《 α1-肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识（2017版）》定稿会报道
本文转自微信公众号：vision麻醉眼界
α1-肾上腺素能受体激动剂是临床常用的血管活性药物之一，但该类药物在围术期的应用缺乏规范。近年来，随着加速康复外科（ERAS）的广泛开展，α1-肾上腺素能受体激动剂在围术期参与循环管理、规范化应用的重要性日益凸显。中华医学会麻醉学分会专家组在仔细评价相关证据的基础上，12月17日召开 《α1-肾上腺素能受体激动剂围术期规范化应用专家共识（2017版）》（以下简称《专家共识》）定稿会。
本次《专家共识》定稿会由北京协和医院黄宇光教授和 《临床麻醉学杂志》总编辑徐建国教授担任主席，同时特邀上海交通大学医学院附属仁济医院俞卫锋教授、首都医科大学宣武医院王天龙教授、北京大学第三医院郭向阳教授、首都医科大学附属北京妇产医院徐铭军教授、南方医科大学珠江医院徐世元教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院罗爱林教授、浙江大学附属第一医院方向明教授、郑州大学第一附属医院张卫教授、南昌大学第二附属医院徐国海教授、中国医科大学附属第一医院马虹教授、重庆医科大学附属第一医院闵苏教授、海南省人民医院宁巧明教授、天津医科大学总医院王国林教授、中国医学科学院阜外医院赵晓琴教授、河北医科大学第三医院王秀丽教授、北京协和医院陈绍辉教授、北京协和医院宋锴澄教授、成都军区昆明总医院麻伟青教授、南京市第一医院鲍红光教授、哈尔滨医科大学附属肿瘤医院王国年教授、上海长征医院袁红斌教授、郑州大学第一附属医院张伟教授、南方医科大学珠江医院张鸿伟教授，《临床麻醉学杂志》编辑部万茹主任等出席（排名不分先后）。
会议伊始，王天龙教授对《专家共识》进行详细解读，应邀参会的专家则分别对内容提出意见和建议，会议气氛热烈。诚如远大医药（中国）有限公司市场总监发表的感言，他表达了自己“钦佩”和“期待”的心情，“钦佩”各位专家在编撰专家共识过程中客观公正、精益求精的精神，“期待”该专家共识的形成。中国目前还缺乏适合中国国情、切实有效的α1-肾上腺素能受体激动剂规范应用的专家共识，相信随着更多研究证据的发现和专家共识的不断更新，为手术患者带来更多临床获益。
第一部分解读环节
王天龙教授解读《专家共识》
观点梳理1：药理学特点、临床适用情况和推荐剂量
α1-肾上腺素能受体亚型分为α1A、α1B和α1D三种， α1A、α1B受体主要分布在外周血管，而冠状动脉则主要为α1D受体分布，其中左回旋支受体分布最丰富，其次为前降支，右冠状动脉最少。α1-肾上腺素能受体在人体的分布情况主要集中在全身外周动静脉血管，如肺动脉、肾动脉和肝动脉。对于心功能不全的患者，心肌α1受体表达稳定或增加，而β1肾上腺素能受体表达下调，机体依赖α1-肾上腺素能受体兴奋心肌收缩功能；对于心衰患者，α1-肾上腺素能受体仅10%、且被去甲肾上腺素占领，治疗时需补充外源性的α1-肾上腺素能受体激动剂；对于肥厚性梗阻性心肌病患者，在排除容量不足的情况下，单纯α1-肾上腺素能受体激动剂为首选的治疗药物。
临床常用的α1-肾上腺素能受体激动剂包括甲氧明、去氧肾上腺素、麻黄碱、去甲肾上腺素等。去氧肾上腺素对α1A、α1B、α1D受体均有作用，在收缩外周血管的同时，亦对冠状动脉产生强力的收缩作用，因此对于已存在冠状动脉严重狭窄的患者，去氧肾上腺素有潜在降低心肌氧供的可能；去甲肾上腺素为 α 及 β-肾上腺素能受体激动剂，可同时激动 α1 和 β1-肾上腺素能受体，显著增加外周血管阻力、提高平均动脉压、 增加心肌收缩力、增加回心血量；甲氧明主要作用于 α1A 和 α1B-肾上腺素能受体，对外周血管有明显收缩作用，但对冠状动脉几乎没有作用，其使外周阻力增加、升高血压、反射性降低心率、减少心肌氧耗，同时增加心肌灌注压及冠脉血流量、增加心肌氧供；麻黄碱则为间接的α及β-肾上腺素能受体激动剂，升高血压的同时增加心率和心室收缩力，显著增加心肌耗氧。
王天龙教授依次介绍了α1-肾上腺素能受体激动剂常用药物的推荐剂量，去甲肾上腺素单次推注剂量为4~8μg，持续泵注剂量为0.05~0.10 μg/（kg?min）；甲氧明单次推注剂量为1~2mg，持续泵注剂量为1.5~4.0 μg/（kg?min） ；去氧肾上腺素单次推注剂量为25~100μg，持续泵注剂量为0.5~5 μg/（kg?min）。相较于西方国家的手术患者，我国的手术患者体型比较瘦弱，而且以老年患者居多，因此临床给予的剂量一般稍低。
观点梳理2：氧供是维持脏器灌注的前提和基础
对于手术患者而言，确保围术期脏器的灌注意义重大，而氧供（DO2）是维持脏器灌注的前提和基础。目标导向液体治疗（GDFT）可优化心脏前负荷，实现每搏量和氧供的最大化。循证医学证据证实，容量过负荷会影响手术患者的转归进程。过度的液体补充，可导致血管内皮细胞被膜（蛋白质-多糖复合物）大量脱落；而进行等容液体补充则没有明显改变。由此可见，围术期维持血管内容量的负平衡比正平衡更有益于内皮细胞被膜保护。内皮细胞表面的多糖-蛋白质复合物（被膜）起保护作用，将血液中的中心粒细胞与内皮细胞表面的粘附分子隔离开来，如果这层物质剥脱，隐藏在被膜内的粘附分子会暴露，并和中心粒细胞结合，释放氧自由基、炎性因子和溶解酶，进一步损害内皮细胞通透性和液体向组织间隙的转移，导致组织器官水肿，影响患者脏器的功能康复。由此可见，GDFT联合α1-肾上腺素能受体激动剂可以使手术患者更好达到优化心脏前负荷、实现每搏量和氧供最大化的治疗目的。
观点梳理3：从大循环到微循环监测时代的转变
最优的DO2难以保障脆弱高危脏器的血流灌注，因此欧洲麻醉学会（ESA）于2016年提出新的理念，即从大循环到微循环监测时代的转变，并指出，脏器灌注压力在容量管理中的重要地位。在CO已经最优化的情况下，脏器获得合适的灌注压力需要优化全身血管张力。有研究证实，不同脏器血流对血压的依赖性不同，且正常脏器和异常脏器获得百分之百的血流灌注所需要的灌注压力也存在很大差异。由此可见，在CO已经最优化的情况下，提升麻醉状态下的血管阻力需要合理使用α1-肾上腺素能受体激动剂。
给予α1-肾上腺素能激动剂是否会损害组织的微循环灌注？这是过去临床上一直担忧的问题。有研究证实，去甲肾上腺素不会损害组织的微循环灌注和组织氧张力，而且值得我们注意的问题是，如果不能有效维护手术患者术中脏器灌注压，可导致急性脏器损伤风险及远期死亡率增加，尤其是急性心肌损伤和急性肾损伤。
观点梳理4：围术期维持血压和循环稳定处理流程
术中维持血压和循环稳定时启用 α1-肾上腺素能受体激动剂一般流程如下图所示（图）。①首先评价血管内有效循环血量是否合适，例如GDFT是否达标，如果不达标，予以容量治疗。②如果GDFT达标，但平均动脉压（MAP）仍然低于基线血压80%，应充分考虑麻醉药引起的血管张力因素，给予患者α1-肾上腺素能受体激动剂，对于选择何种药物，应当根据患者术前的基本状况和当时的医学环境，做出合理选择。③若选择使用恰当的α1-肾上腺素能受体激动剂，在推荐剂量内血压仍未达标，应积极寻找其他低血压原因（例如心源性、梗阻性或分布性低血压），具体药物需根据心脏疾病的类型和医学状况做合理性优化选择。对于肥厚型梗阻心肌病患者，可能需要β受体阻断剂，而不是强心药物；如果是每搏输出量较低的心衰患者，需使用强心药物。对于大多数非心脏手术患者，预防性地应用缩血管药物加上GDFT更易达到GDFT要求下的严格液体控制。
图：术中维持血压和循环稳定流程
观点梳理5：中高危手术人群的应用事项
α1-肾上腺素能受体激动剂在老年患者围术期的应用主要分为全身麻醉和椎管内麻醉两部分内容，老年患者总体而言，自身血管张力的调节能力明显下降，特别是合并陈旧性脑梗的老年患者在麻醉诱导以后血管张力下降更快，可能出现顽固性低血压。因此，对于接受全身麻醉的老年患者，可在麻醉诱导开始前预防性给予α1-肾上腺素能受体激动剂，去甲肾上腺素推荐剂量0.05~0.10μg/（kg?min）、甲氧明推荐剂量1.5~4.0μg/（kg?min）、去氧肾上腺素推荐剂量0.5~5μg/（kg?min）。而对于实施椎管内麻醉的老年患者，为预防低血压发生，可遵循以下原则，①实施椎管内麻醉前适当补充血管内容量，原则上不超过5ml/kg；②控制局部麻醉药物总量（满足麻醉平面要求的前提下）；③局部麻醉药中加入麻黄素1mg/ml；④上述措施仍然不能预防椎管内麻醉相关低血压，可单次或持续给予α1-肾上腺素能受体激动剂。
至于心血管手术围术期，可能因血管扩张引起循环波动，导致低血压，尤其在麻醉诱导期和体外循环脱机后早期。某些临床情况下，α1-肾上腺素能受体激动剂成为治疗围术期低血压，纠正循环障碍的理想药物。对于冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者，冠状动脉狭窄导致心肌供血不足，合并长期高血压时，左室肥厚和心肌缺血加重。非体外循环下的冠状动脉移植术，因心脏位置改变导致血压下降时，补液治疗无效且可能有害。因此术中低血压治疗，宜选单纯 α1-肾上腺素能受体激动剂。关于左心系统心脏瓣膜狭窄性心脏病的患者，对于重度二尖瓣狭窄（MS）围术期低血压的处理为，在手术治疗前，首选单纯α1-肾上腺素能受体激动剂（如甲氧明或去氧肾上腺素），而在心脏瓣膜置换后，特别是心率较慢时，宜选用去甲肾上腺素；重度主动脉瓣狭窄（AS）围术期低血压的处理，宜选单纯 α1-肾上腺素能受体激动剂治疗。对于肥厚性梗阻型心肌病的患者，处理原则是适当补充前负荷、增加外周血管阻力、避免增加心肌收缩力、避免心率过快，此时宜选用单纯 α1-肾上腺素能受体激动剂。
胸科手术患者往往要求麻醉医生实行严格的液体控制，如何在避免过量补液的同时保证足够的体循环灌注压是围术期循环管理的关键，而α1-肾上腺素能受体激动剂联合GDFT更易达到输液总量的控制，为患者术后康复创造条件。
腹部手术患者由于术前肠道准备一般存在容量缺失的问题，且其中老年患者占有一定的比例，发生术中低血压的风险较高，与其他类型手术患者相比容量相对不足。α1-肾上腺素能受体激动剂联合GDFT既能达到脏器灌注压力的要求，又可控制液体总量。
骨科患者主要关注的内容为应用剂量和注意事项，在容量足够的情况下合理使用α1-肾上腺素能受体激动剂，实施椎管内麻醉和神经阻滞需遵循文本中的原则。
α1-肾上腺素能受体激动剂在产科围术期应用中，2015年发布的《美国麻醉医师协会ASA/产科麻醉联合围产医学会SOAP产科麻醉实践指南（更新版）》对于剖宫产应用α1-肾上腺素能受体激动剂的推荐十分详细，明确指出其证据水平和推荐类别，对临床实践起到很好的指导作用。对妊娠期剖宫产手术患者，单纯液体治疗预防低血压证据不足，无需为了扩容而推迟麻醉，推荐麻醉同时根据理想体重补充液体 10ml/kg，之后选择 GDFT 联合 α1-肾上腺素能受体激动剂维持循环稳定。如明确发生仰卧位低血压综合征，可将产妇右臀部垫起或使子宫左倾位 20°~ 30°。而对于妊娠期非剖宫产手术患者出现低血压时，建议首先考虑液体治疗，谨慎使用α1-肾上腺素能受体激动剂。
心功能较差的患者全麻我们是在泵注去甲的保护下诱导插管，这样看来是对的。 间羟胺与去氧肾上腺素
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