婴幼儿大动脉转位矫治术的体外循环管理
本帖最后由 老骥伏枥 于 2009-9-25 20:05 编辑河南省胸科医院体外循环科刘建华
【摘 要】目的 分析Switch术(大动脉调转术)治疗完全性大动脉转位的体外循环管理技术关键。
方法 应用Switch术治疗完全性大动脉转位7例。采用深低温停循环结合深低温低流量(DHCA+DHLF)技术,所有患者采用PH稳态结合α稳态的血气管理方法,术中均采用平衡超滤(ZUF)结合传统超滤(CUF)方法,术毕行改良超滤法(MUF)。结果 本组手术死亡1例,心脏自动复跳率100%。结论 体外循环中采用综合性管理措施是取得Switch手术成功的保障。
【关键词】 体外循环;婴幼儿;大动脉转位矫治术
大动脉转位矫治术(Switch术)是治疗完全性大动脉转位(D-TGA)以及右室双出口伴肺动脉瓣下室缺等复杂先天性心脏畸形的一种有效的手术方法。现将我院近3年开展Switch手术体外循环管理技术方面做回顾和总结。
1 资料与方法
1.1
一般资料 我院从2003年1月至2006年5月共开展Swith手术7例。手术年龄7 d~3个月;男6例,女1例;体质量3.2~6.45 kg。
1.2 ECC方法 全组均采用静脉复合麻醉,经鼻插管,采用JOSTRA 人工心肺机,DIDECO901希健婴儿膜式氧合器,东莞血液超滤器,国产宁波菲拉尔婴儿型动脉微栓过滤器和管道。术中采用动脉端连续压力监测,静脉连续血氧饱和度监测和红细胞比积监测,鼻咽温度、肛温监测。预充液采用复方林格液,20%人血蛋白,冰冻血浆,根据患儿术前红细胞比积适当加入新鲜库血。在预充液中加入5%碳酸氢钠15~20 ml,甘露醇2.5 ml/kg,甲基泼尼松龙30 mg/kg。全组均采用深低温技术,术中行传统超滤复合零平衡超滤,停机后行改良超滤使患儿
HCT达100~110 kg/L。
1.3心肌保护方法 本组采用的停跳液以复方林格液为基底液,除加入10%氯化钾、25%硫酸镁、5%碳酸氢钠外还加入适量白蛋白。首次灌注剂量为20 ml/kg,隔30 min再灌注首剂的半量1次。在深低温期间,灌注周期可增加至1次/40 min。
2 结果
本组患儿心脏自动复跳率100%,手术死亡1例,与ECC无直接关系。
3 讨论
3.1 体外循环材料的选择与预充 由于新生儿、婴幼儿自身的血容量少,术前又常合并贫血、低蛋白血症,选择预充量最小的膜式氧合器,要缩小体外循环管路。在预充液中加入白蛋白,提高胶体成分,使体外循环中胶渗压达到14 mm Hg左右,接近生理水平。可有效改善组织灌注,减少术后组织器官水肿,有利于患儿术后恢复。由于全身炎性反应导致毛细血管通透性增高,过多预充胶体尤其白蛋白,可因漏入组织间隙,反而加重组织水肿。
3.2 心肌保护 笔者在心肌保护液中加入白蛋白成分,使心肌停跳液胶渗压达生理水平,有效减少心肌的水肿。并且在围手术期采用各种有效措施对心肌进行保护,获得了良好的效果。心脏自动复跳率100%。
3.3 血液系统保护 新生儿自身循环血量少,即使少量出血也对机体各器管影响大。联合应用6-氨基己酸和甲基泼尼松龙,可保护血小板功能,抑制纤溶系统的激活,增加细胞膜与毛细血管的致密性,减轻炎性介质的释放与再灌注损伤,对保护心肺功能作用显著。
3.4 血气和电解质管理 笔者在ECC降温期应用PH稳态管理血气,脑代谢更低,且脑部温差低于α稳态,其机制在于PH稳态能使PH依赖的能量代谢酶活性受到抑制,提高脑对缺氧的耐受。在ECC降温期间调整血液pH值及PaCO2以达到温度校正的效果。在复温后,运用α稳态进行血气管理,避免复温后,继续使用PH稳态所会引起的酸负债增加。进一步完善脑保护技术。由于预充有相对较多的血制品,在转流开始时,阻断升主动脉之前补充一定量的钙剂,同时常规补25%硫酸镁0.3 ml/kg。
3.5 深低温技术 深低温的脑保护要从降温期开始,在深低温降温期开始就控制降温速度,避免降温过快,降温过程控制在15 min左右。在ECC重新开始后,一段时间的冷血灌注和延迟复温是有益的。在复温时通过调节来控制升温的速度,防止脑部复温不均,影响术后脑血流的恢复。在Switch术中,一般采用DHCA结合DHLF,这样既缩短停循环时间,避免长时间低流量灌注引起的体液潴留和肺功能的损害。所采用的最低流量为25~50 ml/( kg.min)。另外,将肛温维持在19~20℃左右,鼻温16~18℃左右,深低温停循环时间一般均在40 min以内,这样降低术后神经系统的并发症。
3.6 超滤技术的应用 我院在Switch术中采用传统超滤法结合零平衡超滤法,滤出体外循环期间多余水分,有效降低血浆炎性介质的浓度。术后运用改良超滤技术,可在迅速提高HCT的同时减少合身水分,有助于体外循环后重要脏器功能的快速恢复。有研究表明,改良超滤复合零平衡超滤,能有效降低患者术后血液TNF-α、IL-6的浓度,增加术后呼吸功能氧合指数和降低肺泡-动脉血氧分压差,对患儿顺利脱机拔管及度过监护期有良好的效果。此项技术现已成为我院10 kg以下婴幼儿和危重复杂先心手术中常规。
3.7 注意保持体温恒定的调节 新生儿体表面积大,皮下脂肪少,低温易致血管收缩,心律失常。所以强调转流前变温毯及预充液的加温。一般变温水箱设在36℃,手术房间升温;转流降温时,手术房间温度也随之降低,在复温时升高室温,停机后继续变温毯保温,并加强全身保温措施。
参考文献
[1] 王顺民,苏肇伉.深低温停循环灌注降温期血气管理对婴儿脑保护的研究.中华小儿外科杂志,2001,22(4):219-221.
[2] 杨小云,刘宝玉,等.复合超滤对小儿先天性心脏病术后肺功能的影响.中国体外循环杂志,2007,5(4):196.
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