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标题: 椎管内麻醉穿刺困难 [打印本页]

作者: 13885276394 时间: 2017-12-19 00:47
标题: 椎管内麻醉穿刺困难
产妇1，24岁，足月妊娠。急诊入室，体重76.5kg，身高约160cm。嘱左侧卧位，椎间隙可以摸得出，脂肪有点多，拟行腰麻（腰硬联合针内针穿刺包），首选L34及次L23穿刺，穿刺情况一样，硬膜外针进去6cm后注射空气阻力消失后用小针穿刺，感觉碰到了骨头，不能前进，加大力度后能进，拔出小针针芯无脑脊液，拔出小针试硬膜外置管，置管失败。继续穿刺及单纯小针穿刺多次失败。因为胎心不好，告知家属后改全麻做的。

产妇2，24岁，急诊入室。足月妊娠，体重75kg，身高约163cm，椎间隙稍宽，拟行腰麻（针内针），左侧卧位，穿刺首L34次L23，硬膜外针进针6cm至6.5cm注射空气阻力消失，小针进针有突破硬膜感，无脑脊液流出，多次穿刺情况相同，单纯小针穿刺失败。后穿刺L12行单纯硬膜外麻醉。效果理想。

产妇3，22岁，择期手术，足月妊娠，体重70kg，身高约155cm。拟行腰麻（针内针），首L34，硬膜外针进入5cm后注射空气阻力消失，小针进针时患者述左下肢麻，触电感，拔出小针针芯无脑脊液，次L23硬膜外针进入5cm时患者述左下肢胀及麻，遂停止操作，改全麻。

寻求各位老师的意见，感谢！

作者: zxq181225 时间: 2017-12-19 08:54
椎管内麻醉主要是依据解剖结构和体位，剖宫产手术一般用腰麻针内针就够了，针内针前端是圆形不容易损伤神经。楼主选择针内针最好选择正中路进针，一般进针5cm到达蛛网膜下腔会有细微的突破感。

作者: 13885276394 时间: 2017-12-19 09:06

w1dsa204 发表于 2017-12-19 08:54

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椎管内麻醉主要是依据解剖结构和体位，剖宫产手术一般用腰麻针内针就够了，针内针前端是圆形不容易损伤神经 ...

比较好打的都是一针就搞定，或者调整一下进针方向也能打起，这几例感觉比较特别

作者: 安安心 时间: 2017-12-20 11:07
应该是位置不正，很容易能达到硬膜外腔，不一定就能出脑脊液，还是调整硬膜外针。

作者: 13989266282 时间: 2017-12-20 20:37
进针的方向不正确

作者: 默默默默 时间: 2017-12-20 23:39
现在看到体重胖的心里都害怕

作者: carina305 时间: 2017-12-25 13:27
可能进针的方向有点偏移，或者病人台胖了，定位困难，可以适当喊护士配合下体位.这样可能会好点

作者: xjp96 时间: 2017-12-25 14:58
1、椎管内麻醉穿刺顺利是共同的感觉。不顺利时各有各的特点。
2、有时，感觉椎间隙很清晰，仍然不能成功。
3、成功的关键：
a、椎间隙定位最关键。每次除棘突后正中定位，还要棘突旁侧定位，我的经验是棘突旁侧定位更准确，可以避免假间隙。
b、正中穿刺成功率高，突破落空感、注气无阻力同时存在的基本都成功。
c、建议左手持针，右手持注射器的双手操作方法。
d、侧入穿刺方法，旁开应不小于1~1.5cm.

作者: huxiaoxia6666 时间: 2018-1-15 15:42
不要反复穿刺全麻氯.胺.酮100mgiv +维库溴铵8mg 开始
取出小孩后全身麻醉用物常规使用安全可靠

作者: zxg2315658239 时间: 2018-1-16 23:38
定位是关键，有时间隙清楚也不能成功，调整一下进针角度也可以成功，我就遇见一例250多斤的产妇剖腹产，硬外针摁着才进到硬膜外间隙，打的腰麻效果还可以。

作者: 13885276394 时间: 2018-1-17 12:54

huxiaoxia6666 发表于 2018-1-15 15:42

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不要反复穿刺全麻氯.胺.酮100mgiv +维库溴铵8mg 开始
取出小孩后全身麻醉用物常规使用安全可靠

不习惯用氯.胺.酮，主要是想找到穿刺失败的原因

作者: gdmc1234 时间: 2018-1-18 09:08
请教一下，硬膜外麻醉，剖宫产，用药要多少浓度的药给多少毫升，中间间隔多少时间追加多少麻醉药？

作者: 13885276394 时间: 2018-1-20 17:28

gdmc1234 发表于 2018-1-18 09:08

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请教一下，硬膜外麻醉，剖宫产，用药要多少浓度的药给多少毫升，中间间隔多少时间追加多少麻醉药？

剖宫产硬膜外阻滞穿刺间隙可以选择L1～2或者T12~L1，试验剂量利多卡因5ml，5min后可以测试温度平面，再确定给罗利合剂（1%罗哌卡因10ml和2%利多卡因5ml）的量。每个医院和麻醉医生的习惯都不一样，因为硬膜外起效慢，我基本都会选择单次腰麻。

作者: yangh427 时间: 2018-1-20 18:25
当低位腰段L3-4或L2-3穿刺实在困难，而自己又不愿意或无条件改全麻时，有时如果在稍高位如L1-2甚至再高一点穿刺成功再往下置管个人认为也可作为一种补救措施。因个别产妇体位非常难摆，肚子大腰椎根本无法弯曲且椎旁间隙也难以摸清楚，穿刺都是骨质。只要注意调节好硬外平面，照样可确保效果。

作者: 13885276394 时间: 2018-1-21 01:08

yangh427 发表于 2018-1-20 18:25

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当低位腰段L3-4或L2-3穿刺实在困难，而自己又不愿意或无条件改全麻时，有时如果在稍高位如L1-2甚至再高一点 ...

个别产妇不好打椎管内麻醉的原因与肥胖有直接关系，个人经过实践发现，在摆放体位的时候在其腰部垫一点折叠布可以帮助调整脊柱平行床面的作用，最重要的是没有垫布的时候，穿刺困难时，和产妇沟通穿刺是否有感觉左侧或者右侧腰部胀来判断穿刺针所在位置，进而调整进针方向，成功几率会提升很多！与其重新选择穿刺点，个人觉得能找出穿刺失败的原因更重要！

作者: jcfymz111 时间: 2018-1-21 09:41
椎管穿刺，一是患者体位摆放，二是穿刺针角度和定位，掌握这两点一般成功率较高。

作者: 小丑鱼小丑鱼 时间: 2018-1-22 16:17
产妇3的情况，跟我做过的一例一样，腰硬联合时，置入小针的时候诉右腿麻。然后我立即退出，改为L1-2硬膜外，置入硬膜外导管4cm，推生理盐水的时候也是诉右腿麻，我又往外退导管1cm才没有腿麻的症状。我当时也是有点不解，因为我觉得我的进针位置很正。是不是眼镜看到的正，其实解剖位置上是我进针角度有点偏导致的

作者: 年轻麻醉 时间: 2018-2-6 16:34

小丑鱼小丑鱼发表于 2018-1-22 16:17
产妇3的情况，跟我做过的一例一样，腰硬联合时，置入小针的时候诉右腿麻。然后我立即退出，改为L1-2硬膜外 ...

可能是硬膜外针有点偏，碰到神经根了吧，可以退出后调整方向吧！我曾经有一例持硬，置管很顺利可是病人只有一侧麻了，另一侧完全没感觉，我当时咨询了我老师，他说可能管子置到一旁去了

作者: icecolor1974 时间: 2018-2-7 21:08
如果腰麻针进入碰到骨质，说明硬膜外穿刺不在正中，这是可以将硬膜外针拔到皮下，向上或向前方向进针，到硬膜外外腔后再放腰麻针试试，一般会有突破感，会有脑脊液流出.

作者: 茗牌男子 时间: 2018-2-13 11:03

13885276394 发表于 2017-12-19 09:06

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比较好打的都是一针就搞定，或者调整一下进针方向也能打起，这几例感觉比较特别

针穿偏了，不在正中

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