神经痛病人行穿刺时，针均进入卵圆孔，但穿刺过程中无明显主诉区疼痛，射频刺激时也未能复制出症状，再复核进针影象片Ⅰ、Ⅱ支三叉神经痛病人针位不偏向内侧，深度也不够，第Ⅱ、Ⅲ支三叉神经痛的病人针位在卵圆孔中点偏内，所以虽经2次治疗，仍未解除疼痛。找到了失败原因，再行第3次穿刺时，针的进皮点和到位点均进行了认真调整，进针时疼痛均到达主诉区域，射频刺激时，均复制出典型症状，射频毁损的条件与前相同，但治疗后疼痛彻底消失。
4、常规治疗方法难以解除疼痛病因
女性，32岁，确诊为腹膜后纤维化。曾行手术切除，因病变侵及腹主动脉，不能彻底切除。再行激素治疗及硬膜外置管1个月，均当时有效，很快复发。来我院后，分析了以往的治疗过程，找到了复发的原因，残余病灶仍然存在。故采取了磁共振下准确穿刺到病变位置后行无水酒精注射后，再置入125碘和5-氟脲嘧啶棒，几种药物可将残余病灶较彻底的破坏，故病人出院时疼痛基本消失。 恩，看来疼痛专业的知识，也必须得十分丰富才行啊，疑难杂症太多了。 疼痛学问很大，麻醉的最后阵地啊。 一直不敢碰疼痛，觉得很难学，不是自己的智慧所能达到的 觉得疼痛还是分科分治好，毕竟它只是个症状，容易造成误诊 奖励那么多，再发一个 疼痛跟好多学科都有很大的联系，要想掌握好疼痛，我认为还是要多多掌握各个学科的知识，疼痛大多数由于原发病引起，解决原发病是关键。 还没有进医学院的时候就听医学的前辈说有一个新兴的科目叫疼痛医学，现在和麻醉息息相关了，觉得还是和自己很有缘分，我们科室管疼痛的老师我觉得是一个知识和智慧并重的智人，哈哈，是的，疼痛只是一个症状，它和许多内科，外科疾病都有关系，如果我们不加强自己的基本功，是没有办法给病人解除痛苦的哈 我有过上疼痛门诊的经历,一般的病便无大碍,要是遇到疑难症,还真............. 山东省立医院宋文阁教授那是我最想去镀金的地方 看疼痛门诊那真得知识渊博 疼痛治疗，前景广阔，技术含量高！战友们加油！ 疼痛从某种意义上来说还是同麻醉分开的好，个人觉得。 其实个人甚不赞同疼痛是麻醉的最后一块阵地。疼痛涉及的骨科、神内、神外、内分泌、影像学、康复理疗学知识太广，正确诊断是最大的困难；而与麻醉有关的部分主要是一些椎管内穿刺操作的基础和合理使用阿片类药物的经验；涉及到病历书写部分和病房管理，是很容易让麻醉医生抓瞎的。再加上疼痛治疗本来就潜伏着高风险，要是管理上跟不上，医疗投诉和医疗纠纷是很容易让人打退堂鼓的。 粗略阅读宋老提供的几个病例，似乎提示
1.在治疗过程中要重视原有症状的复现，这是治疗方法有效的一个标志？！
2.诊断过程中需注意除外肿瘤？！
3.疼痛治疗需要综合手段，很难如患者期望的那样“一针见效”？！
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