新青年麻醉论坛

标题: 高龄，黄疸，化脓性胆管炎，休克一例 [打印本页]

作者: 明月之心 时间: 2018-2-22 21:28
标题: 高龄，黄疸，化脓性胆管炎，休克一例
今天下午急诊做ERCP一例。81岁，女性，患者氧气袋鼻导管吸氧直接入手术室。带入病房输液静滴去甲。问床位医生，上午开始血压不好，81/53，开始使用去甲。全身严重黄疸。呼吸急促，30次/分。鼻导管吸氧下血氧89%，胸片示肺部炎症。心率还好，80～90次。神智嗜睡。大声呼喊，微微睁眼。
超声下做了颈内静脉置管，又做了有创血压。考虑术后放ICU，全麻下经鼻气管插管。术中见总胆管里面都是脓，放了支架。手术70分钟。术中泵小剂量去甲。（病房带入液体全部扔掉）
手术结束5分钟内，立刻清醒，自动睁眼，自主呼吸，呼吸频率还是很快。神智明显改善。撤掉去甲。消化内科医生还没离开手术室，我已经送患者到ICU呼吸机支持。ICU血压140/70（无血管活性药）。血氧99，心率93。嘿嘿，按时下班！
什么高龄，化脓性胆管炎，黄疸，都是小毛病！一点意思都没有。哎，麻醉没什么技术含量，太简单了！

作者: 捻草飞笑 时间: 2018-2-22 23:04
请问该患者诱导用药？术中麻醉维持？

作者: carina305 时间: 2018-2-23 18:06
麻醉诱导维持都没有看到？术中补液怎么样也没有？术中循环，血压.心率中心静脉压都没有？

作者: 新来新猪肉 时间: 2018-2-24 11:58
麻醉没小事，应该认真对待

作者: 明月之心 时间: 2018-2-26 17:33

carina305 发表于 2018-2-23 18:06
麻醉诱导维持都没有看到？术中补液怎么样也没有？术中循环，血压.心率中心静脉压都没有？

这种小手术，小麻醉，根本不值得学习。闭着眼睛就做完了。比这危重十倍的都轻视搞定。～～看我之前发的帖子～～方向比努力重要，理念比知识重要。

作者: 明月之心 时间: 2018-2-27 10:29

新来新猪肉发表于 2018-2-24 11:58
麻醉没小事，应该认真对待

今天上午又演示了完美级别的超声引导下肌间沟，锁骨上，锁骨下臂丛神经阻滞。以及完美级别的超声引导下腹横筋膜阻滞。（4点法）。
麻醉还不简单？大街上随便拉个人分分钟搞定？是吧？

作者: 明月之心 时间: 2018-2-28 12:05

捻草飞笑发表于 2018-2-22 23:04
请问该患者诱导用药？术中麻醉维持？

我发觉麻醉医生和患者颈部关系蛮大的。可以在超声下做颈浅丛，颈深丛，肌间沟臂丛，锁骨上臂丛，锁骨下臂丛，腋路臂丛，以及腋静脉置管。锁骨下静脉置管超声优势不大，但是现在盲穿技术成功率也高达99.9%。
马上就做一例可视双腔支气管插管。可视化把麻醉技术弄的越来越简单了。我觉得和街上摊煎饼果子的技术含量一样了。

作者: 明月之心 时间: 2018-3-1 17:17

捻草飞笑发表于 2018-2-22 23:04
请问该患者诱导用药？术中麻醉维持？

刚刚做了一例梗阻性黄疸病人，患者45岁，血压已经偏低，病房多巴胺维持。入室血压96/43。做ERCP。全麻经鼻气管插管。挺病房所有液体，包括多巴胺，羟乙基淀粉。
全麻准备，一共抽了两个药。手术半个小时。现在等病人清醒。准备吃饭。
各位观众，全麻是不是和街上摊煎饼果子的技术含量一样？太简单了吧。就抽了两个药，两个针筒。哦，不对，气管导管气囊还用了一个空针筒。

作者: 馨晴 时间: 2018-3-5 00:08
麻醉没技术含量？你是没有真正了解麻醉吧，真怀疑你是不是学麻醉专业的

作者: Talirichard 时间: 2018-3-7 22:05
可能楼主真已经到大神的地步了？我等小民只能仰望！

作者: Lll 时间: 2018-3-8 08:17
……我竟无言以对啊

作者: 岁月如歌@ 时间: 2018-3-8 12:28
好吧，我干不了麻醉医生了，还是去街头卖煎饼了！

作者: 明月之心 时间: 2018-3-9 18:15

馨晴发表于 2018-3-5 00:08
麻醉没技术含量？你是没有真正了解麻醉吧，真怀疑你是不是学麻醉专业的

不要说一些正确的废话。例如，麻醉风险很高，麻醉无小事等等。这些都是大佬们忽悠的东西。
什么都可以轻松搞定，哪来的风险？

作者: 明月之心 时间: 2018-3-9 18:18

Talirichard 发表于 2018-3-7 22:05
可能楼主真已经到大神的地步了？我等小民只能仰望！

哥就是一个传说。在麻醉上有两层境界。请问你碰到过有第一层麻醉境界的吗？
可能有，就是不肯说。和我一样，废话连篇。
哎，就希望那个高手忍不住，反驳我几句，这些东西可就是精华啊。
论坛中的网友也粘光啊！

作者: 明月之心 时间: 2018-3-9 18:26

岁月如歌@ 发表于 2018-3-8 12:28
好吧，我干不了麻醉医生了，还是去街头卖煎饼了

在这个论坛上，我看了病例。最大的问题是国内对全麻不理解。受到教科书的误导。还有一点是麻醉医生对心脏的理解约等于零。
讨论的心脏东西都是正确的废话。没有一点点干货。强烈声明，视频中某些大牛那是境界高，心脏上都是满满的境界。

作者: 明月之心 时间: 2018-3-9 20:32

Lll 发表于 2018-3-8 08:17
……我竟无言以对啊

我个人喜欢做老年危重病人的麻醉，心脏病人行非心脏手术的麻醉。
这里要指出一点，80岁以上的才算老年病人。80岁以下的一般刚毕业的麻醉医生就可以搞定了。重要的是80岁以上的择期手术，全麻，是不允许用升压药的。偶尔用了一点，自己也很内疚，觉得丢脸了。

作者: 纠结的麻与痛 时间: 2018-3-9 20:34
这个世界所谓的天下第一麻，也许就是个笑话！！

作者: 明月之心 时间: 2018-3-10 05:44

纠结的麻与痛发表于 2018-3-9 20:34
这个世界所谓的天下第一麻，也许就是个笑话！！

所以说，现在的讨论连正确的废话都不算，都说一些没用的废话。
认为是笑话，一定要讲出为什么是笑话？我好歹发了不少帖子，病人的病情，麻醉的过程，麻醉的预后。数据也很详实？
那么请问？什么东西是笑话？

作者: 明月之心 时间: 2018-3-10 05:59
其实吧，各位观众看了我发的帖子～方向比努力重要。患者心功能四级，快房颤，心率160。血压81/43？血氧在吸氧情况下80多，在心内科病房严重酸中毒。既往有冠心病，肾功能不全，高血压。神智是极度萎靡。手术中发现全小肠坏死。但患者术后恢复很好。第一天撤去甲，第二天撤呼吸机。这种病人都搞的很完美，请问是笑话吗？这种病人都搞定了，请问还有更困难的吗？我想说的是，不要说一些正确的废话，什么麻醉风险很大，什么麻醉无小事。然后还说一些没用的废话，什么笑话了，什么大神了，什么大佬了。越说这些，恰恰说明了～麻醉的技术和摊煎饼果子一样，没什么东西。论坛上也是对全麻没有任何理解，对心脏的知识约等于零。

作者: 明月之心 时间: 2018-3-10 06:09

纠结的麻与痛发表于 2018-3-9 20:34
这个世界所谓的天下第一麻，也许就是个笑话！！

哦，新青年麻醉论坛，麻醉祥子知道我是谁。你看我写的都是废话，也归于住院医生一档。实在是给面子了。
麻醉的境界我详细告诉过米国田穗荣教授，两年后，第二境界我又完善了一下。
这些都是笑话？热烈盼望各位观众讲点干货，不要再纠结于那些～正确的废话和没用的废话。

作者: 明月之心 时间: 2018-3-10 06:11
先猜猜我是怎么做的。

作者: jawang5216 时间: 2018-3-12 13:15
运气不是每次都这么好的，兄弟。

作者: 明月之心 时间: 2018-3-13 15:47

jawang5216 发表于 2018-3-12 13:15
运气不是每次都这么好的，兄弟。

做麻醉是靠运气？，靠的是超高的理念，超高的境界。领先于时代的理念！

作者: 明月之心 时间: 2018-3-13 17:42

jawang5216 发表于 2018-3-12 13:15
运气不是每次都这么好的，兄弟。

比如刚刚结束的一台腰椎手术，女性，72公斤，54岁。手术时间2.5小时。手术结束时，主刀医生贴纱布。此时，俯卧位下拔管，手术室推车就在旁边，拔完管，翻身，送病房，下班。～～一气呵成。
网上老有人说麻醉辛苦的，过劳死很多。我怎么觉得很轻松？也就扎个针，插个管，好像，好像不用干什么了？

作者: 水术士 时间: 2018-3-13 18:12
向铁轨哥致敬！
菜鸟一枚，努力完善心脏基础，希望哪一天能创出自己的几重境界。

作者: liulaopo 时间: 2018-3-13 20:20
麻醉地位，就靠兄弟了。唉....有本事的谁会来搞麻醉哦

作者: 羅先生 时间: 2018-3-14 17:59
從剛剛開始接觸麻醉學的時候，老師總對我們強調一句話：藝高人膽大，無知更膽大。至少在您的文章里我只看到了無知。這種貼沉了吧。

作者: 明月之心 时间: 2018-3-15 11:51

水术士发表于 2018-3-13 18:12
向铁轨哥致敬！
菜鸟一枚，努力完善心脏基础，希望哪一天能创出自己的几重境界。

嘿，被你发现了。呵呵。

作者: 明月之心 时间: 2018-3-15 11:53

羅先生发表于 2018-3-14 17:59
從剛剛開始接觸麻醉學的時候，老師總對我們強調一句話：藝高人膽大，無知更膽大。至少在您的文章里我只看到 ...

说的很对。但是，老师是农业文明时代的产物，他的话怎么成了真理？现在都是在互联网上百家争鸣，对吧？

作者: 明月之心 时间: 2018-3-15 11:54

liulaopo 发表于 2018-3-13 20:20
麻醉地位，就靠兄弟了。唉....有本事的谁会来搞麻醉哦

说的太对了，我也觉得没劲了。技术含量太低太低太低。当然，地位也低。收入也低。

作者: 明月之心 时间: 2018-3-15 12:07
刚刚送完一个4岁小儿，16公斤，鼾症，全麻下行腺样体切除术。待其清醒，不吸痰拔管。（本人无论任何手术均不吸痰）。嘱其自己拿住面罩吸氧。患儿蛮配合的，右手拿住面罩扣在自己鼻子上，这个以往很难做到。于是喊一个护士手机拍照留存下来。不料患儿听见后，左手摆了一个V字型手势。看来孩子都想摆pose。然后，然后直接送病房。本人严禁全麻后进苏醒室，这个完全是错误的。发生了无数事故。这就是史无前例的超高的全麻苏醒度。我早就告诉大家，教科书上全麻拔管的指征是错误的。

作者: 明月之心 时间: 2018-3-15 12:26

羅先生发表于 2018-3-14 17:59
從剛剛開始接觸麻醉學的時候，老師總對我們強調一句話：藝高人膽大，無知更膽大。至少在您的文章里我只看到 ...

前天夜班，64岁女性，脾肾破裂，手术切除脾脏，左肾。剑突下竖直切口。
术后拔管，本人就是不用什么镇痛泵。这个完全是忽悠的东西。问病人，疼吗？患者回答不疼。立刻送ICU。
按照老师过去说的，这特么完全是胡说，骗人的。以农业文明时代的思维，怎么能想象出星际文明初期的东西。呵呵。
告诉你吧，本人在其拔管前，做了一个完美级的TAP。

作者: 明月之心 时间: 2018-3-15 12:27

水术士发表于 2018-3-13 18:12
向铁轨哥致敬！
菜鸟一枚，努力完善心脏基础，希望哪一天能创出自己的几重境界。

要改变过去陈旧，落后的观念。过去学的，基本上都要抛弃。要脱胎换骨。

作者: jawang5216 时间: 2018-3-15 18:58
本帖最后由 jawang5216 于 2018-3-15 19:17 编辑

明月之心发表于 2018-3-13 17:42
比如刚刚结束的一台腰椎手术，女性，72公斤，54岁。手术时间2.5小时。手术结束时，主刀医生贴纱布。此时 ...

哈哈哈，牛13.。。。。看了你回复的不少帖子，有不少高超技术理念，但是不完全苟同。所有病人不吸痰就直接拔管，太绝对了兄弟。有误人子弟之嫌。
任何事情都不能绝对化，不是每次TAP都能完美镇痛。希望高手能多出点专著，提高中国麻醉水平。

个人愚见。

作者: 明月之心 时间: 2018-3-15 20:45

jawang5216 发表于 2018-3-15 18:58
哈哈哈，牛13.。。。。看了你回复的不少帖子，有不少高超技术理念，但是不完全苟同。所有病人不吸痰就直 ...

总算有个认可的。虽然是不完全苟同。
我是严禁吸痰的。吸痰？本来无一物，何故染尘埃？根本就没痰！吸什么？吸痰～除了坏处，可能还会死人！！！没有任何好处！
退一万步说，即使有痰。例如儿科患者上感啊什么的，或者说我们自己严重感冒了，有黄脓痰。请问需要那个吸引器吸痰吗？
TAP的确不能完全镇痛，但是你可以改进，然后做出完美级别的。例如全麻清醒期不可能和正常人一样清醒，但是，你可以做出史无前例的清醒度。

作者: 麻油 时间: 2018-3-15 21:32
麻醉过程很平稳，苏迅速醒，患者舒适。可见楼主麻醉水平高，先点个赞！同时也希望能分享您的宝贵经验（具体的用药剂量、方法等）。方便的话，可发至我的邮箱[email protected]。谢谢！

作者: 明月之心 时间: 2018-3-17 07:50

麻油发表于 2018-3-15 21:32
麻醉过程很平稳，苏迅速醒，患者舒适。可见楼主麻醉水平高，先点个赞！同时也希望能分享您的宝贵经验（具体 ...

我之所以写这些帖子，就是告诉大家，教科书是农业文明的产物，无法跟上时代的步伐。是落后的，是陈旧的，是束缚人的思维。
各位观众可能不相信，这个可以理解。但如果是真的呢？

作者: ppp123321 时间: 2018-3-18 16:01
大哥怎么你手里这么多完美级别的操作啊，跪求指导啊！

作者: bird111 时间: 2018-3-19 20:47
像这种高龄，感染性休克的病人，插管只需表面麻醉即可，环甲膜穿刺喷点局麻药，插管后只用七氟醚吸入即可，用药过多血压难以维持，不知楼主是不是这样管理的？

作者: 1018532799 时间: 2018-3-20 14:41
膜拜膜拜，大神求带

作者: 明月之心 时间: 2018-3-21 13:22

bird111 发表于 2018-3-19 20:47
像这种高龄，感染性休克的病人，插管只需表面麻醉即可，环甲膜穿刺喷点局麻药，插管后只用七氟醚吸入即可， ...

这个，能不能不要再什么环甲膜穿刺。这个好像石器时代的操作了。任何手术插管后都是七弗醚维持，还有什么可以维持的？当然高档一点的地弗醚。
别跟我说丙泊酚维持。这特么回到史前文明了。

作者: 明月之心 时间: 2018-3-21 13:25

ppp123321 发表于 2018-3-18 16:01
大哥怎么你手里这么多完美级别的操作啊，跪求指导啊！

完美级别的手术多的去了。你现在就可以锻炼起来。择期全麻手术，一旦给一个剂量的升压药，就掐自己大腿一下。很快就进步了。
最终达到一年小于8次。

作者: 申春霞 时间: 2018-3-22 11:47
说说经过让我们也学习一下，一个人厉害是不是有点孤独啊？

作者: 沉寂的异氟烷 时间: 2018-3-22 20:49
我对你的敬仰如黄河水连绵不绝啊。我就喜欢你的恃才傲物，但是，麻醉的理念之深度，识面之广，不是几句话就可以否定的

作者: 水术士 时间: 2018-3-23 16:06
讲真的，铁轨哥很多理论翻新了我的不少认知，在临床上也在不断得以验证。要感谢他！

作者: 我爱月亮 时间: 2018-7-14 17:48
麻醉没小事，应该认真对待

作者: walkonsea 时间: 2018-7-15 08:14
铁轨老师确实厉害，上学的时候经常在丁香园看你发的帖子，受益匪浅！

作者: wolfabcdf 时间: 2018-7-15 10:44
铁轨哥，你不在丁香园，又跑这里来了

作者: 390155483 时间: 2018-9-1 10:18
我全麻拔管也不习惯吸痰，我习惯是尽量让患者呼吸功能恢复后再恢复患者意识。患者意识恢复能配合做吞咽动作，我就叫他拔管后有痰就吞进去，喉咙会舒服些，吞不了再吐出来，这样做的前提是手术时间的把控和药物给药量的把控。我个人觉得全麻结束，人醒了但无力呼吸那是最恐怖的事情。不过还要看那个医生做手术，我这的领导做手术就没办法了保障了，一直念着准备得了，都不知道什么时候是真的得了。

作者: 张小春1 时间: 2018-9-19 21:06
楼主颇有民国侠士风范

作者: 张小春1 时间: 2018-9-19 21:08
我等小民只有仰望

作者: 88trouble 时间: 2018-10-8 21:03
一看这头像，就知道是铁轨老师，仰慕！

作者: 88trouble 时间: 2018-10-8 21:10

明月之心发表于 2018-3-15 12:26

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前天夜班，64岁女性，脾肾破裂，手术切除脾脏，左肾。剑突下竖直切口。
术后拔管，本人就是不用什么镇痛 ...

铁轨老师应当做了四个点，传统的加肋缘下。

作者: 明月之心 时间: 2018-10-16 17:27

88trouble 发表于 2018-10-8 21:10
铁轨老师应当做了四个点，传统的加肋缘下。

不错不错。看来你也这么做。

作者: z86062436 时间: 2018-10-16 19:54
等遇到事了就会觉得自己还不够刚开始几年确实会认为自己无所不能

作者: mofan2008 时间: 2018-10-28 03:34

明月之心发表于 2018-3-9 18:15

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不要说一些正确的废话。例如，麻醉风险很高，麻醉无小事等等。这些都是大佬们忽悠的东西。
什么都可以轻 ...

这种病人还送icu,手术结束拔管回病房就OK了丢icu浪费钱还煎饼果子扫大街的都能干还天天在这吹真是没眼看

作者: ctx1095 时间: 2019-6-15 16:15
把麻醉搞简单了是高手，把问题搞复杂了是专家。

作者: 明月之心 时间: 2019-6-15 17:21

ctx1095 发表于 2019-6-15 16:15
把麻醉搞简单了是高手，把问题搞复杂了是专家。

一针见血啊！

作者: 929898467 时间: 2019-9-20 10:30
厉害，可以探索不要太狂特别是文字表达

作者: lzw412 时间: 2020-3-14 09:28
就听你一直在讲多么复杂的病例，多么完美的麻醉，多么清醒的复苏，但，吹牛谁不会？如果你能够把麻醉过程，包括用药及操作技巧讲出来，别人才能心服口服，但我不觉得你能讲得出来。狂，也要有资本，不是吹牛吹出来的。

作者: liyongsheng2233 时间: 2020-3-17 20:05
大神能不能把具体操作分享一下啊

作者: 孙永明666 时间: 2021-3-12 00:24

明月之心发表于 2018-3-9 20:32

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我个人喜欢做老年危重病人的麻醉，心脏病人行非心脏手术的麻醉。
这里要指出一点，80岁以上的才算老年病 ...

为什么如果按常规诱导即便麻醉深度OK管一插心率血压都上来啊？知道这个基本就会知道为什么老年人除特别情况无需用升压药了。

作者: 孙永明666 时间: 2021-3-12 00:32

明月之心发表于 2018-3-15 12:26

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前天夜班，64岁女性，脾肾破裂，手术切除脾脏，左肾。剑突下竖直切口。
术后拔管，本人就是不用什么镇痛 ...

谁不知道镇痛泵挣奖金为主啊！神阻金标

作者: 孙永明666 时间: 2021-3-12 00:33

明月之心发表于 2018-3-15 20:45

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总算有个认可的。虽然是不完全苟同。
我是严禁吸痰的。吸痰？本来无一物，何故染尘埃？根本就没痰！吸什 ...

这个绝对赞同！

作者: wam197411 时间: 2021-3-14 19:50
我猜右美+七氟醚+舒芬。铁轨对吗？

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