ASA 2016 知识更新（四）：急性疼痛管理的新观念及争议
本帖最后由 静默 于 2016-12-12 23:21 编辑急性疼痛管理的新观念及争议
未来，急性疼痛管理依然面临挑战。有研究显示大多数患者术后某些时间的疼痛仍未得到良好控制。1 如何控制爆发痛仍是一个难题。虽然仅在急性疼痛期间短暂使用阿片类药物，但是在去年一年中，大家前所未有着重关注阿片类药物的滥用。对阿片类药物相关并发症的担心日益增多，通过多模式镇痛技术减少其用量的要求越来越迫切。阿片类药物相关的呼吸抑制和睡眠呼吸暂停是目前术后急性疼痛管理的最大顾虑。最近，2012年8月成立的前哨预警委员会(Joint Commission Sentinel Event Alert) 提出，对使用阿片类药物的患者需要更多的关注风险分层，加强监护，减少阿片类药物的使用。另外，阿片耐受和长期使用阿片类药物的患者中如何管理术后疼痛也是一个挑战。术后慢性疼痛的发生和防治。今年有一些协会联合发布了术后疼痛治疗相关的指南。2
围手术期之家（The Perioperative Surgical Home，PSH）是近些年麻醉学专业的一个重要进展。麻醉科医生可能在围术期医学中成为领导者，但是应由哪个专科的医务人员扮演领导者的问题仍存在争议。急性疼痛管理及其对预后的益处是PSH的一个重要部分。3-5 急性疼痛服务在快速康复外科（Enhanced Recovery After Surgical，ERAS）中也发挥着重要的作用。6 急性疼痛管理着眼于预后改善，将是PSH 和 ERAS的重要组成部分，并在手术室以外继续发挥麻醉科的作用。本次更新课程将展示最新的一些急性疼痛管理理念，其中存有很多争议。本次内容重点关注手术室内麻醉科医生的影响，而非长期结果。
CDC 和 FDA 阿片类药物应用指南
阿片类药物相关的风险是目前急性疼痛和慢性非癌性疼痛治疗的重点。7CDC 发布了阿片类药物应用于非癌性疼痛患者的专业指南。早在2013年，FDA将缓释阿片类药物重新归类，认为缓释阿片类药物仅适用于其他药物无效的稳定慢性疼痛患者。2016年3月FDA发布关于速释阿片的指南（可能改变药品说明），作为急性疼痛的常用药物。总的来说，阿片类药物并非急性疼痛治疗的一线药物，仅用于其他药物治疗无效的中重度疼痛；应该使用最低有效剂量；而且阿片类药物仅用于短期镇痛。阿片类药物使用后需要再次评估已被广泛认可。很多急性疼痛可以使用非阿片类镇痛药物治疗，或者应用阿片类药物作为短期辅助药物。
多模式镇痛
以往，阿片类药物是术后镇痛的唯一选择。除了药物相关的副作用，它仍是值得选择的有效的镇痛药物。对药物副作用和如何更好控制疼痛权衡利弊时，患者常常会选择镇痛不足而不愿意承受阿片类药物相关的恶心呕吐。8胃肠道副作用是患者拒绝阿片类药物治疗的最主要原因。另外，阿片类药物治疗某些类型的疼痛效果欠佳，特别是内脏痛和神经病理性疼痛。而急性术后疼痛常常是混合型疼痛，因此，单独使用阿片类药物无法充分缓解疼痛。联合区域/局部麻醉技术的多模式镇痛，可明显减少阿片类药物用量甚至停用。
多模式镇痛的观念早在二十世纪初已引入急性疼痛治疗，当时Kehlet 描述了平衡镇痛的益处。9如今，多模式镇痛，即应用两种或两种以上作用于不同疼痛通路或具有不同作用机制的镇痛药物的策略，是改善镇痛效果，减少阿片类药物用量的标准方法。ASA关于急性疼痛管理的指南支持全程使用非阿片类药物，最常用的包括局麻药、对乙酰氨基酚、NSAIDs、 COX-2选择性抑制剂、加巴喷丁、普瑞巴林和氯.胺.酮。虽然上述药物镇痛作用不如阿片类药物，但越来越多的数据证实它们在围术期镇痛比已知的作用更重要。10减少阿片类药物用量是急性疼痛治疗的挑战和争论的核心问题。真正的阿片类药物用量减少并非仅仅是药物用量的减少，包括阿片类药物副作用减少所带来的益处。未来的急性疼痛管理可能更少的选择阿片类药物。
阿片类药物相关的呼吸抑制和睡眠呼吸暂停
阿片类药物对呼吸的影响已非常明确，它们抑制人体对低氧和高碳酸血症的通气反射。近年，严重的呼吸事件越来越受重视。11,12自从联合委员会几年前提出疼痛作为第五生命体征，为了减轻疼痛阿片类药物院内使用越来越多。睡眠呼吸暂停的发生率逐渐增高，往往与患者越来越肥胖有关，也与阿片类药物的使用增多相关。
阻塞性呼吸睡眠暂停（Obstructive sleep apnea，OSA）常常伴有肥胖、打鼾或其他气道梗阻的征象。但绝大部分OSA患者尚未确诊，很多也不存在肥胖问题；13 可能并存中枢性呼吸睡眠暂停（central sleep apnea，CSA）；14并且，OSA患者因为使用阿片类药物导致的呼吸睡眠暂停，实际上是中枢性而非梗阻性。15长期使用阿片类药物的患者中高达50%的人存在CSA。16每日使用吗啡量超过200 mg患者是发生CSA一个显著的危险因素。17-19 长期使用阿片类药物的患者REM睡眠的时间缩短；在非REM睡眠期间，CSA会加重，增加呼吸事件的风险。20,21 术后睡眠障碍性呼吸也是呼吸事件的一个危险因素。Chung及其同事的研究提示，至少18.3%的非睡眠呼吸暂停的术后患者存在严重的睡眠障碍性呼吸。22而呼吸抑制（respiratory depression，RD）是一个严重的临床问题，定义也非常广泛，包括短暂氧饱和度下降或一过性呼吸频率低于10次/分。据报道其发生率为1%～40%。23这不能掉以轻心，因为很难预测哪一个或有多少呼吸抑制会进展为严重的呼吸事件并需要干预治疗。在一项超过2000例使用标准患者自控镇痛的研究中，重度呼吸抑制的发生率为0.1-0.3%。24 然而，是否对使用阿片类药物的患者进行监护？采用哪种类型的监护合适？这些问题仍待解答。
ASA工作组发布了OSA患者管理指南。25 他们并无特别的镇痛策略推荐，但是倾向于使用最小剂量的阿片类药物和选择多模式镇痛。鼓励使用局部/区域麻醉技术，如不添加阿片类药物的硬膜外镇痛。 OSA患者尚无并无明确的统一的的呼吸监测技术。呼气末二氧化碳监测可能更为敏感，但临床上更多推荐使用脉搏氧饱和度监测。对于在PACU观察性监测中预筛选出的高危OSA患者，在术后加强监护将会获益匪浅。26 STOP-Bang评分系统也在高风险患者中显示有一定的价值。27 有研究团队使用STOP-Bang 调查表对标准择期手术患者进行术前评估，结果发现41.5%的患者存在OSA。这些研究者也发现存在OSA的患者心肺并发症的风险升高十倍。28 OSA患者可通过优化麻醉镇痛管理而获益：早期发现是关键；术中和术后将阿片类药物的用量最小化，制定合适的多模式镇痛方案和合理的监测。 术后CPAP的使用尚存争议。Liao及其同事研究发现OSA患者使用自动滴定CPAP 会减少呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index，AHI)，但只有 26-48% 的患者每晚使用CPAP 超过4小时。29 Nagappa进行的一项系统回顾分析提示，尽管AHI下降，术后不良事件的发生与CPAP的使用无显著关联。30
最近的一项封闭索赔分析显示，呼吸意外发生最多见于术后第一个24小时，是可以预防的。31 阿片类药物与非阿片类镇静药物同时使用的情况非常常见。经静脉或椎管内连续使用阿片类药物是发生呼吸以外的显著的相关因素。使用缓释/长效阿片剂型后是并发呼吸暂停最终导致死亡的一个信号。阿片类药物是已知的发生不良事件的最主要因素，加强监护治疗可能减少其发生，同时也促使我们尽可能减少阿片类药物用量。
关于阿片的一些新观点
CNS和外周普遍存在Mu-阿片类受体。阿片类药物在CNS中的镇痛作用已非常明确，其不良反应与中枢受体和外周受体的作用均有关系。外周阿片类受体在瘙痒、便秘、激素调节、肿瘤生长、血管再生和免疫功能中发挥作用。长期使用阿片类药物存在明确的风险，而有证据表明短期使用也可能产生显著的影响。阿片类药物使用一个月即可出现长期的脑改变。32术后镇痛的老年患者则面临长期阿片类药物依赖的风险。33 阿片类药物可能降低恶性肿瘤手术的存活率。34在乳腺癌、前列腺癌和肠道恶性肿瘤的回顾性研究中，发现与区域麻醉技术（椎旁神经阻滞，硬膜外阻滞）等相比，围术期阿片用量减少可能提高肿瘤患者的存活率。阿片类药物促进血管再生，导致肿瘤生长，抑制免疫反应，减少存活率。最近在啮齿类动物中的研究表明外周阿片拮抗剂能够抑制肿瘤生长。35
阿片耐受和痛觉过敏
长期使用阿片类药物会导致药物耐受，降低药物的疗效。一些患者甚至出现痛觉过敏或疼痛敏感性的改变。36长期使用阿片或美沙酮治疗的患者都是术后镇痛管理的挑战。 这些患者术后阿片类药物的用量增加，但疼痛往往不能通过增加阿片类药物剂量而充分缓解。37 阿片类药物耐受患者可以通过采用区域麻醉技术的多模式镇痛方案获益。最近也有研究者使用氯.胺.酮，获得不错的镇痛效果。在阿片耐受的脊柱手术患者中，Loftus及其同事发现术前和术中使用氯.胺.酮能够缓解术后即刻至术后6周的疼痛，减少阿片类药物用量。38-40小剂量氯.胺.酮已广泛用于阿片耐受患者的术后镇痛。但是对于何时何地使用氯.胺.酮尚存争议。术后氯.胺.酮注射也是多模式镇痛的一种有效辅助药物。未来需要进一步明确氯.胺.酮的治疗剂量和用药时间。
术后慢性疼痛
慢性疼痛可能是手术并发症之一。术后慢性疼痛将给患者和社会带来沉重的负担。肺切除手术和乳房根治术患者慢性疼痛的发生率超过50%。腹股沟修补手术后的慢性疼痛发生率为19-40%。目前认为神经重塑可能诱发慢性术后疼痛（chronic postsurgical pain，CPSP)。CPSP与急性疼痛的程度有关。42肺切除术后患者存在更明显的疼痛，持续时间更长，容易发展为慢性疼痛。Kehlet已明确指出不仅是急性疼痛的程度，神经损伤和炎症反应也是慢性疼痛产生的相关因素。42 手术常引起局部炎症因子释放，导致严重的外周炎症反应（外周敏化）。这个“炎症池”诱发外周敏化，并导致中枢敏化。43即使进行了完全的神经阻滞（腰麻），仍然存在外周炎症反应导致的全身反应。因此，局部麻醉技术不能完全抑制中枢敏化的进程。全膝关节置换手术CPSP的发生率将近9%。最近有研究采用普瑞巴林多模式镇痛方案，全膝关节置换术后慢性疼痛的发生率显著降低。44这项研究提示使用多模式镇痛能够减少CPSP的发生。但是，另外一项关节置换的研究提示患者发生慢性疼痛的原因可能是多因素的，例如重度抑郁或其他部位的慢性疼痛。45有证据表明CPSP与患者对疼痛反应的个体差异有关。46 在很多手术模型中，围术期单独使用普瑞巴林或多模式镇痛能够减轻术后即刻疼痛，甚至是术后几个月的疼痛。47-52 最近，有研究发现术中使用利多卡因也能够减少乳腺手术后的慢性疼痛。53 总之，术后慢性疼痛的发生是多因素的。目前认为多模式镇痛是减少术后慢性疼痛发生的最佳方案。如果未来我们能够识别特殊的高风险患者，将会出现靶向治疗。
麻醉与远期预后
除了对癌症患者存活率和慢性疼痛的影响，术中的麻醉管理也可能影响术后的生活质量。最近的研究表明体外循环的心脏手术患者，切皮前使用氯.胺.酮能够减少术后认知功能障碍，而且使得C-反应蛋白持续减少。54 大剂量地塞米松不能减少认知功能障碍。因此，推测氯.胺.酮并非通过抗炎作用保护脑功能。55术中静注利多卡因能够改进生活质量，减少脊柱手术后3个月的疼痛以及术后30天的并发症。利多卡因不仅具有局部麻醉药性能，还具有抗炎作用。56
氯.胺.酮的广泛应用
目前氯.胺.酮在术中和术后的使用逐渐增多。但由于其潜在的副作用，氯.胺.酮的应用仍然受限。近期发表的一篇文章回顾了大量关于氯.胺.酮常规用于标准病房的数据，结果发现与阿片类药物相关副作用相比，氯.胺.酮并未出现显著的危险因素。57 为避免阿片类药物的副作用，其他研究者在术后使用氯.胺.酮进行镇痛管理。58
联合协会指南
今年美国疼痛协会、美国区域麻醉协会和美国麻醉医师学会已发表术后镇痛指南，2 高度推荐对每一位术后患者进行疼痛管理。这些循证指南支持使用多模式镇痛，特别是在术中使用氯.胺.酮和利多卡因。
结论
急性疼痛管理一直面临着挑战，其中很多领域已大幅进步，但特殊患者和某些手术类型仍未被充分评估。阿片类药物相关不良反应，特别是呼吸抑制，可能是不良预后的显著影响因素。患者满意度，与疼痛感受和副作用的治疗有关，是目前美国平价医疗法案（Affordable Healthcare Act）的一个重要组成。多模式镇痛是一种标准的治疗策略，并被外科同事熟知。最近的文献指出从术前至康复期，减少阿片类药物用量和多模式镇痛应贯穿始终。将多模式镇痛整合入麻醉计划将会促进术前和术中管理优化，实现利益最大化。已知的阿片类药物相关信息提示我们未来的急性疼痛治疗和麻醉管理策略中，阿片类药物地位可能下降。作为围手术期医生，麻醉医生需更多着眼于手术患者的长期预后。
作者：美国费城Eugene Viscusi博士
翻译：浙江大学医学院附属第二医院麻醉科房丽丽
审校：浙江大学医学院附属第一医院疼痛科冯智英
译者及所在单位科室简介
房丽丽，女，医学博士，麻醉学主治医师。现任浙江大学医学院附属第二医院麻醉手术部急性疼痛亚组（acute pain servicee, APS）组长。2008年毕业于清华大学北京协和医学院临床医学专业（导师：王明荣／黄宇光）。2010-2011年前往SUNY Upstate Medical College访问学习。
浙江大学医学院附属第二医院（简称浙医二院）简介
浙医二院麻醉科成立于1969年，是集临床、教学、科研为一体的综合性学科。目前有麻醉医师88名，麻醉科护士25名。已建立全国领先的全院协作的术后急性疼痛服务模式体系和严重创伤综合救治体系，在围术期血液保护中取得优异成绩，率先开展由麻醉科负责术中神经电生理监测，可视化技术、腹主动脉球囊阻断技术等。拥有多支具有丰富临床和教学经验的特色培训团队，如TEE、超声引导下神经阻滞、困难气道以及多学科联合模拟教学等培训团队。
麻小方 发表于 2016-12-14 07:17 static/image/common/back.gif
学习了…
！
非常好。我现在也尝试在术后静脉镇痛泵中添加氯.胺.酮，发现确实减少阿片类药物，同事时可增强镇痛效果和满意度。
我们用过一阵加氯.胺.酮的自控镇痛泵，患者恶心呕吐的明显增加了…
mazuixue 发表于 2016-12-18 21:18 static/image/common/back.gif
非常好。我现在也尝试在术后静脉镇痛泵中添加氯.胺.酮，发现确实减少阿片类药物，同事时可增强镇痛效果和满 ...
怎么用，氯.胺.酮＋多少
ye666666 发表于 2017-1-1 17:04 static/image/common/back.gif
怎么用，氯.胺.酮＋多少
加50-100mg
mazuixue 发表于 2016-12-18 21:18
非常好。我现在也尝试在术后静脉镇痛泵中添加氯.胺.酮，发现确实减少阿片类药物，同事时可增强镇痛效果和满 ...
老师，你们术后静脉泵加氯。安同，是具体怎么用，能指导一下吗
氯.胺.酮我们好久没货了，看来老药有新用了。 氯.胺.酮用于术后镇痛具体怎么用？每天用多少？与阿片类药物配比是多少？请指教！ 学习了，cox2可减少阿片类使用
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