术中尿量低到多少你要担心？最新研究揭晓答案了！ - 新青年麻醉论坛

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2018-2-3 15:59 上传

术中尿量低于多少阈值会增加急性肾损伤（AKI）的发生率一直未有定论，Mizota等发表的文章：Intraoperative oliguria predicts acute kidney injury after major abdominal surgery，Br J Anaesth. 2017 Dec 1;119(6):1127-1134. doi: 10.1093/bja/aex255，在这方面进行了探讨。

Mizota等对3560例腹部大手术（肝、结直肠、胃、胰腺、食道）回顾性研究。使用逻辑回归分析法，得出所研究的患者AKI的总体发生率为6.3%，最小P值法得出显著增加AKI发生率的尿量阈值为0.3ml/Kg/h（adjusted OR， 2.65；95%CI，1.77-3.97；P<0.001），尿量介于0.3-0.5 ml／kg/h 和AKI无相关性(adjusted OR, 1.37; 95% CI, 0.88–2.13；P＝0.160)。作者因此得到结论：腹部大手术患者术中尿量<0.3ml/Kg/h显著增加AKI的发生率。

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2018-2-3 16:03 上传

G.kunst 和M.Ostermann为此作了述评：Intraoperative permissive oliguria - how much is too much? Br J Anaesth. 2017 Dec 1;119(6):1075-1077. doi: 10.1093/bja/aex387.

1、术中少尿的原因以及少尿对AKI的预测：

AKI在腹部手术的发病率约为13%，它与术后并发症增加相关，延长了住院时间，使住院期间或30天内死亡率的相对风险增加13倍。

少尿是AKI最早的标志之一，目前公认少尿的定义是尿量<0.5ml/ kg /h 。围术期少尿的原因包括低血容量、长时间低血压和肾脏的低灌注，同时也有非肾脏原因，如抗利尿激素(ADH)的释放。

在重症监护病房，少尿是常见的，通常被认为是在肌酐升高之前肾脏损伤的早期标志物。对有AKI的重症患者的多项研究显示，少尿与死亡率相关。近期Teixeira 和他的同事们对601名重症患者的多中心研究证实，少尿本身与死亡率是独立相关的。

与重症监护病房的少尿不同的是，术中少尿在预测AKI方面的可靠程度似乎较低，30年前对行腹部主动脉手术患者的研究即有提示。最近的研究表明，在全身麻醉中，少尿是由于术中输注的液体清除减少和分布减缓，因此可能与肾功能无关。在术中，尿量不仅受血液动力学的影响，而且还受交感神经张力、醛固酮和ADH水平的影响。两项腹腔镜手术的研究显示，增加的腹内压对少尿有独立的影响作用。一项对15100名接受腹部手术的患者回顾性研究，发现术中少尿并不能预测术后AKI的发生。根据已有的研究，我们可以得出一个结论：接受择期手术的麻醉患者，术中少尿或“允许性少尿”的本质和影响因素取决于患者的特征和临床情况，不一定与术后AKI有关。

2、少尿和AKI的损伤标记物：

尽管多年来对新型AKI生物标志物的研究不断加强，但仍未发现理想的肾血清生物标志物。然而，最近的研究显示，使用细胞周期停滞标记作为尿液相关的肾损伤生物标志物的结果有较好的应用前景。在围术期的少尿患者中，与肌酐不同的功能性肾损伤生物标志物，将有助于指导临床医师充分评估：减少的尿量是否在允许的少尿范围内，或预示着即将发生AKI。

3、少到多少算少尿？

在本期BJA中Mizota等的研究（编译者注：即本篇开始提到的研究），第一次提出了在非心脏手术中术中尿量减少的阈值与术后AKI的风险之间的相关性。 Mizota等的研究表明术中尿量< 0.3 ml／kg/h与术后AKI独立相关，使AKI的风险增加2.7倍。尿量介于0.3-0.5 ml／kg /h 和AKI无相关性。

这些结果证实并支持了先前的观察性研究，表明在非心脏手术中，术中少尿(即<0.5 ml／kg/h)和术后结果之间缺乏相关性。因此，他们质疑常规采用的尿量0.5 ml／kg/h界限，提出0.3 ml／kg/h 的尿量与临床更有相关性，术中尿量<0.3 ml／kg/h和AKI具有显著相关性。

Mizota等的研究其中一项优势是，为避免产生偏差，未纳入使用利尿剂的患者，这与先前评估术中尿量对术后AKI影响的研究不同。此外，作者还首次定义了一个潜在的临床相关阈值，该阈值是基于一项大样本观察性单中心研究而非专家共识。0.3 ml／kg/h作为少尿阈值的临床相关性还需要在不同和更多的人群中进一步研究。例如，Hori等认为体外循环时尿量< 1.5 ml／kg/h，有与心脏手术相关AKI的风险。

在重症监护病房，已有评估少尿的界限研究。Md Ralib等的研究表明，在独立预测住院期间和1年死亡率中，6小时尿量阈值0.3ml／kg/h优于0.5ml／kg／h，作者得出的结论是基于专家共识，把0.5ml／kg/h的尿量为阈值似乎太大了。Prowle等认为少尿的持续时间很重要，短时间(1到6小时)少尿的发生，对鉴别早期AKI的患者来说缺乏效用。NKF-KDOQI和欧洲肾脏最佳实践的工作组先前担心,使用基于体重，尿量标准为0.5ml／kg/h可能过度诊断AKI并引发有害的治疗，尤其是对于肥胖患者，建议使用理想体重或较低尿量标准，以避免过度诊断和过度治疗。此外， Mandelbaum 等的一项研究评估了重症监护患者中少尿与死亡率之间经验性的关系，发现当尿量低于0.5 ml／kg/h时，随着尿量的减少，死亡率会迅速增加。此外，在小于5h的观察中，当尿量<0.3 ml／kg/h时，死亡风险对少尿尤其敏感。

4、术中少尿时的输液：

有人担心，不恰当的少尿标准可能导致有害的干预。例如，少尿时不适当的输液来增加尿量可能是有害的。在大手术后，可能的液体超负荷与液体的正平衡有关，可增加AKI的发生率和术后并发症，增加住院时间。病理生理学上，不受限的输液可能导致液体超负荷和组织水肿，在被包裹的器官中，如肾脏，可导致毛细血管血流受阻，间隙压力增加，器官血流受损，导致AKI。例如，在减肥的腹腔镜手术中，将尿量少作为指征来输液增加尿量最近被认为是“无效的”。Miller和他的同事提出了“允许性少尿”这一术语，以避免术中过度治疗少尿导致的危害。最近的一项meta分析，包括围术期医学和重症监护的36个随机对照临床试验，表明设置目标尿量不影响30天的死亡率，这表明少尿不是死亡率的一个可变的危险因素。另一方面，容忍低血容量引起的低尿量及相关的血流动力学变化可能导致肾灌注减少和肾脏损伤。Mizota等的研究表明，把<0.3 ml／kg/h作为少尿阈值可能是一种合适的术中早期AKI的指标。如果采用这种方法，可能会避免为了增加尿量而进行液体治疗相关的负面结果。

有趣的是，2011年的一项北美/欧洲合作研究表明，在高风险的外科手术患者中，围术期尿量是术中容量扩充的第二个最常见的指标，也是液体反应性的最常见指标(最常见的诱因是低血压)。尽管一致认为围术期液体优化的最常见参数应该包括心输出量和/或氧供，但仍给出此结论。

5、0.3是新的0.5吗？

Mizota等的单中心研究结果是否具有普遍性，在腹部手术中将0.3ml／kg/h作为少尿的阈值的临床相关性和预测术后AKI，以及与之相关的术后死亡率需要进一步多中心研究。术中尿量<0.3 ml／kg/h时的输液对患者是否有益的关键问题，在本研究中没有涉及，需要进一步探讨。

编译者观点：

1、Mizota等的研究对象是腹部大手术，虽然循环容量减少会造成少尿，但腹腔镜手术时气腹对肾血管的压迫及应激使抗利尿激素释放也会导致少尿。

2、Mizota等研究术中少尿阈值<0.3 ml／kg/h，接近400ml/天的少尿定义，400ml/天基本上是人体排出废物维持肾功能的最低限。

3、应避免长时间的少尿，但实际上手术时间一般就数小时。

4、对于肥胖患者适合使用理想体重计算，米勒麻醉学定义术中少尿为<15ml/h。

5、Mizota等的研究未纳入术中使用利尿药的患者，但在临床实践中，在补足容量的基础上仍出现少尿，利尿药常被使用，出现少尿时是否可以输液的同时使用利尿药未被文章讨论。

6、我们从文章得到的提示是一方面要避免尿量<0.3 ml／kg/h，另一方面也应避免为增加尿量而过量输液，腹部手术数小时内尿量介于0.3-0.5 ml／kg/h是可以接受的。

编译：曼琦 审校：翁险峰