ASA 2016 知识更新（十二）：将会影响产科及产科麻醉临床实践的前沿文章（2015-2016）
将会影响产科及产科麻醉临床实践的前沿文章（2015-2016）ASA 2016 知识更新（十二）
作者：美国Robert Gaiser, Brenda A. Bucklin医生翻译：杭州市第一医院麻醉科韩飚 中国医科大学附属盛京医院麻醉科 杜英杰审校：沈阳安联妇婴医院麻醉科 韩宁本文通过分析从不同来源搜集到的最新循证医学信息，对产科及产科麻醉的前沿文献进行综述。产前暴露孕妇在孕期内对于各种药物的产前暴露仍然是重要的临床问题。虽然有人担心，理论上在妊娠晚期（突触发生期间）暴露于各种吸入麻醉药有可能导致人智力障碍，但这并未得到证实1。为预测在孕期内应用某种药物导致先天畸形的风险，FDA（美国食品药品管理局）对药物进行了分类： A类－（人类）研究并未显示对胎儿有风险。B类—动物研究并未显示对胎儿有风险。C类－动物研究显示对胎儿有副作用，但是并无人类研究。D类－副作用数据提示存在人类胎儿风险的直接证据，但由于药物本身的作用而获批在孕期应用。X类 － 动物及人类研究显示可造成胎儿异常，并且通过调查得到的不良反应数据显示存在人类胎儿风险的证据。对在孕期应用的普通处方药物进行评估发现，最常见的是抗生素(呋喃妥因、甲硝唑、阿莫西林和阿奇霉素)，其次是异丙嗪2。最常用的D级药物是可待因 (11.9%)及氢可酮(10.2%)。一项研究对一个大型保险数据库中孕期处方药的应用进行调查后发现，在76, 742名孕妇中有14.4%应用了阿片类药物3。其中，早期妊娠患者的比例为5.7%，中期妊娠为5.7%，晚期妊娠为6.5%。在孕妇中应用最普遍的阿片类药物是氢可酮 (Class D类)，其次是可待因。应用羟考酮及丙氧酚阿片类药物最常见的不良反应是背痛，其次是腹痛、偏头痛、关节痛、纤维肌痛。孕期内长期应用阿片类药物会产生新生儿依赖及出生后的戒断反应等风险。在2008年-2012年的调查中发现，超过1/4的私人保险及1/3以上的Medicaid登记的孕期女性应用过阿片类药物4。 孕期内心脏骤停孕期内心脏骤停极其罕见。根据对美国全国住院样本的调查发现，住院患者中孕期内心脏骤停的发生率为1/12, 000。心脏骤停的原因包括高平面椎管内阻滞、局麻药中毒、出血、肺栓塞及脓毒症。2014年，产科麻醉及围产医学会发表了孕期心脏骤停处理共识5。共识给出了治疗孕妇心脏骤停的方案。其中有两点值得强调：第一点，强调对24孕周及以上的胎儿应尽早进行分娩。如果自主循环没有恢复，建议在5分钟之内进行分娩。尽早分娩可减轻对主动脉-腔静脉的压迫，有利于心肺复苏起效，也能增加婴儿的存活机会。5分钟即刻剖宫产对母亲和胎儿都有利6。另一点是，在胸部按压过程中需保持子宫左倾位(LUD)。推荐徒手或将患者整体倾斜30度以达到子宫左倾位(LUD)。2015年AHA指南指出，因为当患者向左侧倾斜时不可能施行充分的胸部按压，需在胸部按压时使患者处于仰卧位，同时用手将子宫左移。在Higuchi等人的研究中，晚期妊娠的孕妇分别处于仰卧位、左倾15°、左倾30°及左倾45°时的磁共振检查显示：仰卧位时主动脉未受压迫而腔静脉受压，在患者倾斜至少达到30°时对腔静脉的压迫才能解除7。这项研究提示，孕妇体位左倾小于30°没有临床价值。而在体位倾斜30°时很难施行胸部按压及手术操作。共识也强调了对心脏骤停的治疗不需要因怀孕而更改用药，并且不应因担心药物对胎儿的致畸作用而放弃应用（某种药物）。最后，在心脏骤停期间为防止耽搁或妨碍剖宫产手术施行，需要尽快断开或移走胎儿监护仪器。高龄产妇高龄产妇持续增多。疾病预防控制中心（CDC）的调查发现，在2014年，分娩第一胎的女性平均年龄大约是26岁零4个月，比2000年增加1年零5个月。由于种族不同，亚洲和太平洋岛民女性分娩第一胎时年龄最大，平均为29岁零6个月。高龄产妇令人担忧，是因为35岁及以上的孕妇发生围产期死亡、高血压性疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盘及胎盘早剥的概率高于年轻女性8。考虑到这些不良后果，是否尽早引产可降低并发症发生率成为临床问题。一项研究中，619名女性被随机分为孕39周引产组及保守治疗组，结果显示孕39周引产组中剖宫产或手术助产的阴道分娩的概率并未减少。两组的产妇及新生儿预后并无差异。两组的产后出血率(31%)及需要输血的比例(3%)并无差异9。因此，麻醉医生应该做好准备处理高龄产妇问题，这些患者不会仅因高龄而进行引产。但是，高龄与硬膜外分娩镇痛率增加相关10。初产妇第二产程延长初产妇第二产程延长定义为：行硬膜外镇痛后第二产程超过3小时，或无硬膜外镇痛的情况下超过2小时。这个指南以专家意见为基础。Gimovsky等人11的研究中，将78名第二产程延长的初产妇随机分为两组，一组延长等待1小时，另一组行剖宫产。这样一个简单的安排使剖宫产率从43.2%下降至19.5%。同时，新生儿及产妇死亡率并未因此增加。根据此项研究结果，若胎心率无异常，麻醉医生可将第二产程延长初产妇的产程延长1小时。塞卡病毒塞卡病毒已经被媒体及医学文献广泛报道。塞卡是一种飞蚊传播病毒，自2007年起开始有个例报道。但是，在2015年，中美洲及南美洲，塞卡病毒感染的报道有所增加，巴西是受影响最严重的国家。虽然有性传播的记载，但是塞卡病毒主要还是通过感染病毒的伊蚊叮咬传播。塞卡病毒感染的最常见症状是发热、皮疹、关节痛及结膜炎。感染后症状通常较轻，持续时间为几天到一周。孕期内感染塞卡病毒可能会导致小头畸形及其他胎儿大脑缺陷。有一例母体感染的病例，孕妇终止了妊娠，婴儿出现了小头畸形及多发的脑皮质及皮层下白质营养不良性钙化，且在胎儿大脑中发现了塞卡病毒12。塞卡病毒感染的实验室诊断方法为塞卡病毒实时逆转录聚合酶链反应实验为阳性，或塞卡病毒免疫球蛋白M（IgM）酶联免疫吸附测定为阳性。2016年5月，实验室证据表明，有279名孕妇可能感染了塞卡病毒，其中157名孕妇居住于美国及哥伦比亚行政区13。这些孕妇中，73例出现塞卡病毒感染的临床症状，64例出现皮疹，36例出现关节痛，37例有发热，17例表现为结膜炎。作为麻醉医生要铭记在唾液、尿液及羊水中都曾发现过塞卡病毒RNA。目前，还没有经病患传染给医务人员的病例记录。CDC（疾病防控中心）规定，产房中的麻醉医生应该执行标准预防措施，并且在放置导管或进行囊内注射时需戴无菌手套及外科口罩。当可能暴露于患者体液时，麻醉医生需要穿戴更多的防护装备。当操作锐器时，戴双层手套能够减少经皮受伤风险。患者体液不应与医务人员服装及鞋子发生直接接触。在手术室内进行手术过程中，应持续采取服装、皮肤、黏膜防护14。持续胎心监护持续胎心监护可用于监测胎儿是否缺氧，并预防缺氧引起的新生儿脑病。事实上，更新过的产科麻醉执业指南强调，“在给予椎管内分娩镇痛的前后，应由专业人员进行胎儿心跳模式监测”。令人高兴的是，指南指出并不需要对所有患者都进行胎心监护，并且在置入椎管内导管时几乎不可能施行监测15。尽管因胎心不稳而进行剖宫产的概率有所增加，但是缺氧性新生儿脑病发生率并无下降。希望胎儿心电图的应用能够改善新生儿预后。此建议是基于对ST段及T波的分析，特别是ST段抬高及T波增高的分析。在一项研究中，11, 108名患者应用了胎儿心电监护，其中有5532名为医疗工作者提供了有用信息。两组新生儿5分钟Apgar评分小于等于3的发生率明显不同，在（为医疗工作者）提供了数据组的一组为0.1%，另一组为0.3%。两组间剖宫产率或手术助产阴道分娩率并无差异。这项研究的结论是：ST段分析可作为持续胎心监护的补充，但是两者都不能改善新生儿预后，不能降低剖宫产率16。美国产科协会（ACOG）更新了关于孕妇应用硫酸镁的委员会意见美国妇产科医生协会(ACOG)更新了关于孕妇应用硫酸镁的委员会意见。需要注意的是，由于担心新生儿及胎儿的骨质失盐作用，FDA建议，为预防流产而应用硫酸镁的时间不要超过5-7天。在产科，硫酸镁的作用包括预防及治疗先兆子痫及子痫患者癫痫发作，并对预期的早产儿具有神经保护作用。虽然硫酸镁没有长期应用的指征，但是对于7天内有早产风险的孕妇，考虑到产前糖皮质激素的应用，推荐使用硫酸镁以短期延长孕期（直到48小时）。照此，应用的时间段应为孕24至34周17。但是，需要注意，推荐用法可能随着产前糖皮质激素应用指征的改变而发生改变。对于孕24-34周发生早产的病例可应用产前类固醇，因为如果产妇分娩，激素可以增加早产新生儿的肺脏成熟度，减少呼吸窘迫发生。24孕周为应用的下线，这是因为24周是胎儿具有生存能力的底线。但是随着22及23孕周存活的病例出现，这个关于胎儿生存能力的定义正在受到挑战。对于22-25孕周出生的婴儿有必要在产前应用糖皮质激素18。对于出生于23、24、25孕周的新生儿，产前激素应用减少了在他们出生后18-22月之间的死亡率及神经发育损害。但对于22孕周出生的婴儿并无改善作用。23-25孕周出生的婴儿，（产前激素的应用使）脑室内出血及坏死性肠炎的发生率降低。这项研究的结果提示，胎儿具有生存能力可能早至23孕周，如果确实如此，孕妇硫酸镁短期延长孕周作用的应用指征可以扩展至23孕周。先兆子痫的定义及治疗方法发生很多重大改变先兆子痫的定义及治疗方法发生很多重大改变。根据2013年ACOG指南，先兆子痫的诊断不再需要蛋白尿指标。即使没有蛋白尿也可能出现肾脏及肝脏功能不全。而且，蛋白尿量与疾病严重程度并不相关19。当出现以下情况可以诊断为先兆子痫，新发的高血压伴蛋白尿或新发高血压无蛋白尿，但是合并以下任何一项：1）血小板计数小于100,000/μL；2）血肌酐水平大于1.1 mg/dL或没有肾病的情况下血肌酐水平倍增；3）肝脏转氨酶水平至少为正常值的两倍；4）肺水肿；5）出现脑或视力症状。当出现以上症状，伴有收缩压≥160 mmHg 或舒张压≥110 mmHg时，可以诊断为严重先兆子痫。先兆子痫与各种血管生成蛋白的改变具有相关性。可发现可溶性fms-样酪氨酸激酶1及细胞膜糖蛋白（都具有抗血管生成作用）增加，胎盘生长因子及血管内皮生长因子减少（都具有促血管生成作用）。可以通过检测孕产妇血清或尿液发现这些改变。因此，相关商业检测已经上市，可在早期妊娠阶段（在症状出现前）预测先兆子痫的发生。ACOG对这些检测的应用持反对立场，因为并没有相关研究表明这些检验可减少先兆子痫的发生率20。 是否应对无先兆子痫的高血压孕妇进行适当的血压控制还存在争议，这些个体的血压应该控制在什么范围是重大临床问题。一项大型随机研究把987名有高血压病史的孕妇随机分为严格控制组（DBP=85 mmHg）及次严格控制组（DBP=100 mmHg）21。首选拉贝洛尔控制血压。次严格控制组中孕产期严重高血压发生率显著增高，除此之外，两组间孕期流产、早产及孕产妇并发症并无差异。这项研究结果提示，麻醉医生可能会在分娩过程中遇到更多血压控制不佳，发生更加严重高血压的患者。
新生儿复苏新生儿复苏一直是产科麻醉工作的重要部分。一项对封锁的产科麻醉医疗事故索赔事件的分析表明，新生儿死亡/脑损伤是麻醉医生被起诉的最主要医疗事故22。大多数事故原因是沟通不良或麻醉延误。产科医生和麻醉医生之间的沟通对产妇和新生儿的预后至关重要。根据产科椎管内麻醉指南，麻醉医生的首要职责是照顾产妇，因此应该有能够立即施行新生儿抢救复苏的专业人员进行抢救，而不是由麻醉医生操作。但是，很多时候麻醉医生会被要求帮助照顾新生儿。从子宫内到子宫外的转移过程中，新生儿需要经历从肺无功能，通过子宫血流摄取氧转换到完全通过呼吸摄取氧的过程，这种生理改变迅速而重大。大约10%的新生儿需要帮助启动呼吸。1%的新生儿需要大规模的复苏。当新生儿没有氧供时，呼吸是首要的生命体征。在尝试呼吸的最初阶段，会出现原发性呼吸暂停，在这个阶段，刺激婴儿可以恢复呼吸。如果缺氧持续，婴儿出现喘息并进入继发性呼吸暂停阶段。在这个阶段中，刺激无法重启呼吸。此时，唯一有效的治疗措施是正压通气。新生儿复苏的规定中有一些重要改变23。对于经评估不需要复苏的婴儿，应该延迟夹闭脐带。延迟夹闭脐带可使颅内出血的发生率更低，血压更高，输血更少，坏死性肠炎的风险更小。另一个重要变化是新生儿温度管理。维持新生儿温度适中很重要，因此应该在温暖的房间进行分娩。进入NICU时的体温是预测新生儿死亡的最有力因素。低体温可造成脑内出血、呼吸困难、低血糖及脓毒症的发生率增加。即使胎儿发生呼吸抑制也不需再吸引胎粪。有资料显示，气管插管和吸引的带来的危害大于益处。通过对比，在监测新生儿心率方面，早期应用心电图比听诊快约20-40秒。因此建议应用心电图监测心率。如果需要对新生儿行胸部按压，推荐使用两指法，这能使血压及冠脉灌注压更高。复苏成功后，仍然建议保持新生儿轻度低体温24-48小时。孕产期死亡孕产期死亡 在全世界范围内持续受到关注。2016年，世界卫生组织总结道：“孕产妇及围产期健康对全球幸福最重要。在某种程度上，每个个人、家庭、团体都会密切的参与到怀孕及顺利的生产过程中”24。除美国外，全球孕产妇死亡率都有下降。虽然孕产妇死亡病例罕见，2013年健康指标及评估研究所的报告称：自1990年开始，美国是孕产妇死亡病例增加最多的发达国家25。肥胖、高血压、糖尿病及胎盘异常使孕产妇死亡率、“侥幸脱险”及重症发病率增加。近期，根据来自妊娠死亡率监测系统2006-2010年的数据，按照年份、年龄及种族计算了妊娠相关死亡率比例26。把这个时段妊娠相关死亡的原因与1987年作对比发现，虽然随着时间的推移，由出血、妊娠高血压、栓塞及麻醉并发症引起的妊娠相关性死亡有所下降，但是围孕期相关的死亡率随孕产妇年龄增加而增加。非拉美裔的黑人女性因妊娠相关并发症导致死亡的风险最高。并且，心血管疾病及感染是引起孕产妇死亡率的重要因素。这项研究显示，慢性疾病是引起妊娠相关性死亡率的重要因素。早期检测、充分评估、稳定病情、及时转诊及咨询对改善预后至关重要。孕期并发症、孕妇所患疾病及种族差异共同作用孕期并发症、孕妇所患疾病及种族差异共同作用导致孕期风险。在美国，越来越多的孕妇患有高血压、糖尿病、心脏病及肥胖等慢性疾病。心血管疾病 来自妊娠死亡监测系统的数据显示，高于26%的妊娠相关性死亡是由包括心肌病在内的心血管疾病引起。最近一项前瞻性研究，纳入了212名植入机械性心脏瓣膜的孕产妇，结果显示孕产妇及胎儿死亡率分别为1.4%和18%。虽然与机械瓣膜相比，置换生物瓣膜孕妇的组织相容性更好，但是发生栓塞性并发症(5%)及出血性疾病(23%)的几率更高27。 一项研究对1994-2001年全国住院样本孕期高血压的趋势及相关风险进行了评估，发现妊娠期高血压患者发生中风及中风相关并发症的风险增高28。有典型中风相关风险因素（例如：先心病、房颤、镰状细胞贫血、先天性凝血缺陷）的患者合并高血压时，发生中风的独立风险增加。这项研究以及其他一些报道强调了早期识别及处理心血管疾病的重要性，包括严重高血压性疾病19。 感染及脓毒症具有增加发病率及死亡率的风险。妊娠死亡监测系统数据显示，感染（8,645例孕产妇中有13.6%发生妊娠相关性死亡）是除心血管疾病（8,645例孕产妇中有14.6%发生妊娠相关性死亡）外导致孕产妇死亡的首要原因26。2009年-2010年间重型H1N1流感病毒的爆发导致孕妇发病率和死亡率显著增高29。根据这份报道，75名女性确认死于N1H1感染，另外34名死亡者为疑似感染病例。流感疫苗可用于预防主要流感病毒，且对孕妇具有安全性。近期一项关于密歇根州1999年-2006年脓毒症相关性死亡的研究明确，每100,000例中有2.1例死于脓毒症，占所有妊娠相关性孕产妇死亡率的15%30。这项研究强调了早期诊断、选择合适的抗生素及加强护理的重要性。种族差异性一直是影响孕产妇发病及死亡的重要因素。妊娠死亡监测系统数据显示，非拉美裔黑人女性死于妊娠相关性并发症的风险最高26，比非拉美裔白人女性高3.2倍。此外，与非拉美裔白人女性相比，她们更年轻，受教育程度更低，未婚的可能性更高，在妊娠中期及晚期才开始进行产前检查及死于异位妊娠并发症的几率更高。一项关于孕产妇发病率（例如出血、感染及会阴裂伤）的前瞻性研究也揭示，种族和民族因素在导致孕产妇死亡发生率上具有显著差异。这项研究发现，非拉美裔的白人女性发生出血（非拉美裔白人女性：1.6%， 非拉美裔黑人女性：3.0%， 拉美裔女性：3.1%，亚裔：2.2%）及感染（非拉美裔白人女性：4.1%，非拉美裔黑人女性：4.9% ，拉美裔女性：6.4%， 亚裔：6.2%）的可能性最低31。亚裔女性发生会阴损伤的风险更高。作者认为这种不良后果并不能通过患者特征或不同的分娩医院来解释，而是由于在生产过程中持续存在的种族和民族差异性。他们强调了这些种族及民族差异性的决定性作用，及这些重要问题的优先性。血小板减少症血小板减少症 在妊娠末期，20例健康女性中至少有1例会发展成为血小板减少症（定义为血小板计数小于100,000）。虽然目前尚未出台共识，给出可确保椎管内麻醉安全的最低血小板计数，大多数人认为血小板计数处于75,000-80,000之间时，实施椎管内镇痛/麻醉是安全的32。但是，对于1997年-2007年间最新的产科病例及既往研究进行的多中心回顾性研究33，纳入了两家医疗机构约52,000例分娩病例中的280例，在既往研究34-40的499名患者中选254例进行分析，作者认为，对于血小板计数位于75,000-80,000之间的患者，即使进行更大样本的研究，得到的数据仍不足以支持此种情况下可采用硬膜外镇痛。更近的一项研究纳入20,244名孕妇41，这些孕妇中，有368例达到了血小板计数≤100,000的标准。将这些结果与之前研究33的结果合并，最终样本总量达到755例。研究发现硬膜外血肿风险的95%可信区间（CI）上限是0.012，整个队列研究整体是0.004。作者的结论是：需经权衡利弊后再行椎管内麻醉，并建议进行全国范围登记以便收集更有效数据。评估血小板减少症的几个重要问题：1）引起血小板减少症的病因是什么？；2）绝对血小板计数是多少？；3）计数血小板时距离现在的时间间隔是多少？；4）血小板计数的变化趋势是什么？；5）是否有临床出血迹象？人力资源调研人力资源调研 自从1981年开始，为评估产科麻醉人员配备及发展趋势，每十年都会进行一次人力资源调研42-45。第一次调查显示，30%的硬膜外麻醉由产科医生施行42。变化趋势是，不仅椎管内分娩镇痛的实用性有所增加，而且由麻醉医生实施及管理椎管内分娩镇痛的情况更为常见43。但是，在小医院中，约有20％不能开展椎管内分娩镇痛。2001年调查报告显示，椎管内分娩阵痛的数量进一步增加，尤其是在小医院，95%的医院都可开展这项技术43。最新的调查发现以下情况45： ◆ 即使是最小的医院，也可在全天24小时任何时间施行硬膜外分娩镇痛。◆ 虽然腰硬联合麻醉能够增加孕产妇满意度并降低第一产程的用药量，但使用比例不足20%。◆ 82%的受调研医院应用硬膜外自控镇痛，这降低了工作量，增加了孕产妇满意度。◆ 65%的受调研医院中可行剖宫产后阴道试产(TOLAC)，出生量为500-1499例，其中50%的医院分娩量小于500例。◆ 提供产科服务的医院较少，尤其是接受调查的小医院。◆ 负责夜间和周末产后输卵管结扎（PPTL）的人员配备需要改善，一项2010年的研究显示，在住院期间想要接受PPTL手术但最终并未施行的女性中，47%在出院后一年内意外怀孕，这个结果公布后更需要注意46。◆ 需要进一步改善产科护士行急诊心脏生命支持的培训。◆ 受调研医院中，有76%的大型医院及42%小医院执行大量输血规程。规程的施行对于解决孕产妇出血，减少血制品应用及凝血障碍，并且加强患者的安全意识具有重要作用。 ◆ 在年分娩数量小于500例的医院中，注册麻醉护师（CRNA）的执业比例最高。美国麻醉医师学会产科麻醉执业指南美国麻醉医师学会产科麻醉执业指南已经更新并在不久前发表15。自从1999年第一版指南发表以来，这些经系统性研究制定的指南一直被用来帮助医疗执业者及患者决定诊疗决策。新指南的制定参考了近期的科研文献及顾问专家的调查结果。◆ 产科并发症可能与高危状况及合并症相关47,48,49,28,50。◆ （术前）可以口服适量清亮液体，但应该避免食用固体食物。◆ 健康的产妇不必常规行血小板计数检查。◆ 对于病情不复杂及健康的产妇病例不必常规行交叉配血检查。◆ 行椎管内分娩镇痛前后需进行胎心模式监测。◆ 对于分娩早期的患者（例如宫口扩张小于5厘米），如果条件允许，患者可选择硬膜外镇痛。应根据个人情况提供硬膜外镇痛，而不必考虑宫颈扩张程度。◆ 对于TOLAC（有剖宫产术史且尝试进行阴道试产）的产妇应该提供椎管内镇痛。◆ 提前或同时扩充静脉液体可以减少剖宫产患者腰麻后低血压的发生。但不应该为等待静脉输液而延迟腰麻施行。◆ 应该考虑通过硬膜外应用阿片类药物实现剖宫产术后镇痛，而不是间断注射阿片类药物。 ◆ 可以静脉应用麻黄碱或苯肾上腺素治疗椎管内麻醉期间发生的低血压。如果孕产妇无心动过缓可考虑选择苯肾上腺素，因为其可改善非复杂病例的胎儿酸碱状态。产科及麻醉突发情况的处理包括以下几方面：（1）处理急性出血；（2）处理气道突发情况；（3）心肺复苏。剖宫产硬膜外麻醉失败剖宫产硬膜外麻醉失败的定义为：硬膜外麻醉的强度、持续时间或者麻醉平面不足。失败可能是因为技术、解剖或产科因素。一项纳入34,000名患者的多中心前瞻性观察研究发现，剖宫产手术中应用硬膜外麻醉比腰麻或联合麻醉的失败率更高51。在这项研究中，孕产妇体重增加、快速决定穿刺点及在分娩晚期置管都与硬膜外麻醉失败相关。一项Meta分析评估了剖宫产硬膜外麻醉失败的原因发现，负荷量药物给予过多、患者特异性（例如肥胖）及从置管到剖宫产的间隔长都会增加硬膜外麻醉失败的风险30。更近期的一项研究调查了6年中4300名术中临时改全麻的孕产妇52，这些转全麻的病例当时都有足够的时间施行椎管内麻醉。硬膜外麻醉转全麻的概率最高，其次是腰麻及联合麻醉。这种改变与产科出血及新生儿受累相关性最大。促子宫收缩的药物促子宫收缩药物被用于预防宫缩乏力。缩宫素是一线预防药物。通常在分娩的第三个阶段时应用，同时联合按摩子宫以减少失血及输血。有些研究评估了子宫恢复张力所需缩宫素的剂量。根据分娩的不同阶段，推注缩宫素的ED90有所不同，对于未发动分娩而行剖宫产的病例ED90为0.35国际单位（IU）53，在分娩过程中给予过量缩宫素后出现产程停滞而行剖宫产的病例ED90为3IU54。因为有数据显示，缩宫素的需要量比既往认识中的量小，因此更容易识别出应用较高剂量时所发生的严重并发症55，尤其是伴有低血容量或者血流动力学不稳的病例。最近一项随机、双盲实验将剖宫产术中“三分法则”算法及持续输注缩宫素的方案作对比后发现，两组之间子宫收缩度、孕产妇血流动力学、用药副作用及失血量并无差异56。但是“三分法则”算法应用3IU缩宫素组，通过定时评估子宫收缩度，系统性选择子宫收缩剂的方法，与持续输注缩宫素组相比，缩宫素用量更少。如果出现持续宫缩乏力，可应用二线促子宫收缩药物。最近一项对于应用二线药物（卡前列素或甲基麦角新碱）的孕产妇研究显示，与应用麦角生物碱的病例相比，应用卡前列素的孕产妇更容易发生出血相关并发症（子宫切除、子宫动脉结扎）57。若产妇在分娩过程中应用了缩宫素，这种差异性仍然存在，但是可信区间交叉。作者认为，作为二线促宫缩药物，甲基麦角新碱可能比卡前列素更为有效。孕产妇硬膜外镇痛相关发热孕产妇硬膜外镇痛相关性发热自从1989年发现第一例以来，孕产妇硬膜外镇痛相关性发热问题受到极大关注58。虽然硬膜外镇痛引起发热的机制尚不明确，可能原因有以下几个：1）体温调节因素；2）非感染性炎症过程；3）未行硬膜外镇痛患者阿片类药物的全身效应。虽然有关于硬膜外镇痛相关发热是否会增加胎儿神经损伤风险的担忧长期存在，一项近期对于10余年以内在瑞典出生登记的300,000例病例研究的结论显示，硬膜外相关性发热属于良性体温增高，与新生儿神经性预后无相关性59。孕产妇保健水平和系统孕产妇保健水平和系统随着越来越多产科患者伴发严重疾病及慢性疾病，便于进行快速诊断及治疗的孕产妇保健水平和系统引发人们的更多关注。在2015年，美国妇产科学院（ACOG）及母婴医学会提出了四级诊疗方案[分娩中心，基础诊疗 (I级)，专科诊疗(II级)，亚专科诊疗 (III级)及区域性围产期健康诊疗中心(IV级)]，对高危孕产妇进行分级诊疗的目的是使她们都能够得到专业诊治60。最近经全国孕产妇安全组协作制定的产后出血治疗方案是系统性方法的具体案例61。这个文件推荐应用系统性手段治疗产科出血，文件强调了快速反应团队及麻醉医生主导复苏的重要性。经证明，这样的系统改善了患者预后。随着系统性方法的增多，越来越多的证据显示规模偏小的机构发病率和费用增加62。近期的一项报道声称，在剖宫产手术量小于200例/年的医院中除出血和感染率增加之外，严重及轻微的麻醉并发症风险增高了两倍63。在这些机构中费用增加，原因可能是住院时间延长、人员分配模式效率低下、计费异常及发病率增加。产科椎管内麻醉用药错误产科椎管内麻醉用药错误会造成严重后果。近期，一项综述对既往发表的病例报道及系统性研究进行分析，为改进临床工作对人为因素进行了质量分析64。对这29例病例的分析包括药物识别、放置错误、来源错误、观察到的并发症，及治疗性干预措施。虽然经报道的最常见的并发症是椎管内麻醉失败，仍有4例孕产妇死于意外鞘内注射氨甲环酸。最常见的人为因素是药物外观相似及药物储存的问题。作者强调应执行一定流程以减少此类错误发生风险：“ (1)在抽取或者注射任何药物之前仔细阅读药瓶或注射器上的标签；(2)所有注射器中的药品用标签标注；(3)抽取或者应用药物之前与其他人一起核查，或应用连接电脑的扫码器进行标签检查； (4)所有的硬膜外/腰麻/腰硬联合麻醉设备应使用非鲁尔锁接头”。 结论 产科病例人群年龄越来越高，且经常由于疾病及伴发疾病使孕期病例变得复杂。随着产科患者重大疾病及慢性伴发疾病越来越流行，能够进行快速诊断及治疗的孕产妇保健水平及系统将会变得更加重要。对孕产妇患者进行诊疗时需要了解产科及麻醉相关的问题。好消息是这样做卓有成效，并得到了患者及家属的赞赏。译者及所在医院科室简介：
译者：韩飚，男，中共党员。毕业于中国医科大学，医学硕士。曾于上海中山医院及英国Gloucester皇家医院，Cheltenham总医院麻醉及疼痛科进修学习。科室青年骨干，负责体外循环。
杭州市第一人民医院（南京医科大学附属杭州医院）麻醉（疼痛）科简介系国家级住培基地（麻醉学），局级一类医学重点学科（麻醉与疼痛医学），学科工作领域包括手术麻醉、疼痛诊疗（门诊与病房）、麻醉前准备、术后恢复（PACU）、舒适化医疗（无痛内镜等各类手术室外麻醉）等。系温医大和南医大的硕士生培养基地。全科有医师36人(硕博士研究生25人，研导3位,高级职称16人)。年麻醉3.5万余例，年疼痛门诊7000余例，疼痛出院500余例,微创介入手术450余例；2013年以来学科共获国家、省、厅、市、局等课题23项(科研基金资助200多万元)。近5年发表论文50余篇（其中SCI收录12篇）,参编专著6部,奖成果奖5项,实用新型专利3项;举办国家级、省级和市级继教班6次。ASA 2016 知识更新推荐阅读：ASA 2016 知识更新（六）：促进老年手术患者的认知健康
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很好的一篇资料，谢谢作者，译者。请教一个问题：“high-dose narcotic-oxygen技术”是什么意思。谢谢。
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