科室病例讨论：剖宫产全麻术毕不自主摇头一例
本帖最后由 songhailong 于 2010-3-16 22:15 编辑患者女，26岁，有小儿麻痹病史， G1P0,36周+6天，胎儿颅小畸形,心率齐 70-80次/分,呼吸 20次/分,血压118/76 mmHg,血氧饱和度 99%,拟剖子宫下段宫产术。
麻醉选择：全麻,首次给依托咪酯 12mg,罗库溴安 40mg ,插管，由于麻醉浅，追加8mg依托咪酯，再行管，插管后再加6mg依托咪酯。1%的七氟烷维持。
10分钟后，胎儿剖出。追加0.05mg的芬太尼。
40分钟后手术结束，手术后凯芬100mg+150μg舒芬太尼静脉镇痛
5分钟后，病人清醒拔管。
观察10分钟，病人出现不自主摇头。
急测血气: PH; 7.1,PCo2，44mmHg碳酸氢跟：?,血氧饱和度90-100
病人血压上升 150/100mmHg ,病人血氧饱和度下降到80左右，给面罩吸氧7L/min, 血氧饱和度90以上。
紧急送ICU
给纳洛酮0.1mg 观察病人情况。病人仍摇头，没做处理。
一小时后病人转普通病房。
讨论：1.病人的麻醉方式选择是否正确？如果你的病人，你怎么选择麻醉方式？
2.麻醉诱导的时候选择依托咪酯是否合适？若不合适你应该怎么选择？
3.肌肉松弛药选择是否合理？你怎么选择？去极化肌肉松弛药？非去极化肌肉松弛药？
4. 1%的七氟烷维持，浓度是否合适？
5.手术中芬太尼应用是否合理？你应该怎么选择？
6．术后静脉镇痛选择是否合理？
7.根据你的判断拔管时病人是否完全清醒，你对病人清醒拔管是否怀疑？
8.病人出现不自主摇头的原因是什么？
9.根据病人的血气分析，你认为造成的可能原因是什么？
10.给病人纳洛酮是否合理？
11.如果你的病人，不自主的摇头你是否处理？怎么来处理？
仁者见仁，智者见智，欢迎讨论。 讨论：1.病人的麻醉方式选择是否正确？如果你的病人，你怎么选择麻醉方式？----参考脊柱侧弯及患者意愿，经济承受能力，插管全麻可接受
2.麻醉诱导的时候选择依托咪酯是否合适？若不合适你应该怎么选择？氯氨酮50---芬太尼0.05--0.1---异丙酚50-100（看全身情况）
3.肌肉松弛药选择是否合理？你怎么选择？去极化肌肉松弛药？非去极化肌肉松弛药？罗库溴安 40mg ,--最佳
4. 1%的七氟烷维持，浓度是否合适？--------你没详细介绍术中情况----难评论---感觉偏低
5.手术中芬太尼应用是否合理？你应该怎么选择？--------严重不足取胎后0.2---0.3
6．术后静脉镇痛选择是否合理？--------使用过早-------没评价依据就用
7.根据你的判断拔管时病人是否完全清醒，你对病人清醒拔管是否怀疑？-----------是术中麻醉太浅----术后却用凯芬100mg+150μg舒芬太尼静脉镇痛---------主次失调
8.病人出现不自主摇头的原因是什么？----------术中知晓，极度恐惧-术毕又糊涂---肌松恢复不全，透不过气，濒死感强烈-----垂死挣扎样
9.根据病人的血气分析，你认为造成的可能原因是什么？-------肌松恢复欠佳
10.给病人纳洛酮是否合理？---------不是最佳
11.如果你的病人，不自主的摇头你是否处理？怎么来处理？桔抗肌松，判明缘由再镇痛
仁者见仁，智者见智，欢迎讨论。 我只说要注意的小儿麻痹病史。肌肉疾病的病人。首先这种病人是一种致命疾病恶性高热好发人群。国内几个恶性高热病例。这种病人在全麻状态下肌肉耗氧比正常人要大恨多。我觉的你在胎儿出来后。麻醉过浅。应该停用吸入。使用静脉麻醉加深。依托咪酯还是异丙酚好。芬太尼量少点。胎儿出来后，也可加入咪唑安定。 本帖最后由 songhailong 于 2009-10-17 08:10 编辑
1.病人的麻醉方式选择是否正确？如果你的病人，你怎么选择麻醉方式？
根据具体的情况选择麻醉方式，如果硬膜外可以，首选腰硬联合麻醉。考虑到孩子的安全，全麻要慎重，该患者有小儿麻痹病史，考虑到硬膜外神经根损伤的几率比较大,全麻选择是可以考虑的。
2.麻醉诱导的时候选择依托咪酯是否合适？若不合适你应该怎么选择？
本人感觉麻醉诱导选择异丙酚会优点，依托咪酯也未尝不可。
3.肌肉松弛药选择是否合理？你怎么选择？去极化肌肉松弛药？非去极化肌肉松弛药？
由于考虑到孩子的因素，我们建议应用去极化的肌肉松弛药，快速插管，快速的去胎儿，取胎儿手术时间尽可能最大限度的shuo短时间，减少对胎儿的影响。
4. 1%的七氟烷维持，浓度是否合适？
七氟烷的浓度太低，达不到有效的镇痛，复合笑气比较好点。
5.手术中芬太尼应用是否合理？你应该怎么选择？
芬太尼的量比较小，考虑到胎儿，在胎儿娩出以后用合理，以前没有良好的镇痛，量偏小。
6．术后静脉镇痛选择是否合理？
术后镇痛应该有，但应用凯芬不对，乳汁中会有凯芬，影响泌乳和哺乳。
7.根据你的判断拔管时病人是否完全清醒，你对病人清醒拔管是否怀疑？
病人拔管早，未用拮抗药物，我认为拮抗药物是常规给的。
8.病人出现不自主摇头的原因是什么？
还是术中知晓，疼痛来的。
9.根据病人的血气分析，你认为造成的可能原因是什么？
代谢酸中毒。
10.给病人纳洛酮是否合理？
没必要用
11.如果你的病人，不自主的摇头你是否处理？怎么来处理？
镇痛镇静，密切观察病人的生命体征的变化，清醒后积极的心理治疗，防止发生产后抑郁。
一家之言，参考 学习了尤其是血精灵提及的恶性高热 再次提醒自己先天畸形的病人去极化肌松药和吸入麻醉剂可能诱发恶性高热 有没有引起锥体外系变化的药物啊？？？ 请问楼主，整个手术术中只用了0.05的芬太尼吗？疼死了！还好是年轻人 很可惜，芬太尼量确实太小了
神经内科会诊，他们有的是办法？
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