麻醉医师亲自尝试仅超声雾化表面麻醉后行清醒经鼻气管插管的可行性及插管体会(附视频)
本帖最后由 baojun1536 于 2017-2-13 18:25 编辑麻醉医师亲自尝试仅超声雾化表面麻醉后行清醒经鼻气管插管的可行性及插管体会(附视频，视频中有即时插管体验阐述)
背景介绍 气管内插管全身麻醉是外科手术中最常见的麻醉方式，而困难气管插管是每个麻醉医师在为患者建立气道时，都可能遇到的棘手情况。清醒气管内插管，是目前最为常用的为困难气道患者建立气道的方式。但如何最大限度的保障清醒插管过程中患者的安全性与舒适性，一直是麻醉医师努力解决的问题。目前对已明确的困难气道多采取的清醒镇静表面麻醉后行气管内插管，静脉用药方案多采取的是苯二氮卓类药物与阿片类药物的联合使用，表面麻醉多采取的是口鼻咽喉局麻药的喷射和环甲膜穿刺气管内注入局麻药的给药方案。
镇静后的清醒纤维支气管镜插管（Awake fibre-optic intubation，AFOI) 并不是没有风险的，血氧的下降仍是这类患者会面临的重要和现实的问题。皇家麻醉医师学院第四次国家审计项目（The fourth national audit project of the Royal College of Anaesthetists ，NAP4）调研得出，过度镇静是导致AFOI失败引起严重低氧的原因之一。S. Badiger等人也在文章中提出：使用镇静药物常会诱导肺换气不足或呼吸暂停的发生。对于高龄、体弱或如重度OSAHS等上呼吸道严重受阻的患者而言，苯二氮卓类药物或其与阿片类药物的联合使用引起的过度镇静，可使患者的呼吸减弱、循环抑制，甚至出现意识消失、呼吸停止而危及生命，~。
口鼻咽喉局麻药的喷雾存在药物作用部位不明确，药物难以企及气管内的问题~；环甲膜穿刺又存在穿刺部位疼痛，注药后易发生呛咳反应引发血流动力学剧烈波动的问题。总所周知：血流动力学的剧烈波动，容易诱发高龄或合并有心脑血管疾病的患者出现心脑血管意外，甚至危及生命。
如何完全规避AFOI中存在的过度镇静引起的低氧、部分患者无法进行环甲膜穿刺表面麻醉及解决环甲膜穿刺存在的疼痛和剧烈呛咳反应，是麻醉医师应深入探究的问题。超声雾化给药具有药液颗粒直径更微小、雾化效果更出色的优势，药液可随患者呼吸进入呼吸道，能够充分作用到口鼻咽喉表面及气管内黏膜。那么，超声雾化表面麻醉代替传统环甲膜穿刺表面麻醉或许是一个不错的选择。而传统超声雾化给药方式，是将雾化出口置于患者口周部或含在口腔内，此种方法会使很大一部分雾化药消散在空气中，作用至呼吸道的药物非常有限，存在雾化药液巨大浪费及药物作用效果欠佳的缺点。
为了克服上述存在问题，设计了一种仅经鼻超声雾化表面麻醉后行清醒经鼻气管插管的方法。因这种方法的有效性及舒适度均未知，出于人文关怀及为了切身感受此种方法可能存在的弊端，决定自己亲自尝试此种方法的可行性。
资料与方法
试验者基本情况见表格1
表1试验者基本情况及围插管时间
插管前，准备好局麻药喷壶、表面麻醉凝胶、棉签、气管导管、气管导管延长管、超声雾化器、雾化液（2%利多卡因200mg+地塞米松10mg）、吸引装置及纤维支气管镜（FOB）等。上述物品准备完成后，开始下述插管操作，并在整个操作过程中，说出自己插管即时感受及记录插管完成后咽喉部感觉异常。
第一步：借助局麻药喷壶向鼻腔内挤喷利多卡因数次，随之将表面麻醉凝胶挤入鼻腔并用棉签涂匀在鼻翼，鼻腔内滴入两滴石蜡油（如图1）。
图1
第二步：约3min后，将气管导管前段插入鼻翼并气囊内注入少量气体；随后借助气管导管延长管将气管导管与装有雾化液的超声雾化器连接，开始雾化吸入操作（如图2）。
图2
第三步：雾化10min后抽取气囊内的气体，将气管导管继续向咽喉部推进直至出现导管通过鼻后孔的落空感；随后在纤维支气管镜明视下将气管导管靠近约距声门1cm，连接雾化器继续超声雾化吸入（如图3）。
图3
第四步：雾化10min后由助手将FOB置入本人气管；待位置确定后，由本人将气管导管顺着FOB缓慢置入气管后退出FOB，完成气管插管（如图4）。
图4
实验中相关麻醉技术统计见表2。
表2为实验中麻醉技术统计
结果
1.第二、三步气管导管前段通过鼻道时，主观感受到鼻部非常酸胀。
2.第三步出现落空感后，尝试说话时，主观感受到咽喉部有导管前段的触碰感，头后仰后缓解。
3.气管导管借助FOB靠近声门后，尝试说话时，主观上感受到说话音调发生改变，有沉闷感。
4.FOB置入气管内时，未出现呛咳意欲，顺利完成FOB的置入操作。尝试说话时，有少许漏气，主观无呛咳意欲，助手能听清说话内容。
5.气管导管顺着FOB置入时，亦未有呛咳反射，主观感觉到有异物通过，随后将气管导管顺利置入气管内，完成超声雾化吸入麻醉的经鼻气管内插管。尝试说话时，漏气稍多，助手仍能听清说话内容，主观感受到声门处有异物，但无呛咳意欲。
6.拔除气管导管后，明显感受到咽喉部的麻木感，有迫切需要咽喉部清洗冲洗欲望，5min后，麻木感明显消退。
7.拔管后约30min，咽喉部逐渐出现些许类似于上呼吸道感染引起的咽喉部疼痛感，持续至26h后疼痛感逐渐消失。
讨论
本实验成功验证了仅经鼻超声雾化吸入表面麻醉后行气管插管的可行性，为困难气道的处理提供了一种新的方法。与传统清醒气管插管用药方案相比，本实验方法最大的优点有两点：其一，放弃了苯二氮卓类药物和阿片类药物的静脉用药，完全规避了这两类药物可能带来的呼吸和循环抑制；其二，未进行环甲膜穿刺给药，避免了环甲膜穿刺引起的疼痛及剧烈呛咳反应，利于血流动力学稳定，为合并有心脑血管疾病患者清醒插管提供了安全保障。不难看出，对于因颈部感染、肿胀或肿瘤而无法进行环甲膜穿刺的困难气道患者，本法不失为一种较好的气道表面麻醉方法。
本实验进行比较仓促，是随性而起做的一个实验，准备欠完善，有很多细节可以改进。
整个实验过程中，第一个不舒适之处是气管导管前段通过鼻道时鼻部的异常酸胀感，如同鼻部被剧烈撞击或挤压。究其原因，一方面可能是由于鼻部润滑剂欠缺；另一方面可能是气管导管含套囊部分相对于鼻道较粗，气管导管通过时，对鼻骨、周围软组织及神经等造成挤压而产生的酸胀感，当鼻泪管收到挤压时，眼角可能会有眼泪流出。当推进导管出现落空感时，鼻部的酸胀感明显减轻，这可能是由于气管导管含套囊部分进入咽腔，鼻道压迫减轻的缘故。因此，气管导管置入前，对鼻道的润滑及在能保障通气指标正常的前提下选取管径相对较小的导管是非常必要的。
第二个不舒适之处出现在气管导管进入咽腔后尝试说话时，能清楚感觉到咽后壁有类圆形外物触碰。从解剖上看，头正位时，气管导管通过鼻后孔进入咽腔，其最前端几乎紧贴于咽后壁，说话时咽后壁与导管前段不断摩擦，从而产生上述所述触碰感。在主动摆出头后仰体位时，咽部的触碰感明显消失。因此，在气管导管进入咽腔后，头后仰能显著提高患者的雾化过程中的舒适度。在FOB明视下导管口进一步接近声门的位置是为了到达精准雾化的目的，使更多的药物作用在声门口及气管内，从而达到最大限度的降低FOB和气管导管进入时产生应激反应的目的。
借助FOB寻找声门并将其置入气管内及后续的将气管导管送入气管内的过程，均未感觉到疼痛，也均未有呛咳意欲，说明经鼻超声雾化吸入表面麻醉对咽喉部及气管内的表面麻醉效果是较满意的。但究竟雾化多长时间就可以达到满意的表面麻醉效果，仍有待进一步的研究。在FOB进入气管内尝试说话时，未感觉到明显不适，说话少许漏气，但仍表述清晰，说明此方法对术后留置插管探条的困难气道患者或许具有可行性研究。气管导管置入气管内尝试说话时，能感觉到声门处有异物在，说话漏气较多，表述欠清晰，但未有特别难受的感觉，说明此方法对于提高留置气管导管患者的舒适性同样具有研究价值。此外，本实验方法采取的坐位气管插管，说明该方法对于因气道压迫严重只能采取坐位的困难气道患者也是一种较好的选择。
本实验虽成功验证了实验前的设想，但成功或许具有偶然性，其最大的干扰因素在于：试验者本身为麻醉医师，对于清醒插管的操作过程比较熟悉，配合度比较高，可能因此而提高了实验的成功率。 总之，在静脉未使用镇静镇痛药物的前提下，经鼻超声雾化表面麻醉可以完成困难气管患者的清醒气管。超声雾化表面麻醉在困难气道的管理上有着其独有的优势，我们将会在后续研究中，对本实验存在的不足及一些设想展开临床试验研究，进一步寻找能够最大限度提高清醒气管插管安全性与舒适性的方法。
参考文献
S. Badiger, M. John, R. A. Fearnley, I. Ahmad.Optimizing oxygenation and intubation conditions during awake fibre-optic intubation using a high-flow nasal oxygen-delivery system. Br J Anaesth 2015; 115(4): 629-32
Royal College of Anaesthetists and The Difficult Airway Society. 4th National Audit Project. Major Complications of Airway Management in the United Kingdom. Report and findings,London, 2011
Ankichetty S, Wong J, Chung F. A systematic review of the effects of sedatives and anesthetics in patients with obstructive sleep apnea. J anaesthesiol Clin Pharmacol. 2011,27(4):447-458
American Society of Anesthesiologists:Practice guidelines for the perioprrative management of patients with obstructive sleep apnea: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on perioperative management of patients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology.2014,120(2): 268-286
Mickelson SA. Preoperative and Postoperative Management of Obstructive sleep Apnea Ptients. Otolaryngol Clin North Am. 2007, 40(4)): 877-889
Hung NK, Wu CT, Chan SM, et al. The effect on postoperative sore throat of spraying the endotracheal tube cuff with benzydamine hydrochloride, 10% lidocaine, and 2% lidocaine［J］. Anesth Analg, 2010, 111(4): 882-886.
Huang YS, Hung NK, Lee MS, et al. The effectiveness of benzydamine hydrochloride spray on the endotracheal tube cuff or oral mucosa for postoperative sore throat［J］. Anesth Analg, 2010, 111(4): 887-891．
Honma K, Kamachi M, Akamatsu Y, et al. Lidocaine spray 10 min prior to intubation: effects on postoperative sore throat［J］．J Anesth, 2010, 24(6): 962-965．
Chengyuan liu, Yanan Zhu, Zhongyue Zhou,et al. Ultrasonic nebulization extraction/low pressure photoionization mass spectrometry for direct ananlysis of chemicals in matrices［J］.Analytica Chimica Acta ,2015,891:203-210.
视频观看http://static.video.qq.com/TPout.swf?vid=u0369gybzd6&width=500&height=375&auto=0&auto=1
识别二维码 打开新世界
zhangyiguo 发表于 2017-2-13 09:49 static/image/common/back.gif
为医学奉献的精神
这就是奉献！致敬！
还好 鼻子大
爱岗敬业，好同志！给赞
确实很厉害呀
看来还是纤支镜使用的少，都到声门口了，只需要旋转纤支镜的前端镜头即可对准声门，而不是妹子那样不停的向左倒目镜显示屏。
楼主的献身精神值得钦佩！
但此法只是解决了有创的表麻，对于借助纤支镜等高大尚工具来讲，基层推广甚有困难呀！
给楼主点赞！想请教楼主5毫升利多卡因做雾化充分表面麻醉会不会少。平时雾化时，液体量都二十毫升。
家伙 发表于 2017-2-13 18:13
给楼主点赞！想请教楼主5毫升利多卡因做雾化充分表面麻醉会不会少。平时雾化时，液体量都二十毫升。
2支2%利多+2支地塞米松共12ml
感觉不是垂直面部进入下鼻道，而是顺着鼻腔进入上鼻道...... 虽然是个体测试，可取之处依然甚多。说明这种技术还是很好地很实用的。
过去保留自主呼吸甚至保留意识的插管，别人的痛苦主要来自于三方面：
1.对管子插入的恐惧，因此需要给予镇静设置催眠药物
2.插管子或引导装置的疼痛，因此需要阿片类
3.管子进入气道或咽腔后恶心，不仅难以忍受而且影响插管操作，因此需要止吐药
但是，本次试验（也包括国外的老外试验）证明，上述的问题，都不是全体，二是某些个体自身的问题，是个体化的问题。对于接受度很好，不会发生严重恶心反射的人，或许仅仅做好表面麻醉就足够了。
至于表麻的技术，雾化自然是很好的，这也正是呼吸道疾病使用雾化的原因。不过，对于表麻的雾化，本实验的技术师范太繁杂，而且中间要把管子先插入到咽腔和接近声门，似乎雾化完全不必这样，用一根很细的管子先插入咽腔，也可以做到很好的雾化吧，必须一根长的细管子一边雾化一边推进，甚至可以直至将其推送进入声门下，然后顺行引导插管即可，这就是盲探技术了吧。
雾化器，也可以改用一个更高效率的装置，如气流喷射，可以更高效率将药液直接喷入声门下，过去曾经有人用给一根管子接一个雾化瓶子，用给高流量的氧气从横管吹过，虹吸效应将药液吸入，前端有一个很细的喷头，就能将药液从喷头直接喷出来。这个方法似乎更快捷高效，比治疗用的雾化吸入器更快。
大神!膜拜了!以前只看过麻省总院的老外做过给自己插管,这次见到同行亲身操作,挺佩服你的!! 牛，值得推广和应用
为你的奉献精神点赞！ 厉害了我的哥