超声引导臂丛阻滞之我见（肌间沟篇）
超声引导臂丛阻滞之我见（肌间沟篇）今天看到新青年发了超声引导臂丛阻滞的文章，把十年前的观点和知识又呈现一遍，我发现转帖的人非常多，似乎大家对旧的甚至是错误的内容并没有自己的判断，于是我不自量力答应祥子，写一个我自己所认知的超声引导臂丛阻滞。
肌间沟入路，首先在肌间沟里找三个圆形暗回声，从上到下数上中下干，已经是老黄历了，也是错误的方法。肌间沟是在颈6-颈7的水平阻滞臂丛；我们都很清楚颈5、颈6合成上干，颈7是中干，颈8、胸1是下干，因此在肌间沟内基本不可能看到下干。这也是肌间沟入路臂丛阻滞尺侧效果不理想的原因；在此处下干尚未形成，又谈何阻滞。
有些医生通过加大剂量，意图扩散到下干的做法并不可取，理由如下：1.增加剂量确实有些能够扩散到下干，但是并非每次都能成功，而且通过扩散的方法，下干的阻滞也未必完全；2.增加剂量会增加出现并发症的风险，尤其是膈神经的麻痹（参看之前写过的一篇《臂丛阻滞相关膈肌麻痹》），严重会引起呼吸困难、低氧血症。那么我们从上到下数颈5、颈6、颈7，总可以了吧？
不行，还是会错。
Why？有些人颈5或者颈6会有双根的，这样有时候你可能就输错了，从上到下应该是颈5、颈6、颈6，可能误以为是颈5、颈6、颈7。
怎么辨认最靠谱？辨认横突最靠谱，一个萝卜一个坑，一个横突一个根。最有特色最容易辨认的是颈7的横突。颈7的横突前结节退化，只有后结节明显，因此超声图像呈现斜坡样的声影，在其内侧的圆形低回声影即为颈7神经根。找到颈7神经根后，就可以向近端追踪颈6、颈5的神经根，从而准确辨认构成臂丛的神经来源。其实颈6的横突也有突出的特点，它的前结节比较长，后结节相对较短，在超声图像上有点类似用手指做手枪并枪口向上的样子。
辨认清楚神经之后，注药也并不需要那么多，过去我们追求把整个臂丛神经包裹，但事实上，仅仅需要单侧注射药液，就可以取得相似的阻滞效果和成功率；而低于十毫升局麻药所造成的膈肌麻痹相对而言会大幅度减少，因此更推荐将十毫升局麻药注射在臂丛和中斜角肌之间。
参考文献1. Franco, Carlo D.et al.Ultrasound-GuidedInterscalene Block: Reevaluation of the “Stoplight” Sign and ClinicalImplications. Regional Anesthesia and Pain Medicine: July/August2016 - Volume 41 - Issue 4 - p 452–459
2. Samer N. Narouze.Atlas of Ultrasound-Guided Procedures in InterventionalPain Management. P125-130. 超声水平有限我们把局麻药注射在前中斜角肌中间平颈6水平可以吗？ 在做肱骨中段或上段手术，行锁骨上臂丛神经阻滞切皮与缝合时会有点疼痛，是不是没阻滞到肌皮神经导致？应该如何解决？ 本帖最后由 西湖倒影 于 2017-12-15 12:26 编辑
谢谢赵老师分享，很是受用
w1dsa204 发表于 2017-12-15 09:42
在做肱骨中段或上段手术，行锁骨上臂丛神经阻滞切皮与缝合时会有点疼痛，是不是没阻滞到肌皮神经导致？应该 ...
我觉得肱骨中上段手术跟肌皮神经没什么关系，主要还是臂内侧神经和肋间臂神经，肌皮神经主要是前臂外侧
w1dsa204 发表于 2017-12-15 09:42 static/image/common/back.gif
在做肱骨中段或上段手术，行锁骨上臂丛神经阻滞切皮与缝合时会有点疼痛，是不是没阻滞到肌皮神经导致？应该 ...
应该再加一个颈浅神经阻滞
西湖倒影 发表于 2017-12-15 12:25
我觉得肱骨中上段手术跟肌皮神经没什么关系，主要还是臂内侧神经和肋间臂神经，肌皮神经主要是前臂外侧
不好意思可能是我没说清楚，是肱骨中上段骨折遇到前臂外侧切皮的时候疼痛，所以认为是肌皮神经阻滞不全或没有阻滞才导致疼痛。
西湖倒影 发表于 2017-12-15 12:25 static/image/common/back.gif
我觉得肱骨中上段手术跟肌皮神经没什么关系，主要还是臂内侧神经和肋间臂神经，肌皮神经主要是前臂外侧
请教下，我书也是说，肱骨上端肋间臂神经和臂内测皮神经没阻滞。肋间臂神经就是腋窝皱褶里皮下打一下就行了嘛？臂内侧皮神经怎么组织？
1212fine 发表于 2017-12-15 15:21
应该再加一个颈浅神经阻滞
你说加个颈浅那是可以阻滞胸3、4所管辖的肩部神经。
w1dsa204 发表于 2017-12-15 16:15 static/image/common/back.gif
不好意思可能是我没说清楚，是肱骨中上段骨折遇到前臂外侧切皮的时候疼痛，所以认为是肌皮神经阻滞不全或 ...
肌皮神经腋路看的很清楚，可以追加个5ml就OK