麻醉江湖烽烟再起，且看正邪双方如何决战“感染性休克”！
本帖最后由 静默 于 2016-12-8 19:07 编辑以感染性休克为例论述在疾病中机体的损伤和抗损伤的相互作用
大家好，我叫杜子腾，我的老师常说，麻醉就是一个江湖，虽然我的武功不咋地，大概是天天用得普利麻的缘故，皮肤倒是越来越白，我也挺满足了。前段时间看到有朋友在讨论“一例凶险药物过敏性休克的抢救过程”，突然就想起了这道病理生理学考博真题（百度可查），觉得很有意思，来，咱先抽上一管得普利麻，一边续上，一边叙叙这厮的来头。
原题目是说“以休克时微循环障碍为例…”，连杜子腾都知道是在考休克的微循环障碍学说，大家肯定都耳熟能详了，自上个世纪60年代提出以来，在老一辈医学家心里的地位那是牢不可灭的。如果单单说以微循环障碍为例论述机体的损伤和抗损伤的临床表现和相互作用，那这个题目固然没有什么新意。既然咱们也不是比武大赛，就干脆把题目限定一下，叫“以感染性休克为例”，结合一些江湖经验谈谈。当然这个题目太大，很难论述得面面俱到；其次，感染性休克本来就是一个武林之谜，还有很多地方不清楚，再次，需要用到很多基础知识，略微啰嗦，必有不足不对之处，请各位刀下留情，耐心指点，不喜勿喷。杜子腾也是一边翻书一边作答，不妥的地方就当抛砖引玉，大家多多献言献策吧。按照传统的微循环学说，休克分为微循环缺血期，微循环淤血期和微循环衰竭期（又叫休克难治期），这个学说一直到人卫五年制教材第6版还依然没变，之后的书才开始增加休克的细胞机制的介绍。以现在的眼光来看微循环学说，既有好处也有弊端。好处在于把补充血容量放到了首位，在此基础上应用血管活性药物（包括升压药和血管扩张药）以改善微循环灌注为目的，不必过度提高血压，纠正了以往大量使用去甲肾上腺素等升压药的常规。但是按照微循环学说有很多现象无法解释，比如待器官微循环恢复灌流之后功能并未好转，大部分患者奔着 MODS 去了，拉也拉不回来；另外，按照微循环学说，休克导致的缺氧、酸中毒是引起细胞损伤的原因，但临床中，休克时细胞功能或状态的改变也常常发生在低血压和微循环障碍之前。
微循环学说提出20年后，各路大侠们才开始关注休克的细胞机制，包括细胞膜受损，线粒体能量障碍，溶酶体释放导致细胞凋亡，以及炎症因子过表达损伤等等。随着江湖传闻和证据的积累，师傅总说微循环障碍是表，细胞机制才是里，细胞损伤是引起器官功能障碍的基础。在 ICU 应用的细胞能量合剂，细胞膜稳定剂及一些促炎因子的拮抗剂都取得了一定的效果。随着各路剑派的不断探索，对休克的认识必然是一个经历从整体到组织，从组织到细胞，从细胞到分子水平的过程。
在感染性休克的时候，细胞膜是休克时首当其冲的受损者，细胞膜上的离子通道一旦受损，其通透性就发生了变化，这时直接表现就是内皮细胞肿胀，毛细血管管腔变窄，就像你插管在喉头上多捅了几下，这下喉头水肿，就不太好插管了。道理类似。细胞膜上的离子通道相对于磷脂双层结构就好比洒在烧饼上的芝麻，属于少数派，但是休克带来的损伤却是普遍性的，离子通道遭殃，磷脂双层结构也免不了，这种损伤带来的效果就是细胞膜流动性变差。有战友可能就想上皮细胞也不需要流动啊，没错，可别忘了还有那么多的红细胞和白细胞需要依赖流动性发挥功能啊，毛细血管内皮肿胀导致了管腔变窄，加上红细胞膜流动性下降，细胞变“脆”，更难通过毛细血管，加重淤血；白细胞、淋巴细胞，巨噬细胞等变“脆”，难以捕捉入侵的外来物和进行抗原呈递，免疫系统功能则受到抑制。哎，细胞里分子太多，就像武林一样，互相作用，吵吵闹闹，想想都头大，所以现如今医学的发展对麻醉医生处置患者提出了更高的要求，不仅仅是单纯考虑血压高低的问题了。细胞出现问题的时候，细胞器也是不可避免的，最先出问题的往往是发动机——线粒体。线粒体也很复杂，以前的研究热点就是通过看线粒体膜通透性孔（mPTP）评估线粒体损伤的程度。那已经是以前的故事了，现在光是看电镜是满足不了那些老司机了。不好意思偏题了，以上都是废话啊，咱回到正题来——就是说线粒体出了问题，ATP 就少了，cAMP 循环就断了，细胞代谢就紊乱，这时细胞膜上主动运输的受体蛋白功能就大大地被抑制了。线粒体故障的危险之一是ATP 减少，之二是还会释放信号来诱导细胞凋亡，这一点在淋巴细胞上表现尤为突出，这很可能是感染性休克患者在挺过急性炎症期后死亡率依然很高的原因之一。
另外一个不得不提的老伙计就是溶酶体了。休克时的缺血缺氧、酸中毒、氧自由基等等都可以刺激溶酶体，使溶酶体膜通透性增高，肿胀（因为渗透压的改变而导致），释放溶酶体酶，于是整个细胞就遭殃了。
从细胞机制来看
所以，从细胞机制来看休克，细胞的损伤来自于多方面，外患加上内忧，城门着火殃及池鱼，而细胞的抗损伤作用看起来就像“自残”，比如细胞肿胀，线粒体诱导细胞凋亡等等，就好比军舰被击中着火弃船一样。所以临床证据也显示大部分的感染性休克患者往往能度过急性炎症期，而死于这之后的并发症。因此麻醉医生在这个损伤和抗损伤的过程中其实是大有作为的，大部分的麻醉药是可以抑制机体的不良反应（比如镇痛），在细胞层面上就是抑制细胞的抗损伤作用，换句话说就加强细胞对损伤的耐受。如果通过抑制细胞的抗损伤作用（或者说抑制细胞“自残”），保存了细胞的实力，感染性休克患者是很有希望度过急性炎症期之后的免疫抑制期，从而生存率增加（个人假说而已，还有待更多江湖传闻的支持）。所以对于麻醉医师，除了要维持一定的血压（目前指南是 MAP >= 65mmHg）外，对于休克发展的病理生理阶段应有所判断，总的策略无非是积极控制内环境稳定，加强监测，比如有创血压，血乳酸水平，体温监测等，另外还有血糖控制（某年麻醉考博题也是考胰岛素的用法，考倒一片），酸碱平衡，碳酸氢钠的使用时机等等都需根据病情自己有个主意。另外对于细胞保护应更加重视，虽然大部分感染性休克患者术后都去往 ICU，ICU 大夫会继续使用激素，抗炎药，细胞膜稳定剂，抗氧化剂等等（目前研究比较热的是重组蛋白 C，rhAPC，貌似很有前途，可惜FDA还没批），但麻醉医师应当注意自己的处置是否会影响后续的治疗，比如液体容量的问题，休克病人问题不是总的容量少了，而是微循环障碍导致液体淤积，加上内皮细胞功能紊乱，在这种情况下稍微液体过量即可能诱发肺水肿。另外就是胶体的问题，这东西不是说一定不能用或是一定能用，老邪黄说，抛开剂量谈毒性就是耍流氓，纯氧吸24小时还氧中毒呢，所以杜子腾窃以为问题不在于用不用胶体，而是用多少胶体，比如有时候手术刚开始，这时血压低，暂时来不及灌那么多液体的时候先来500ml胶体也未尝不可，但是若超过1500ml，胶体分子可能会附着在内皮细胞膜上（个人猜想），加重细胞损伤，还是避免过多为好。即使对于单纯的失血性休克，胶体也不宜过多，这在万汶的说明书上是明确提到过的。
遗憾的是，虽然这方面的刀光剑影有很多，限于接触患者时间有限，很难追踪到患者的远期结局，故无法和各位分享完整的病例和数据，这不得不说是麻醉医生的一大短板。对于麻醉医生来说，大家的武器大同小异，结局的差异可能来自策略的差异，比如对于行 CSEA 的剖宫产的孕妇的液体策略是>1000ml好呢还是<1000ml配合缩血管药物好呢，这些问题目前还缺乏大规模的样本数据，见仁见智了。
暂时就扯到这里吧，也没啥实际的东西，偏理论多一些，师傅说，天下武功唯快不破，江湖中还是需要手起刀落，犹豫不得的，愿诸位夜班平安。
作者：杜子腾
新青年读书考试
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