那些年我踩过的坑—下肢篇
本帖最后由 hellinsky 于 2021-2-16 20:16 编辑上回说了上肢神经阻滞我填过的坑，倒下再爬起来，继续前行；虽然走过了不少弯路，但是我也在这些弯路中，找到了属于我自己的路，这种体验是无与伦比、无可替代的，就像射进球门的一刹那，仿佛一切成功与失败都不再萦绕于心，有的只是纯粹的挑战自己、战胜自己、突破自己。这回再来把下肢的坑给大家指一指，别跳进坑了。
第一坑：腘窝囊肿手术。腘窝囊肿手术，想当然的认为下肢的后方都是坐骨神经支配，打个坐骨神经就会好，哪里知道切皮叫痛的剧本又一次华丽上演，脸又华丽丽地挂不住了；所以我喜欢带花口罩，可以掩盖脸上的尴尬。原来腘窝的皮肤是股后皮神经支配，而且膝关节后方关节囊除了胫神经关节支外，也有闭孔神经后支的支配，所以腘窝囊肿至少需要坐骨神经、股后皮神经、闭孔神经阻滞。
第二坑：半月板修整术。大部分医生，包括我自己都觉得关节镜下半月板修整术是小的不能再小的手术，手术创伤可以忽略不计，就在髌骨下方打两个小眼，能有多痛，打个股神经阻滞就不该有什么疼痛了。然而事实上，疼痛还是相当难以忍受的，我也是在一个同事亲自体验之后，才重新审视这半月板修整术。事实上，我们关节镜下半月板修整术，基本是股神经阻滞复合保留自主呼吸的喉罩全麻，经常会有这样的现象，进入到关节间隙操作的时候，患者的呼吸就开始增快，往往超过20次/分，过去我们都认为是止血带的不适，但其实这手术时间很短，十五分钟，因此更多的可能是关节腔手术操作造成的应激。后来才知道半月板的神经支配，不是股神经，而是由胫神经关节支和闭孔神经后支形成的腘窝神经丛发出分支支配的，因此做个股神经阻滞之外再加闭孔神经后支阻滞会有比较好的效果；或者在腘动脉和后方关节囊之间打些局麻药，以期阻滞腘窝神经丛。
第三坑：隐神经之殇。2012年我们科和对口支援的景洪市人民医院合办了一次学习班，我被分配到农垦医院临床教学演示，当时做了个胫骨干内固定手术，我力求完美，打了股神经、股外侧皮神经、闭孔神经、坐骨神经和股后皮神经，局麻药包裹神经都非常满意；本来打算收获学员们的崇拜眼神的，结果一切皮，病人叫痛。。。。。。我的天呐，脸又挂不住了，恨不得打个洞钻进去。看看切口在小腿内侧，想想只有可能隐神经阻滞不全了，当机立断给病人在收肌管加了3毫升局麻药，病人立马不痛了，总算挽回了一点点颜面。各位看官切记，腹股沟韧带部位股神经阻滞，确实会发生隐神经阻滞不全的情况，注意补刀。
第四坑：股外侧皮神经的分布。最后这个坑不是我踩的，我是帮填坑的。我们有个同事弟弟做关节镜下前交叉韧带重建手术，她给弟弟亲自打了股神经、闭孔、坐骨神经阻滞，本想着术后镇痛应该不错，没想到她弟弟术后就叫膝关节痛。她向我求助，我就告诉她，过去我们都认为股外侧皮神经只在大腿外侧有分布，其实股外侧皮神经会支配到膝关节外上象限皮肤，她弟弟可能股外侧皮神经支配的区域比较大，做个股外侧皮神经阻滞就好。之后我给她弟弟做了股外侧皮神经阻滞，立马不叫了，事实证明，股外侧皮神经确实会支配到膝关节外上象限的皮肤，而且有些人甚至可能支配的区域还比较大。
讲了这些坑，希望大家可以直接从捷径到达彼岸，少走弯路，早日走出属于自己的路。
学习了，有机会一定要到那好好学学 学习，有机会一定要到那好好学学 赵老师，隐神经不是股神经的终末分支嘛，为什么股神经包绕很好也会出现隐神经支配区域阻滞不全?难道是偶尔的结构变异吗？请赵老师赐教。谢谢
yanshuinanxun 发表于 2017-11-13 22:22
赵老师，隐神经不是股神经的终末分支嘛，为什么股神经包绕很好也会出现隐神经支配区域阻滞不全?难道是偶尔 ...
尸体研究发现腹沟股韧带部位，隐神经在整个股神经内下部位，在其上方的耻骨肌肌支在走行过程中会形成致密通道，有些就将隐神经阻隔起来，导致局麻药扩散不到隐神经
hellinsky 发表于 2017-11-17 14:32 static/image/common/back.gif
尸体研究发现腹沟股韧带部位，隐神经在整个股神经内下部位，在其上方的耻骨肌肌支在走行过程中会形成致密 ...
谢谢赵老师的回复。赵老师理论和实践都很厉害。我很佩服你。
谢谢分享，帖子非得要十个字，晕 赵老师在三踝骨折术后镇痛 为什么打腘窝坐骨神经加收肌管效果不好 一般给药物浓度和计量是多少 谢谢
为什么不能看呢
看不了怎么办啊
太好了，正需要学习，谢谢！
大强老师很强~~~