剖宫产手术的最佳阻滞平面到底在哪儿？
刨根问底：剖宫产手术的最佳阻滞平面到底在哪儿？
腰麻（或腰硬联合麻醉）因为具有起效迅速可靠、镇痛完善、肌松满意、发生局麻药中毒概率低等优势被广泛用于剖宫产手术，并被认为是剖宫产手术的首选麻醉方式。然而笔者在临床工作中会经常发现剖宫产行腰麻后，术中产妇仍然会疼痛难忍，特别是清理腹腔，牵拉子宫等操作时尤为明显。那么，为什么会这样呢？会不会是因为麻醉阻滞平面不够，无法充分阻滞产妇的内脏神经而导致的镇痛不全？那么剖宫产手术腰麻感觉阻滞平面到底到哪最合适？带着“剖宫产最佳阻滞平面”的问题，笔者查阅了麻醉学的相关专著、指南以及杂志。
01国内相关麻醉学书籍、指南及杂志推荐的阻滞平面
《现代麻醉学》第三版，P1314T8-S，控制平面不超过T8
《临床麻醉系列丛书---妇产科麻醉分册》P113，没有提及阻滞平面问题
《产科麻醉临床指南（2008年）》麻醉平面应达到T8左右
国内杂志相关文章建议麻醉平面T6-T8
（笔者查阅相关资料后发现，国内对剖宫产腰麻麻醉平面多建议为T8左右，布比卡因用量一般不超过10mg。）
02国外相关麻醉学书籍、指南及杂志推荐的阻滞平面
《米勒麻醉学》中文版第七版，P2233没有提及阻滞平面问题
《摩根临床麻醉学》中文版第四版，P753剖宫产需要T4的感觉阻滞平面
《Chestnut产科麻醉学理论与实践》中文版第四版，P512，充分的扩散平面（T4）和完善的椎管内阻滞
《麻省总医院临床麻醉手册》原书第八版，P652，感觉阻滞平面可达T2~T4
国外文献T4平面优于T7平面（国外对产科麻醉平面及布比卡因用量貌似更加“宽容”甚至大胆，阻滞平面一般要求T4左右。）
那你可能会问“为什么要求到T4平面？”
先让我们看看《Chestnut产科麻醉学理论与实践》里的解释：“因为腹腔和盆腔器官的传入神经与T5-L1的交感神经干的上下行纤维伴行，所以剖宫产麻醉的平面应达到T4水平。”在临床实践中，我们观察到的产妇的常见不适就是清理腹腔时患者胃部的疼痛不适感。于是笔者又查阅了《局部解剖学》（李光千主编），“胃的痛觉冲动主要随交感神经通过腹腔丛、交感干传入脊髓第6~10胸节段”。所以综合上述的内容，笔者认为T4的平面还是有理有据，比较合理的。当然笔者也观察到，不同的感觉平面的评估方法（轻触觉、针刺和冷感觉）所指示的阻滞平面可能会相差几个节段。在英国进行的一项研究显示，大多数的麻醉医生发现T4水平的冷感觉消失表示达到剖宫产所需的平面高度。但是由于手术操作可能刺激膈肌腹腔面（C3-C5）和迷走神经，即使平面达到T4水平，部分产妇仍会有不适和恶心呕吐等。
分析了一下，我们平时的临床工作中对剖宫产麻醉平面不太重视的原因：1，缺乏重视，认为只要切皮剖子宫产妇不痛就可以了，对清理腹腔等操作引起的腹腔内脏器的疼痛不适认识不够，经常是安慰，“就一会，忍一忍就好了”；2，主要担心平面太广后引起的严重的低血压，以及产妇低血压导致的胎盘灌注降低，甚至胎儿窘迫。所以我们可能就很自然地会选择减少腰麻药的用量，控制麻醉平面从而减少对交感神经的阻滞带来的低血压问题。对于剖宫产麻醉阻滞平面问题，笔者个人有个小想法：我们能不能建立这样的理念，把完善的阻滞（麻醉平面达T4）作为一个标准，保证麻醉效果的前提下，通过加强对产妇的血压监测，子宫左倾体位，预防性补液，再加上积极使用血管活性药物来应对很有可能发生的低血压，保证循环稳定，提高麻醉质量，增加产妇的满意度。致谢:最后感谢美国西北大学芬堡医学院胡灵群教授对本文的指导和修改。
作者：戚忠 武汉市第一医院麻醉科
[参考文献]
马荣华,杨拔贤.不同剂量布比卡因腰-硬联合麻醉在高原地区剖宫产术的比较.临床麻醉学杂志,2011(06).
封雪,张重刚,王咏强.腰硬联合麻醉在剖宫产手术中合理麻醉平面的探讨.当代医学,2010(32).
CraftJB Jr, RoizenMF, DaoSD,et al. A comparison of T4 and T7 dermatomal levels ofanalgesia for caesarean section using the lumbar epidural technique.Can Anaesth SocJ. 1982 May;29(3):264-9.
BourneTM,deMelo AE,Bastianpillai BA,et al.A survey of how British obstetricanaesthetists test regional anaesthesia before caesareansection.Anaesthesia,1997;52:901-3.
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本帖最后由 麻透一生 于 2016-10-11 09:02 编辑
分析了一下，我们平时的临床工作中对剖宫产麻醉平面不太重视的原因：1，缺乏重视，认为只要切皮剖子宫产妇不痛就可以了，对清理腹腔等操作引起的腹腔内脏器的疼痛不适认识不够，经常是安慰，“就一会，忍一忍就好了”；2，主要担心平面太广后引起的严重的低血压，以及产妇低血压导致的胎盘灌注降低，甚至胎儿窘迫。所以我们可能就很自然地会选择减少腰麻药的用量，控制麻醉平面从而减少对交感神经的阻滞带来的低血压问题。
对于剖宫产麻醉阻滞平面问题，笔者个人有个小想法：我们能不能建立这样的理念，把完善的阻滞（麻醉平面达T4）作为一个标准，保证麻醉效果的前提下，通过加强对产妇的血压监测，子宫左倾体位，预防性补液，再加上积极使用血管活性药物来应对很有可能发生的低血压，保证循环稳定，提高麻醉质量，增加产妇的满意度。
希望你到产科医院去体会体会你的理念思路。
在这里毫不客气的争鸣你一下：1.把T4作为最佳阻滞平面做一个定论是一个典型的假想主义思想；因为就你本人也不可能在你操作的病例中达到。2.问题思路的错误在与你完全违背了患者是有个体差异的，而这个差异是多方面的，包括循环、呼吸、神经等生理与病理的改变。3.你立题本意完全忽略了麻醉的安全第一原则。4.希望完善复合麻醉与联合麻醉的学习。
过来人的提醒，仅供参考！ 痛觉平面超过T6仰卧位低血压发生率明显升高 楼主发个帖子竟然还要得到胡灵群教授的指导？
楼主是本未倒置：应该是在母婴安全的前提下追求麻醉效果嘛。
一般产妇麻醉平面达T4～T6
应该是比较符合临床手术要求的，
专家们的用量和注速偏小偏慢，
如何用最少的药物达到手术要求麻醉效果，
这个需要经验经验经验啦，
抱别人大腿是没用的哦。
楼主描述的情况应该包含了取出毛毛后的不适感，
难道楼主忘了单纯椎管内麻醉是未能达到完善的镇痛镇静遗忘的吗？
毛毛取出后你用什么药都没有后顾之忧啦，
用是自己追求完美和对病人负责哦，
不要迷信什么专家教授啦，
自己领悟了才会进步的哦
预防性补液好像不能降低腰麻后低血压的发生率吧 那个有点……
胸4当然没有牵拉反应了，但是如果是急诊，饱胃，输液不足的很容易低血压的。 我们平面到t4，缝腹膜时有的病人就有牵扯痛，请教大家都是怎么处理的 最近也是被此问题困扰，把布比加到2.5ml （12.5mg），平面上去了，低血压比较容易发生。胎儿取出后除了咪唑，芬太尼还有哪些药物能更好的减轻清理腹腔的反应呢？ 我在妇保院工作，经常麻到T4，我一年做大概三百多台，平面到T4，低血压发生率也不是很高，万一发生了，及时报一下肚子，用点多巴胺或者麻黄碱就可以了，胎儿不会受影响，开刀以后，特别是用电刀的，貌似会刺激腹壁？？？血压就不会持续掉。。
麻到T4，呕吐，胃痛，以及使用缩宫素带来的内脏痛都会有发生，不是很多。
舒芬效果很好可以试试，看情况调整用量
胸六，再高患者呼吸困难了，血压也波动很大
产妇麻醉一直是麻醉同仁关注的问题，真是不好做 胸4就没有牵拉反应了 个人的经验是，牵拉反应的消除或减轻，硬膜外平面需Ｔ４，腰麻只需Ｔ６。