| [attach]103819[/attach] 原文来源： ANESTHESIOLOGY,July 2019,Vol.131,A13-A16. 原文编辑 | Deborah J. Culley, M.D. 翻译： 冯晓雪 甘肃省人民医院 艾米尼·马敏 河北医科大学 审校： 聂偲 暨南大学附属第一医院 小编按： 在过去的一段时间里，又有哪些重要论文所报告的最新研究进展与麻醉科医师密切相关呢？ANESTHESIOLOGY：SCIENCE,MEDICINE,AND THE ANESTHESIOLOGIST栏目做了汇总编辑，具体内容翻译如下： 01 结构药理学揭示GABAA受体信号机制 Nature2019; 565:454–9. [attach]103820[/attach] γ-氨基丁酸A型（GABAA）受体调节剂，如苯二氮䓬类及全身麻醉药物，仍然是临床应用的基础，却也存在被大量滥用的风险。 本研究报告基于几个高分辨率冷冻电子显微镜下显示的结构：在脂质纳米磷脂盘（nanodiscs，译注：由膜支架蛋白和磷脂分子构成的磷脂双分子层类膜结构）中的完整的人类α1β3γ2LGABAA受体，能够被GABAA受体通道阻滞剂、竞争性拮抗剂、以及GABAA受体激动剂如苯二氮䓬类等进行不同的结构性修改。 经典的GABAA受体通道阻滞剂苦毒素，先与一个开放的通道孔结合，然后稳定受体的关闭或静止状态。 竞争性激动剂荷包牡丹碱，占据激动剂结合位点，稳定关闭的通道孔。神经递质与β3+ /α1-界面（β3+/α1−interface）结合能促进细胞外结构域的整体旋转，这种分子机制的识别，也许能解释亚基类型在从构象变化转变为跨膜结构域时有多么不同。 本研表明了冷冻电子显微镜在研究药物与膜蛋白靶点的相互作用方面的潜力，这可能帮助开发更安全的麻醉药物及抗焦虑药物。
结论： 本文说明了一种可以将以往关于GABAA受体调节剂生理学和药理学研究结合起来的结构框架。 02 曲马多与骨关节炎患者全因死亡率的关系 JAMA2019; 321:969–82. [attach]103821[/attach] 曲马多用于治疗膝关节骨性关节炎患者的疼痛在美国骨科医师学会和美国风湿病学会的指南中均被推荐，本文旨在探讨曲马多与骨关节炎患者全因死亡率的关系。 本研究对象为50岁及以上、诊断为骨关节炎的英国成年人，采用倾向评分匹配队列研究方法。 患者接受初始处方曲马多(n= 44,451)或其他五种镇痛药中的一种(萘普生=12,397，双氯芬酸=6,512，塞来昔布=5,674，依托考昔=2,946，可待因=16,922)。 主要终点指标是在最初的曲马多处方后1年内的全因死亡率;倾向评分匹配后纳入88,902例患者。 在1年的随访中，曲马多组278例死亡，死亡率为每1000人/年23.5例。 在萘普生组中，死亡率的差异为每1000人/年9.7人死亡[95％CI，6.3~ 13.2];危险比（HR）1.71[95％CI，1.41~ 2.07]。 曲马多组的死亡率也高于双氯芬酸组(36.2/ 1000 vs. 19.2 / 1000;危险比（HR）1.88[95％CI，1.51~ 2.35]）。 塞来昔布组和依托考昔组的死亡率也低于曲马多组，但可待因组与曲马多组的全因死亡率无显著差异。
结论： 服用曲马多的骨关节炎患者的1年死亡率可能比服用非甾体类抗炎药物的患者更高。 03 静脉注射对乙酰氨基酚VS安慰剂联合丙泊酚或右美托咪啶对老年患者心脏手术后谵妄的影响:DEXACET随机临床试验 JAMA2019;321:686–96. [attach]103822[/attach] 镇痛药和镇静剂的选择可能影响术后谵妄的发生，本随机临床试验比较了术后静注对乙酰氨基酚VS安慰剂加静注丙泊酚VS右美托咪啶对术后谵妄的影响。 心脏手术患者随机分组，每6小时接受一次对乙酰氨基酚或安慰剂静脉注射，持续48小时。 术后使用右美托咪啶或丙泊酚镇静6小时(对乙酰氨基酚和右美托咪啶：n= 29；安慰剂与右美托咪啶：n= 30；对乙酰氨基酚和丙泊酚：n= 31；安慰剂和丙泊酚：n= 30)，通过意识模糊评估方法（confusionassessment method)将术后谵妄发生率作为主要观察指标。 结果显示：
结论： 与安慰剂相比，在心脏手术后定期给予对乙酰氨基酚静脉注射联合丙泊酚或右美托咪啶可减少术后谵妄。 （译注：DEXACET，Dexmedetomidineand IV Acetaminophen for the Prevention of Postoperative DeliriumFollowing Cardiac Surgery，右美托咪定和静脉注射对乙酰氨基酚用于预防心脏手术后术后谵妄。）JAMA统计学与方法指南 04 心脏手术使用吸入麻醉剂及全凭静脉麻醉的比较 NEngl J Med 2019; 380:1214–25. [attach]103823[/attach] 吸入麻醉药可能具有心脏保护作用，因此使用此类药物可能改善冠状动脉旁路移植术(CABG)患者的临床预后。 本研究为13个中心参与的单盲随机试验，择期行CABG手术的患者，接受含有地氟醚、异氟醚、七氟醚等吸入麻醉药的麻醉方案或全凭静脉麻醉方案，主要观察指标是1年后的全因死亡率。 在5400个随机患者中，64%患者进行了转流下CABG，平均转流时间为79分钟。因为治疗组之间在1年后的死亡率没有显著差异，本试验在第二次中期分析时因无效而停止。 吸入性麻醉药组死亡率2.8%，全静脉麻醉组死亡率3.0%，相对危险度0.94(95% CI, 0.69~ 1.29；P= 0.71)，包括心肌梗死风险在内的次要结果也没有差异。
结论： 与全凭静脉麻醉相比，在CABG患者中使用吸入性麻醉剂可能对1年死亡率无影响。 05 患者血液管理:2018年德国法兰克福会议的专家共识 JAMA2019; 321:983–97. [attach]103824[/attach] 法兰克福国际共识会议旨在解决对患者血液管理相关的循证建议的需求。科学委员会制定了10项临床建议和12项研究建议，包括术前贫血、成人红细胞输血阈值和患者血液管理计划的实施。 该委员会分析了145项研究，其中包含纳入23143名患者的63项随机临床试验，和纳入400多万名患者的82项观察性研究。 强烈建议：识别和处理重大择期手术的术前贫血和危重但稳定的重症监护患者的红细胞输血阈值。 委员会还建议全面发展患者血液管理计划并使用电子决策支持系统，以适当提高红细胞利用率。
结论： 解决择期手术前的术前贫血和利用电子支持系统加强红细胞的适当使用，也许是合理的。 06 经导管主动脉瓣置换术使用球囊扩张瓣膜在低风险患者中的应用 NEngl J Med 2019; 380:1695–705. [attach]103825[/attach] 有中度或重度死亡风险的主动脉瓣狭窄患者，经导管主动脉瓣置换术和外科主动脉瓣置换术的结局类似。 本文对两种方法在低风险患者中的应用进行了比较。重度主动脉狭窄和低手术风险(n=1000)的患者被随机分为两组，一组接受外科手术，另一组接受经导管主动脉瓣置换术，经股动静脉置入球囊扩张瓣膜。 研究的主要终点指标是死亡、脑卒中或1年内再次住院的复合指标。本研究采用了非劣效性检验(预先设定6个百分点的界值)和优效性检验。 他们通过卡普兰-迈耶（Kaplan–Meier）分析评估1年内主要终点指标的发生率，发现经导管主动脉瓣置换术组明显低于手术组(8.5%vs. 15.1%)。绝对差异为−6.6个百分点(95%CI, −10.8~−2.5;P < 0.001)。 作者还发现经导管主动脉瓣置换术组患者的住院时间比手术组短(P< 0.001)。经导管主动脉瓣置换术组与手术组在大血管并发症、新的永久性起搏器植入或瓣周返流方面无显著差异。
结论： 在重度主动脉瓣狭窄的低风险患者中，经导管主动脉瓣置换术的复合指标（包括死亡、脑卒中或1年内再住院）明显低于外科手术组。 07 一项SAIL随机临床试验：持续性通气与间歇性正压通气对超早产儿支气管肺发育不良或死亡的影响 JAMA2019; 321:1165–75. [attach]103826[/attach] 在超早产儿中，持续性的肺通气可能比间歇性通气更快的建立肺容积。 本随机对照试验旨在研究，与接受标准间歇正压通气的对照婴儿相比，是否进行两次最大压力为25厘米水柱压力的持续15秒通气，能降低矫正胎龄36周（基本观察指标）患儿支气管肺发育不良或死亡的发生率。 计划招募600名妊娠23至26周出生且需要复苏的婴儿。在已经登记的460名婴儿中有426名已完成了试验，但在对不良结果进行了预审后终止了该试验，终止原因是持续通气组存在风险。 在实验组中，137名婴儿（63.7%）死亡或支气管肺发育不良，对照组为125名婴儿（59.2%）（校正后的风险差异，4.7%[95% CI, −3.8% ~ 13.1%]; P =0.29）； 实验组有更多婴儿在出生48小时内死亡：16名婴儿（7.4%）vs.3名婴儿（1.4%）（校正后的风险差异，5.6%[95%CI，2.1%~ 9.1%]；p=0.002）。
结论： 标准间歇性正压通气对超早产儿复苏效果可能优于持续通气。 08 在发育筛查中，屏幕时间与儿童表现之间的关系JamaPediats2019；173：244-50。 （译者注：屏幕时间指的是使用电脑、看电视、玩电子游戏的时间） [attach]103827[/attach] 过度的屏幕时间与儿童发育延迟有关，但当涉及到发育筛查中的较低分数时，尚不清楚两者是否相关。部分原因是，在这些测试中得分较低的孩子可能会得到额外的屏幕时间作为奖励。 这项纵向队列研究利用“我们所有家庭研究”（AllOur Familiesstudy）的数据，在2441名儿童中检验屏幕时间与儿童发育之间的定向关联。通过母亲的报告来确定24、36和60月龄儿童的屏幕时间和发育结果。 研究发现，在24月龄和36月龄时的屏幕时间越长，相对的在36月龄和60月龄时发育筛选试验中的发育情况就越差(36月龄β，−0.08；95%CI，−0.13~ −0.02) (60月龄β,−0.06; 95% CI, −0.13 ~ −0.02)。
结论： 这项研究的结果表明了屏幕时间与儿童发育之间的不良关联，作者鼓励家庭对年幼儿童制定使用电子产品的计划和管理屏幕时间。 09 一个词中有什么？麻醉科住院医师的调查反馈中领导性语言的定性与定量分析 JGrad Med Educ 2019; 11:44–52 [attach]103828[/attach] 在选择担任领导角色的人中，经常可以看到如自信和果断等特性（主动性描述词，agenticdescriptors），往往与男性有关。因此，女性在寻求进入更高层次的学术医学时，可能面临潜在的障碍。 本研究分析了不同性别和年资的麻醉住院医师使用主动性描述词的差异。在一年时间里，评估了斯坦福大学医学院的435份住院医师的反馈意见，对期间使用的词汇进行定性内容分析，并进行负二项回归分析，确定不同性别和培训年份的住院医师的描述方式存在显著差异。 在控制了反馈文字的长度、培训年限和评估者变异性（评估者主观误差）等因素后，女性住院医师被描述为“主动的（agentic）”可能性要低于男性住院医师(β= –0.347; 95% CI, –0.666 ~ 0.028; P = 0.033).相对低年资住院医师，高年资住院医师更易被描述为“主动的”(β=0.702；95%CI，0.402~1.002；P<0.001)。 在高年资住院医师群体中，女性住院医师的调查里包含了更多她们具有领导特性的描述(β=0.704；95%CI，0.084~ 1.324；P=0.026)。
结论： 在早期培训中，女性住院医师相对男性住院医师更不容易被描述为“主动性”，但当她们成为高年资住院医生后这种“主动性”会增强。 10 在安全网络卫生系统中减少白内障手术患者低价值术前护理的干预效果评价 JAMAIntern Med 2019; 179:648–57. [attach]103829[/attach] 对于白内障手术患者是否有必要进行一些术前检查存在疑问。这项研究利用一个质量改进的方案来回顾白内障手术患者的医疗记录，以确定潜在的不必要的术前检查。 他们利用这些信息制定了白内障患者的术前检查指南。 在两家网络医院中的一家医院，工作人员和受训人员没有得到任何培训或指导信息(对照组)；在另一家医院，工作人员和受训人员接受白内障患者术前检查指导和非正式培训。 主要结局指标是两家医院在手术前80天内的术前医疗就诊、胸部x光检查、实验室检查和心电图的数目差异。 干预组术前评估从93%降至24%(n= 469) ，对照组从75%上升到83%(n=585，组间差异-71%；95%CI，-86%~ -65%)。 在胸片、实验室检查和心电图中也有类似的变化：胸片(组间差异-75%；95%CI，-86%~ 65%)、实验室检查(组间差异-56%；95%CI，-64%~ 48%)和心电图（组间差异，-74%；95%CI，-83%至-65%）。
结论： 制定指南可减少潜在的非必要的术前检查，并可能降低卫生系统投入。 11 一项国际队列研究：既往死产史女性孕期间隔与不良分娩结局之间的关系 Lancet2019; 393:1527–35 [attach]103830[/attach] 目前没有关于死产后受孕的最佳时间间隔的建议，本国际队列研究旨在调查死产到下一次怀孕的时间间隔和分娩结局之间的关联。 作者研究了前一次妊娠是至少22周的死产的连续单胎妊娠。在这项研究中的14452名新生儿中，63%是妇女在死产后12个月内受孕的。 死产分娩与计算出的后续受孕日期之间的中位（median）怀孕间隔为9个月。(四分位范围，4~ 19)。在整个数据集中，有228(2%)次后续死胎、2532次(18%)早产和1284次(9%)小于胎龄儿（small-for-gestational-age）。 怀孕间隔不到6个月的后续死产，调整后的合并比值比（OR）为1.09(95% CI, 0.63 ~ 1.91)，怀孕间隔6~11个月的后续死产，调整后的合并比值比（OR）为0.90(95% CI, 0.47 ~ 1.71)。 怀孕间隔不足6个月的早产比值比（OR）为0.91(95% CI, 0.75 ~ 1.11)，怀孕间隔6~11个月的早产儿比值比（OR）为0.91(95% CI, 0.74 ~1.11)，怀孕间隔不足6个月的小于胎龄儿比值比（OR）为0.66(95%CI，0.51~0.85)，怀孕间隔6~11个月的小于胎龄儿比值比（OR）为0.64(95%CI，0.48~0.84)。
结论： 死胎后十二个月内怀孕不会增加后续妊娠死产、早产或小于胎龄儿分娩的风险。 12 导管消融术与抗心律失常药物治疗对心房颤动患者死亡率、脑卒中、出血和心脏骤停的影响 JAMA2019; 321:1261–74 [attach]103831[/attach] 导管消融可以恢复心房颤动患者的窦性心律，但其对长期死亡率和脑卒中的影响尚不明确。 多国房颤患者导管消融与抗心律失常药物治疗的随机试验（CatheterAblation versus Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation，CABANA），研究了导管消融相对于常规药物治疗的疗效。 研究人员招募了2204例至少有一个卒中危险因素的有症状的房颤患者。导管消融组(n=1108)行肺静脉隔离术，药物治疗患者(n=1096)按照适用的指南接受标准药物治疗。 观察的主要结局是一个复合指标，包括死亡、致残性脑卒中、严重出血或心脏骤停。 在48.5个月的中位（median）随访期间，消融组约有8.0%(n=89)出现了主要结局，药物治疗组为9.2%(n=101)[危险比（HR）0.86；95%CI，0.65~1.15；P=0.30]。 消融组全因死亡率结局占5.2%，药物治疗组占6.1%[危险比（HR）,0.85; 95% CI, 0.60~1.21; P =0.38]。 死亡或心血管病住院结局分别为消融组51.7%和药物治疗组58.1%[危险比（HR）0.83；95%CI，0.74~0.93；P=0.001]。 房颤复发结局分别为消融组49.9%和药物治疗组69.5%[危险比（HR）0.52；95%CI，0.45~0.60；P<0.001]。
结论： 对于房颤患者，与药物治疗相比，导管消融治疗在死亡、致残性脑卒中、严重出血、心脏骤停等方面无明显差异。 声明 本微信公众号所刊载原创或转载内容不代表新青年麻醉论坛观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供参考。 [attach]103833[/attach] |
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