【原创】植入性鞘内药物输注系统在慢性顽固性疼痛的应用前景
本帖最后由 静默 于 2016-12-8 20:08 编辑慢性疼痛是由多方面引起的，普遍存在的，并需长期管理。鞘内药物输注治疗各类顽固性疼痛在国外早已开展，并取得了很好的临床效果。1981 年,美国实施首例鞘内持续输注泵植入术治疗癌痛。1991 年，美国食品及药物管理局（food and drugadministration，FDA） 正式批准吗啡（morphine）可用于鞘内输注。此后，该方法在国外被广泛用于各种慢性顽固性疼痛的治疗，已有7000 余例。2003 年，该治疗方法被批准在国内使用，2003 年11 月北京宣武医院功能神经外科率先在国内开展了鞘内持续输注泵植入术治疗慢性顽固性疼痛。
植入鞘内药物输注系统镇痛的机理陶蔚等[1]指出，鞘内药物输注治疗是目前国际上公认的比较先进的介入治疗方法，其作用原理是通过埋藏在体内的电脑输注泵将止痛药物输注至蛛网膜下腔内，作用于脊髓的作用位点达到止痛目的。其贮药泵可置于腹部皮下，蛛网膜下腔的导管可从脊柱经皮下隧道连接至贮药泵。
图1，二SynchroMed可编程输液泵
植入鞘内药物输注系统进行镇痛治疗的适应证
鞘内药物输注系统为高效地应用阿片类药物治疗慢性疼痛提供了崭新的途径。对肿瘤和非肿瘤患者的顽固性疼痛,使用该方法进行治疗,可取得良好的效果,并受到普遍重视。适应证选择应根据疼痛性质、程度等基本情况,对患者药物治疗进行全面评估。恶性肿瘤或非恶性肿瘤疼痛患者的选择标准不同。恶性肿瘤疼痛的选择标准:口服或静脉应用阿片类药物治疗疼痛无明显减轻或出现难以耐受的副作用,先进行测试包括连续蛛网膜下腔给药、单剂量蛛网膜下腔给药、间歇性蛛网膜下腔给药、连续硬膜外给药，目的是观察药物疗效及副作用,测试成功；预期寿命大于3个月,无植入禁忌证,排除椎管内转移的疼痛患者。非恶性肿瘤疼痛的选择标准:不适合进一步保守治疗或其它手术介入治疗,不存在药物依赖或成瘾,心理状态稳定, 无植入禁忌证,且经测试成功。
植入性鞘内药物输注系统的优势
用药剂量小，副作用少。植入性鞘内药物输注治疗主要优势在于，用相对较小的剂量的药物即可达到口服药物的镇痛效果，可减少镇痛药物相关的不良反应，使患者能够耐受更大剂量的镇痛药而不影响生活质量。Grider等[2]对患者试用低剂量的鞘内吗啡治疗对于慢性非恶性疼痛的治疗效果进行了回顾性调查。结果显示患者口服阿片类药物对于疼痛控制并不理想，VAS评分相差不大，而在植入鞘内输注泵后VAS评分有了显著地提高，并在治疗疗程后还有持续效果。仅有2名患者效果不明显，改换用等量的氢吗啡酮（hydromorphone）后达到了相同的效果。另外根据结果绘制阿片类药物中断后剂量-反应关系图（如图2），得出鞘内给予吗啡每天100~400 μg可扭转服用阿片类药物使用6周后的耐受情况，每日小于400μg吗啡就可得到有效地镇痛。图2，鞘内给药剂量与VAS评分关系表
临床效果佳。与传统药物相比，植入性药物输注系统附加的综合性药物管理（comprehensive medical management ，CMM）临床效果更好。Smith等[3]进行了植入性药物输注系统附加的综合性的药物管理与单独的综合性药物治疗的200例难治性癌性疼痛的随机临床试验，结果显示在植入IDDS后，难治性疼痛的患者的疼痛评分和药物毒性评分都有明显的下降。并可能会延长患者3个月的生存时间，从而使植入性药物输注系统（IDDS）获得更高的效益。在此前瞻性研究中，难治的癌性疼痛患者不管综合的药物治疗效果如何都可以从IDDS中得到益处。
操作简单，手术时间短，可普及。在完善的检查和测试后，首先利用X线，确定L3/L4、L4/L5或L5/S1的间隙，并利用X线引导技术，将椎管内专用导管经穿刺针植入并利用X线前后位像和侧位像进行证实。然后，平行于脊柱的中轴线做一长5～8cm的皮肤切口，该切口从穿刺针的头端延伸至足端，直接经过进针点。并进一步分离皮下组织，直到暴露出穿刺针柄周围的腰椎旁筋膜。固定穿刺针基部，收紧导管周围筋膜，以防止脑脊液沿着导管反流而造成慢性脑脊液皮下潴留。将导管固定于椎旁筋膜。然后，可以在患者的腹壁内构建囊袋。沿着事先画出的标记线，做一个长10～12cm的橫向切口，采用钝性分离做一个皮下囊袋。将泵放入囊袋内，关闭切口。打通皮下隧道。药泵留有注药口。术后可从此注药口添加药物，也可更换药物。手术仅2小时便顺利完成。 査近期国内文献发现大多报道来自中日友好医院、第三军医大、自佛山市第一人民医院、深圳市第六人民医院等，可见此项技术难度不大，可普及。
大致如图所示
位置可选，有利于美观。Compoginis等[4]介绍了一例被安置乳房下使用的患者，该患者是一位52岁的女性，有转移性结肠癌和慢性侧腹部疼痛。该泵被置于乳房后部，未引起患者不适的并发症并达到满意的疼痛控制。从而得出结论IDDS泵置于乳房后部是对某些患者安全而美观的选择。此位置对于女性的恶病质患者或患者腹部造瘘的选择。
皮下鞘内输注系统植入后
长期使用无明显不良反应。Duarte等[5]通过随访20例植入IDDS平均13.5年的患者，并将4年后的数据与13年后的药理数据和并发症等方面进行了评估与对比。结果显示以下感官和心理变量:疼痛程度、缓解疼痛、药物效能、是否抑郁、生活质量、做家务程度、睡眠质量和社会生活(P < 0.001)均无显著变化。IDDS有潜力成为一个终身疼痛管理解决方案。
植入性鞘内药物输注系统的并发症
感染感染是最严重的并发症。Burgher等[6]提出引入规范措施制度以减少与装置相关的感染，并进行关于植入脊髓电刺激（Spinal Cord Stimulation，SCS）或植入性鞘内药物输注系统（IDDS）之前与之后的回顾性调查，对比了未遵循感染预防规范与严格遵守该规范的感染发生率。34例患者在未遵守感染控制规范措施时植入SCS和IDDS。58例严格按照此规范植入装置，其中5例相关的装置发生感染，在研究过程中仅只有在植入装置的地方可以达到100%的遵守，在引入安全条例后感染发生率有所下降，但是在统计上并不显著。
导管尖端炎症肉芽肿这是一种少见但严重的感染。Ramsey等[7]报道了关于鞘内给予高浓度的二氢吗啡酮的患者发生鞘内导管肉芽肿的评估和治疗。大多对病人的无症状或轻微症状的炎症包块及时作出合理的处理比如，停止输注药物或在输注系统中增添可乐定（clonidine），之后，原产生的导管炎性肉芽肿会慢慢消退。一旦出现神经功能迅速下降时必须急行手术治疗。所有接受鞘内药物的病人，包括芬太尼（fentanyl），当有神经功能改变的症状或者疼痛恶化要求加药的情况时，都一定要考虑导管尖端肉芽肿的形成。
假性脑膜炎多表现为体位改变性头痛。Vodapally等[8]报道了一个由于腰部鞘内导管的保留而导致的高压性假性脑脊膜突出的病例。导管错位引起的假性脑膜炎是一种少见的并发症，它症状类似于脑膜炎，但要注意考虑到是否有植入装置。我们建议首先行脊柱的MRI来仔细检查并及时请神经外科会诊。
总结综上所述，植入性鞘内药物输注系统对于长期慢性顽固型性疼痛的患者来说无疑是一种较好的方法，来长期有效的止痛，从而提高生活质量水平。但是在药物剂量及并发症的防治上仍然需要继续进行研究。
参考文献：1.陶蔚, 龚志毅, 王任直. 鞘内药物输注系统植入术治疗顽固性疼痛. 基础医学与临床. 2006(11):1185.2.Grider JS, HarnedME, Etscheidt MA. Patient selection and outcomes using a low-dose intrathecalopioid trialing method for chronic nonmalignant pain. Pain Physician,2011,14(4):343-351.3.Smith TJ, Coyne PJ.Implantable drug delivery systems (IDDS) after failure of comprehensive medicalmanagement (CMM) can palliate symptoms in the most refractory cancer pain patients.J Palliat Med, 2005 ,8(4):736-742.4.Compoginis JM,Richeimer SH, Brody GS. Placement of an implantable drug delivery system under thebreast. Pain Med, 2007 ,8(6):521-524.5.Duarte RV, RaphaelJH, Sparkes E, et al. Long-term intrathecal drug administration for chronic nonmalignantpain. J Neurosurg Anesthesiol,2012,24(1):63-70.6.Burgher AH, BarnettCF, Obray JB, et al. Introduction of infection control measures to reduceinfection associated with implantable pain therapy devices. Pain Pract, 2007, 7(3):279-284.7.Ramsey CN, Owen RD,Witt WO, et al. Intrathecal granuloma in a patient receiving high dose hydromorphone.Pain Physician, 2008 ,11(3):369-373.8.Vodapally MS,Thimineur MA, Mastroianni PP. Tension pseudomeningocele associated withretained intrathecal catheter: a case report with a review of literature. PainPhysician, 2008, 11(3):355-362.
作者：孙嘉河南科技大学第一附属医院（新区医院）麻醉科审校：马莉昆明医科大学第一附属医院麻醉科
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