全身麻醉诱导、维持带教不用红方药！！！ - 新青年麻醉论坛

　　意识丧失是否是麻醉唯一标志？　麻醉与阻滞具有严格区别。麻醉（anesth- esia）的含义是对创伤和手术全无知觉，是一种意识消失的状态。阻滞（block）则是阻断某一部位的神经传导或某些受体功能。两者的区别关键在意识是否存在。广义地说，只要意识存在，其它所有方法引起的感觉消失（包括无痛）和运动不能都应属于阻滞。由此导致Prys Roberts提出麻醉是一种“全或无”现象（all or none），即不存在麻醉深度问题，其意在意识消失后，其它如镇痛、肌松、控制血压、心率等仅仅是麻醉的必要辅助部分。这里引出了一个关键问题，即意识消失后，是否还有痛觉存在？认为“有”的人称，虽然吸入0.6MAC的挥发性麻醉药即可使病人的意识消失，但此时开刀，病人除了出现急剧血压升高与心率加快外，甚至可能因疼痛引起反射性心搏骤停。认为“无”的人称，痛觉是伤害性刺激作用于人体后引起的一种主观上难以忍受的感觉，其前提是意识的存在，一旦意识消失，痛觉也就不存在了，此时开刀引起的肢体运动、血压升高和心搏加快等表现，不过是伤害性刺激作用于人体所引发的反应而已。试举例，当病人在没有任何麻醉或镇静下施行肠镜检查，因肠镜刺激引起肠痉挛和肠绞痛，往往使病人大汗淋漓，辗转不安，甚至狂呼救命，且术后肠绞痛仍可持续一段时间。如果先给病人施行异丙酚麻醉（有人用"清醒镇静"词），则病人除偶有肢体轻微运动和呼吸、血压、心率变化外，苏醒后均称睡了一个好觉，或做了一个美梦，而无人主诉非常疼痛。从理论上说，异丙酚作用于GABAa受体，并无直接的镇痛作用，但异丙酚下肠镜检查术这个例子分明说明，病人意识消失后可以不感觉"疼痛"。上述例子的重要性在于"无意识"是否就是麻醉的唯一标志？如果是，那么麻醉只要使病人意识消失就已足够，当你从病人的血压、心率变化认为病人"很痛"时，病人自己恰并没有感到任何疼痛，那么此时给病人大量吗啡或芬太尼的目的是什么呢？如果是为了抑制伤害性刺激引起的应激反应，我们拥有更多更有效的手段，如α、β受体阻断药、Ca2+通道阻断药、α2受体激动药，以及安定类、镇静催眠类药等等，是完全可以控制病人的血压和心率变化的。而且也有证据表明，使用这些药物后麻醉药的用量足以大大减少（＞50%）。如果说是为了防止病人醒后感到疼痛，那也只要在病人苏醒前给予吗啡类药即足，而术中完全可以不必使用镇痛类药。
　　从临床麻醉角度来说，对此进行讨论似乎是在浪费时间，但我们仍然要提出讨论，这类问题的意义究竟何在？首先，它对阐明麻醉的哲学含义有帮助。其次，如果能够肯定意识消失是麻醉的唯一要素或标志，那么将对全麻方法的实施带来革命性影响。例如，可能会在病人意识消失后不再使用阿片类药，不再使用大量静脉或吸入麻醉药，根据术中"疼痛"引起的伤害性刺激反应与交感神经过度兴奋有联系的研究结果，仅仅给予抑制交感神经兴奋的药物即足。第三，它将促进麻醉学及其相关学科的发展。
　　如果做到保持病人意识消失状态，而术中不使用镇痛药，仅使用抑制交感神经兴奋的药，这样的麻醉方案是否可行？如果我们认为意识消失是全麻的唯一要素，那么从理论上讲是可行的，这是一种麻醉方法变革的思路。之所以没有实现这种麻醉方法的变革，在于它涉及一个敏感的医学伦理问题，即如果没有一种可行的监测手段来确认病人术中确已意识消失，那么整个手术过程就是一种酷刑了，待病人清醒后，必然会阐述他（她）的感受，并诉痛无疑。设想，如果在病人苏醒前给予镇痛药，是否能让病人醒后不再主诉疼痛，又将如何区分是术中无痛，还是术后无痛？显然，对这一类问题还需做大量工作。目前由于"麻醉深度监测"方面的进展，已给我们提供了一定的研究手段。