新青年麻醉论坛

标题: 《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》试译（更新完毕） [打印本页]
作者: nonoknows    时间: 2018-3-6 11:27
标题: 《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》试译（更新完毕）
本帖最后由 nonoknows 于 2018-8-28 10:37 编辑

　　最近在准备考研的复试，计划短期内读完这本《临床麻醉的经验与教训——“化险为夷”的80个病例》（我做的这本书的读书笔记请看这里）。
　　我从前言得知这本书是作者2008年出版的《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》的姊妹篇，然后我搜了一下没找到《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》的中译本。
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　　于是我有了一个大胆的想法，就是我自己翻译这本书。这本书总共也就172页，讲述了62个疑难病例，每一个病例也就两三页内容，我可以每天只翻译一两个病例，所以工作量不会很大。
作者: 论坛助手    时间: 2018-3-6 12:15
期待，赞赏！
作者: nonoknows    时间: 2018-3-6 14:30
在《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》这本书的前言里又发现作者还著有一本《Near Misses in Pediatric Anesthesia（小儿麻醉疑难病例）》，书里有87个病例……还是先把这个坑填了啦！
作者: nonoknows    时间: 2018-3-6 14:41

又搜到作者的另外两本书——《Life After Residency: A Career Planning Guide（住院医师之后的职业规划指导）》和《Clinical Research: Case Studies of Successes and Failures》。
作者: nonoknows    时间: 2018-3-6 17:30
本帖最后由 nonoknows 于 2018-3-11 16:17 编辑

病例1. 没有支气管镜气管插管可用：一个潜在的麻烦

　　你要给一位19岁的印度女性实施麻醉，她各方面都健康，是因为要去除颈前一大块瘢痕疙瘩（7cm x 8cm）。这个瘢痕是2年前因盐酸（HCl）所伤。她试图吞服盐酸以自杀。有人阻止她这么做，在扭打中一大杯盐酸倒在了她的颈前，造成了严重的三度烧伤。她活下来了，但是遗留下了一大块瘢痕疙瘩牵拉的她的下巴几乎要碰到胸骨，而且她的嘴只能张开一点点（上下牙齿之间0.5cm）。你在术前访视后决定在患者清醒状态下经鼻或经口支气管镜气管插管。不巧的是，当时没有可视镜，手术医生告诉你如果今天不做这个手术，这位患者就不再来了。你决定实施麻醉把患者带入手术室通过静脉通路给予了1mg咪达唑仑。例行监护安装好后，你试图用七氟烷进行吸入诱导，之后经鼻或经口进行盲插气管内插管。不幸的是，你在插管时找不到气道，而这时患者呼吸停止了。血氧饱和度掉到了82%。你关掉了七氟烷，很困难地试图用纯氧通气。七氟烷关掉后，患者慢慢开始呼吸，她的血氧饱和度开始提升。你试图进行清醒经鼻气管内插管也失败了。你也没有其他气道设备可用，例如，一个Trachlight光索。你建议手术医生在局麻下行气管造口术。手术医生说这行不通，患者颈部看不到明显的解剖标志，在瘢痕疙瘩上也无法实施局麻。更重要的是气管造口术的气管切开部位就在瘢痕切除手术的位置上，所以不考虑气管造口术。你试图用你所能找到的最小的小儿喉罩。不幸的是，喉罩还是太大。失望中，你试着用小儿用的软胶探条同时经口和经鼻盲插入她的气管。但还是失败了。可以理解地，患者也开始焦虑不安。手术医生看着你，想知道除了气管造口术还有什么办法可以确保气道的畅通。你该怎么办？

解答
　　许多年以前，在1973年，南非德班爱德华国王8世医院的Derek Ardendorf医生，一位整形医生，遇到了和我一样的问题。吸入诱导失败后，Ardendorf医生因为以上所提原因没有选择气管造口术。所以我们做了什么？我给患者静注了以下药物：地西泮5mg，阿托品0.6mg和氯.胺.酮2mg/kg。患者入睡后，呼吸还在，手术医生切除了瘢痕疙瘩，使我可以伸展患者颈部，能使患者开口。当我可以使喉镜入口并能看到会厌，我给予了琥珀酰胆碱40mg，并保证气道畅通。止血后，手术大功告成。我留意了一下患者的术后情况，她恢复的很好。我最后一次听说她，她已经结婚了。

讨论
　　看得更远些，在以往的日子里，类似的病例在没有使用血氧定量法、二氧化碳图、或自动无创血压测量仪完成了手术麻醉。不管怎样，在大部分手术室内有心电图机。此外，以前也没有小儿用软胶探条和喉罩。喉罩是在1990年引进美国的。

建议
　　遇到这样的疑难病例，很必要有一个你和手术医生都同意的方案，最好是还有备选方案。而且你必须对你同事的能力有信心，对你自己也是。
作者: nonoknows    时间: 2018-3-6 17:31

第一次翻译，很难达到信达雅，让大家见笑了。欢迎大家批评指正！
作者: nonoknows    时间: 2018-3-7 17:00
本帖最后由 nonoknows 于 2018-3-11 16:17 编辑

病例2. 患者的气管导管脱出了吗？

　　一位基本健康的48岁男性接受腹部手术后送入ICU，呼吸机控制呼吸。你被紧急呼叫，因为ICU的护士告知你她能听到空气从患者嘴中漏出。她担心患者的气管导管脱出了。患者心率90次/分，血压140/90mmHg。在FiO2为100%的情况下血压饱和度96%。你到了之后发现患者还算安静，但有些躁动。你和他说话，但他没有回应，即便他试着这样做了。护士告诉你患者之前在FiO2为40%的情况下血氧饱和度为92-94%。这时呼吸机的警报响了。气管导管（8#）固定在22cm。患者口中可以看到一个牙垫。这个牙垫是一个5cm长的中空塑料管，它有一个0.5cm长的纵向开口。这个开口从上到下贯穿整个牙垫。在牙垫上有一个固定装置（一根塑料带）连接到气管导管。你能听到漏气的声音。你把患者与呼吸机分离开来，你用一个加压给氧气囊确认有空气进出，尽管它们进出的位置比较远。空气/气泡可以从他的嘴里听/看到。你决定给气管导管的套囊充气，因为一定是缺少空气的气管导管套囊导致了空气泄漏。然而，充气管的气囊是已经充满气的了，而且感觉很鼓。你给充气管又推进去一些空气。没有任何改善，你仍然可以从患者口腔听到漏气的声音。呼吸机继续发出警报。你将怎么做？导致你困境的原因是什么?

解答
　　因为你相信一定是这个导管的套囊或充气管有问题，你利用一根弹性橡胶探条换了一根新的气管导管。你给这根新气管导管的套囊充满气后再没听到漏气的声音。患者安静下来了，呼吸机也正常工作不报警了。你看着这根换下来的带有牙垫的气管导管（他们被一根塑料带固定在一起）。你看到了问题的原因。牙垫下移把气管导管的充气管完全夹住了。如果之前有人发现这个问题，只要把牙垫上移一些就可以解除充气管的阻塞。
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讨论
　　当遇到阻塞的充气管无法给气管导管套囊充气造成泄漏时，正确的做法是尽可能的解除阻塞。如果做不到，一个办法就是更换气管导管。更换气管导管也可以被认为是最安全的办法，因为之前的导管有可能在充气管的阻塞解除后再次发生泄漏。

建议
　　留心牙垫，因为他们可能会引发问题。
作者: nonoknows    时间: 2018-3-8 09:25
论坛助手 发表于 2018-3-6 12:15
期待，赞赏

谢谢！ღ( ′･ᴗ･` )比心~
作者: nonoknows    时间: 2018-3-8 22:57
本帖最后由 nonoknows 于 2018-3-11 16:29 编辑

病例3 一个奇怪的计算机化心电图解读

　　一位38岁的男性计划做输精管复通术。患者身体健康，除了在6个月之前他最小的孩子死后，他有过几次焦虑发作病史。他的症状包括呼吸短促、心悸和头晕。他否认有任何心脏或神经疾病史、晕厥、运动诱发的胸部症状，以及任何冠心病的家族危险因素。他声称自己身体健康，他的妻子也说他经常锻炼。因为患者被认为是健康的，且没有计划进行大手术，所以他在手术前没有在麻醉术前评估门诊进行评估。
　　在手术当天，患者接受了完整的病史询问和检查。通过病史得知，患者上次在全麻下行绝育手术也没什么异常。检查也未发现异常。患者血压133/73mmHg，心率73次/分。因为患者担心他的焦虑症状可能实际上是心脏疾病的缘故，而且他之前也没有做过心电图（ECG），所以预定了ECG。患者躺平后，一根20号的静脉导管插入了他的右手背。ECG在同一时间完成。ECG如图所示。患者清醒，也配合，但有点焦虑。他的血压为80/50mmHg，心率为规律的每分钟36次。
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　　根据患者的病史和计算机化ECG，你会怎么做？你会继续麻醉，还是取消手术让心内专家进行进一步检查？关于患者的ECG，你会告诉他什么？

解答
　　患者被诊断为血管迷走反射，给予静注阿托品0.5mg的治疗。5分钟后ECG显示51次/分的窦性心律。经评估患者病情稳定，他确信第二个ECG是正常的。他被告知，之前心电图异常的原因是在静脉置管时他晕厥了。晕厥使他的心率慢下来，继而ECG显示异常。患者接下来的全身麻醉过程中未发生异常，随后在麻醉后苏醒室（PACU）分别在异常心电图之后的2小时和4小时给患者做了两次ECG，都显示正常窦性心律和边缘型电轴左轴。患者之后在麻醉后苏醒室和出院后都无异常。
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讨论
　　以前也有一个类似的病例报告。计算机化ECG程序在临床实践中使用了将近近20年。令人惊讶的是，没有多少关于其数据分析准确性和对临床实践影响的文献。Jakobsson等人的一项研究表明，82%的计算机分析解读是正确的，而医生的解读64%是正确的。Spodnick和Bishop发现，对比间隔1分钟的计算机化ECG解读记录，在92个未选定的轨迹对中有36个是明显非常不同的（39%）。有趣的是，在36对中的11对轨迹对中，第一次描记的计算机解读是房颤，但对第二次完全相同的描记给出了完全不同的心律诊断。我们的案例展示了计算机化ECG解读的几个局限性。首先，计算机误诊为心房纤颤，但实际上图1显示了两个不正常的心律。在导联II和III心律图的两个综合波中可以看到宽大的倒置P波，这表明存在异位心房节律点（ectopic atrial focus）。窦房结产生的P波应该在除V1导联外所有导联中均是向上直立的，在V1它们可以是双相的。图2显示了正常P波形态的回归，其中P波在所有导线中是向上直立的。导联II和III（图1）的其余综合波中没有P波，这与交界性心律表现一致。实质上，计算机程序将可变频率（因为交替存在两种“逃逸”节律）混淆为大部分导联综合波的P波缺失，错误解读成了心房颤动。
　　这位患者应该在手术前几天做ECG吗？Roizen建议40岁以下无症状的男性不需要做ECG。这是基于40岁以下无症状且已进行彻底术前评估的男性术前ECG检测到显著异常的发生率非常低。在斯坦福大学，50岁以下的健康无症状男性在麻醉术前评估诊所并不常规做术前ECG。回顾过去，如果术前有以前做的正常ECG，在手术当天就不会要求在术前重做ECG。事实上，手术当天获得的异常ECG并不能让他放心他并没有患上一些潜在的严重心脏病。在这个病例中，计算机的解读明显错误，如果不进行核查可能会导致不必要的外科手术取消，而让患者住院治疗并增加患者的压力。重要的是要认识到，ECG程序并不考虑其他相关的临床数据，例如这位相对健康、焦虑、没有心脏病病史而在静脉置管时捕获到异常ECG的年轻人。如果一位患者患有慢性房颤且血清地高辛水平非常高，或患有严重的潜在传导疾病，那这位患者可能会发生心室反应速率非常慢的房颤。

建议
　　计算化心电图结果必须由医生核查并基于临床数据进行解读。
作者: nonoknows    时间: 2018-3-8 23:00

今天这篇病例3，我翻译得忐忐忑忑战战兢兢，反复检查了好几遍才敢发。
作者: 神仙救得了    时间: 2018-3-9 08:42
鼓励一下，会越来越好
作者: nonoknows    时间: 2018-3-9 12:30
神仙救不了 发表于 2018-3-9 08:42
鼓励一下，会越来越好

谢谢你的鼓励~
作者: nonoknows    时间: 2018-3-9 12:32
无证麻医 发表于 2018-3-9 10:50
厉害，谢谢楼主翻译

谢谢夸奖，这也是一种很好的学习方式，逼着你完全读懂内容。
作者: nonoknows    时间: 2018-3-9 19:46
本帖最后由 nonoknows 于 2018-3-12 14:43 编辑

病例4 一例股骨颈骨折的老年患者

　　一位83岁的女性患者（体重70kg，身高5英尺5英寸/165cm）在疗养院跌倒后被送往急诊室。她的股骨颈骨折了，此外没有其他外伤。另外，她还有许多健康问题，包括冠心病、高血压和慢性阻塞性肺疾病。在检查时她很配合，意识清楚。她有轻度到中度的双侧踝关节和骶部水肿。心率100次/分，心房颤动，血压170/100mmHg。心电图（ECG）显示陈旧性心肌梗死改变伴电轴左偏。氧饱和度为91%（未吸氧）。她的胸部听诊清晰，除了在肺底部可以听到捻发音和增强的呼吸喘息。因为她意识清醒，她要求椎管内麻醉，因为她担心会睡着。你很乐意地答应了她，并向她解释行椎管内麻醉时她必须要么坐着要么侧卧。她断然拒绝并声称这样将会很痛苦。患者在急诊室接受了10mg吗啡的注射。你试着让她坐起来，但她抱怨说疼得厉害。你给她缓慢静注了咪达唑仑0.5mg和芬太尼50μg。过了一会儿，她说觉得好些了。然而，她的氧饱和度降到了87%（未吸氧）。你给她吸氧，她的氧饱和度回升到了93%。你想再让她坐起来，但她抱怨得很厉害。你本可以使用小剂量的氯.胺.酮，然后就可以让患者侧卧，但你担心氯.胺.酮可能会导致血压升高，以及氯.胺.酮的副作用需要用阿托品拮抗。你还能做些什么来减轻她的痛苦，这样你就可以行椎管内麻醉了？

解答
　　你可以行股神经阻滞。

讨论
　　如果你经常实施股神经阻滞，那它就是一个相对容易的操作。我通常会在患者同意对股骨颈骨折行椎管内麻醉后立即进行这种阻滞，最好是在术前等候区。当患者到达手术室时，阻滞已开始起效了。在解剖学方面：股静脉、股动脉和股神经从内到外排列。股神经位于血管鞘的后外侧，而不与血管同在血管鞘内。三者都位于阔筋膜深处，但不幸的是，相对于股动脉，股神经的确切位置并不固定。它可以靠近血管鞘或横向距血管鞘几厘米远。请记住，通常它的位置更深。这些因素常常使股神经阻滞比预期的更困难。当联合阻滞坐骨神经与股神经时，股神经阻滞失败是最常见的。但是，神经刺激器的出现确实使这种阻滞更容易了。当阻滞成功时，它为股骨干的上部，包括股骨颈提供镇痛。技巧是在髂前上棘和耻骨结节之间画一条线。这条线是腹股沟韧带的标志。针头应在股动脉外侧1cm处插入韧带正下方。当针穿过阔筋膜时，你可能会感到“咔”一声。如果发生这种情况，你就用刺激器试探感觉异常或神经抽搐。如果在一个一般体型的人身上进针深至3-4cm，那针就进的太深了。重新进针，进针点往外侧或往中间一点。注入1-1.5%利多卡因15–20ml，我发现在大多数情况下阻滞效果非常令人满意。如果你找不到股神经，那就在股动脉外侧3cm处以扇形方式注射。

建议
　　在类似病例中，一个成功的股神经阻滞带来的好处是非常大的，患者也会感谢你的。
作者: nonoknows    时间: 2018-3-9 23:51
心境心静 发表于 2018-3-9 23:06
多谢分享。

谢谢你的支持。分享使我快乐，呵呵。
作者: nonoknows    时间: 2018-3-10 17:32
本帖最后由 nonoknows 于 2018-3-12 14:45 编辑

病例5 手术结束前腰麻失效

　　一位68岁的女性患者，既往健康，计划行腹股沟巨大疝修补术。患者Mallampati分级3级，体重104kg，身高5英尺5英寸/165cm，患有GERD（胃食管返流病）。她告诉你，她不久之前的一次全身麻醉，因为气道管理困难而变得棘手。她被建议要把这个潜在的问题告诉给将来她的任何一位麻醉医生。患者对全身麻醉感到不安，要求腰麻。你给她施行了常规腰麻：L3-4处进针，注入0.5%布比卡因1.4ml。腰麻正常起效，手术开始。主要因为缺乏适当的设备，手术遇到了问题，本应30分钟就完成的手术现在2个小时了仍未结束。患者开始抱怨疼痛。你给予咪达唑仑2mg和芬太尼75μg进行镇痛，同时外科医生在手术部位注射了1%利多卡因50ml。这两个方法都没有多大效果，患者仍然在抱怨疼痛，而且她看似对整个过程感到恼火。你考虑行清醒光纤镜下气管插管，然后行全身麻醉。不幸的是，你被告知所有的光纤插管设备都在维修，明天之前不会回来。你认为加深镇静和通过面罩行吸入麻醉的想法太危险而不予考虑。外科医生是你的朋友，通常他对手术时间的估计非常可靠，他告诉你他只再需10-15分钟就能完成手术。你相信他，但你该怎么做？

解答
　　你让患者口服了30ml双枸橼（一种抗酸剂）。在给予静注阿托品0.5mg和氯.胺.酮1-2mg/k之前，静注胃复安10mg。在这种情况下，氯.胺.酮能成为真正的赢家，因为除非很大剂量，呼吸不会受到抑制。随后麻醉效果良好，手术得以进行，外科医生完成了手术。他非常感激。

讨论
　　使用氯.胺.酮如果不保护气道，就可能发生误吸。如有误吸危险，就应考虑口服抗酸剂和静注胃复安。这两种药物都增加了食管下端的张力，口服抗酸剂通过增加胃内的pH起作用。氯.胺.酮的一个相关化合物苯环已哌啶，曾经用于麻醉，但由于其产生幻觉的发生率高而退出临床。但它现仍然用于动物的麻醉。静脉注射氯.胺.酮2mg/kg可在30秒内麻醉起效，并维持5-10分钟。肌肉注射10mg/kg，3-4分钟内麻醉起效，维持10-20分钟。记住，在氯.胺.酮之前，必须使用苯二氮卓类和/或氟哌利多等药物，以减少后遗症的发生率。其后遗症包括术后定向障碍、非理性行为。幻听和幻视很常见。作者认为，伴随着噩梦的幻觉比听觉问题更常见。从1965年Domino等人首次引入氯.胺.酮，直到Dundee等人提出术前使用阿片剂-东莨菪碱以减少后遗症发生的解决办法之前，这一直是个问题。然而，少量苯二氮卓类药物更有效。氯.胺.酮的使用过量也会造成问题，可能需要格隆溴铵（胃长宁）或阿托品拮抗。

建议
　　记住氯.胺.酮在这种情况下，能成为一个真正的“救命稻草”。


（感谢“牙买加的鱼”对于文中用药剂量的提醒。）
作者: nonoknows    时间: 2018-3-10 22:43
hjj13606522815 发表于 2018-3-10 22:40
学习了，多谢分享

共同学习~
作者: koehu520    时间: 2018-3-11 09:13
怎么感觉用的药好老套
作者: nonoknows    时间: 2018-3-11 09:19
koehu520 发表于 2018-3-11 09:13
怎么感觉用的药好老套

因为是2008年出版的书。^_^
作者: nonoknows    时间: 2018-3-11 16:12
本帖最后由 nonoknows 于 2018-3-11 21:20 编辑

病例6 只给予简单的麻醉性监护


　　手术室（OR）里漫长一天快结束了。你被安排为一例行急诊Broviac导管置管术的患者做麻醉性监护（MAC）。调度人向你保证，这是你当天最后的一个病例。患者是一位83岁的女性，因为要治疗她严重的主动脉狭窄，可能需要更换主动脉瓣，她已经住院3天。在治疗过程中，她出现了急性肾功能衰竭；因此，要做Broviac导管置管术。患者从重症监护病房（ICU）被送入OR，她的儿子签署了知情同意书。手术前她的儿子和其他亲属都不在。你在手术室外面会患者，外科医生急着要下班走。你说你想和患者谈谈并检查一下她。患者意识知觉尚清楚。她说她清楚自己需要Broviac导管来治疗“肾脏问题”。她是一位体型较小的女士，体重59kg，身高5英尺6英寸（167cm）。她有腿部和骶部水肿。她的生命体征HR 110次/分，血压（BP）130/90mmHg。氧饱和度91%（未吸氧情况下）。通过面罩让患者吸入10升/分钟的氧气。胸部听诊提示双侧肺底部呼吸音减弱，胸部各处都可听到捻发音和啰音。她呼吸很浅，呼吸频率34次/分。她的颈静脉怒张。你诊断充血性心力衰竭，外科医生同意你的评估但希望手术继续。你选择不给她任何镇静或麻醉药除了静注更大剂量的速尿40mg。患者躺在手术台上，你让她放心，并连接无创监护仪。你给她戴上氧气面罩并用条带固定在她头上，给予氧气8升/分钟。外科医生在手术部位注射1%利多卡因20ml。实习医生几次试图找到左锁骨下静脉。突然，患者呼气末CO2从38mmHg下降至15mmHg，氧饱和度下降到83%。你给予患者100%氧气的面罩通气，患者氧饱和度回升到94%，这是你开始她的监护以来最高的氧饱和度值。你要进行气管插管时，巡回护士告知你患者是DNR/DNI（不要心肺复苏/不要气管插管）。于是你选择不再气管插管，而继续面罩通气。快速检查胸部时发现她有气胸。行急诊胸腔引流治疗她的气胸。在护士的帮助下，你们在1分钟内装好了引流管。因为胸腔引流正常，给予了更多剂量速尿，患者在10-20分钟后几乎恢复到基线水平。外科医生中止导管置管，患者也被送回ICU。不幸的是，她在回到ICU 2小时后死亡，因为遵照她的DNR/DNI意愿，所以未进行任何抢救。
　　在她去世后不久，你想办法去见了患者三个还在世的子女，一个儿子是医生，两个女儿是医疗事故律师。你告诉了事情经过，他们礼貌地听着。最后你问他们是否有任何问题，其中一个女儿说：“谢谢你花时间告诉我们这一切。我们也感激她应该没有遭受太大的痛苦。不过，我只想问你一个问题。”你觉得是什么问题？


解答
　　问题是“你有没有在你监护期间把一根管子放进我们母亲的气管里？”我告诉她：“没有。”她说：“谢谢你，医生，没有问题了。”


讨论
　　DNR/DNI是由有能力的患者或选定的医疗决策代理人做出的指令，以提供发生心脏骤停时拒绝进行特定抢救措施的机制。DNR/DNI患者接受的大多数手术是姑息性的，旨在改善患者舒适度或简化护理。因此，许多医生和医院对这个约定作出例外规定，规定患者在OR时起暂停这个指令。大多数患者愿意暂时放弃其DNR意愿以换取手术的预期利益，这一事实受到了生物伦理学家和患者权利倡导者的挑战。
　　为减少冲突和潜在责任，我建议：
　　1、每个麻醉科都应制定围术期DNR指令政策。
　　2、在未与患者或患者的医疗决策代理人员讨论DNR/DNI指令的情况下，不要常规地假定DNR/DNI指令在手术中可以被放弃用。例如，作为DNR的癌症患者可能希望解除DNR以进行某种姑息性手术，但是患有严重冠心病的患者可能希望在做一些最后手段的、危险的心脏手术时坚持DNR。无论是哪种情况，都必须告知每个人执行或不执行DNR可能发生的后果。患者或代理人必须决定他们希望指令被如何执行。
　　3、您可能会困扰于如何确定麻醉监护和抢救措施之间的界线以避免与DNR指令产生冲突。这不是由你决定的。患者或医疗决策代理人有责任告诉你。你必须不惜一切代价就手术中如何处理达成共识。否则就不要继续。
　　4、重要的是在手术前记录如下内容：“执行和不执行DNR的手术的风险和利益已讨论，包括抢救时可能无意中发生的风险。患者理解对于结果不能保证。患者/医疗决策代理人希望继续执行DNR或不执行DNR。”
　　读者可参考美国麻醉医师协会的出版物，题为《麻醉性监护的道德准则以及不做心肺复苏或其他限制治疗的指令（Ethical Guidelines for the Anesthesia Care of Patients and Do Not Resuscitate Orders or Other Directives That Limit Treatment）》。


建议
　　在我们的专业领域，基于知情同意的患者的自主权是被尊重的，在手术室里我们都有责任遵守双方达成的协议，不论有没有DNR指令。
作者: walle106    时间: 2018-3-12 11:08
哪里可以买到
作者: 牙买加的鱼    时间: 2018-3-12 13:16
nonoknows 发表于 2018-3-10 17:32
病例5 手术结束前腰麻失效
　　一位68岁的女性患者，既往健康，计划行腹股沟巨大疝修补术。患者Mallampati ...

谢谢分享，芬太尼是75mg吗
作者: nonoknows    时间: 2018-3-12 13:49
walle106 发表于 2018-3-12 11:08

                               
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哪里可以买到

美国亚马逊？
作者: nonoknows    时间: 2018-3-12 13:59
本帖最后由 nonoknows 于 2018-3-12 14:42 编辑
牙买加的鱼 发表于 2018-3-12 13:16
谢谢分享，芬太尼是75mg吗


谢谢你的提醒啊，我在翻译的时候也觉得这个剂量怪怪的，应该是75μg。这本书里偶尔也能看到错误。再次感谢！
作者: 黄乐丹    时间: 2018-3-12 17:06
感谢楼主分享，一个个病例翻译出来，辛苦了
作者: nonoknows    时间: 2018-3-12 21:22
黄乐丹 发表于 2018-3-12 17:06
感谢楼主分享，一个个病例翻译出来，辛苦了

不辛苦，学习使我快乐。^_^
作者: nonoknows    时间: 2018-3-12 21:57
牙买加的鱼 发表于 2018-3-12 13:16
谢谢分享，芬太尼是75mg吗

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我又翻了翻书，但这个剂量的芬太尼肯定是太大了。
作者: nonoknows    时间: 2018-3-13 06:10
本帖最后由 nonoknows 于 2018-3-14 00:26 编辑

病例7 手术室里的燃烧气味

　　一位65岁的男性患者（ASA 2级）正在接受腰麻下经尿道前列腺电切术。麻醉效果良好，并且根据患者的要求不给予镇静。患者经鼻吸氧2升/分钟。外科医生在插入尿道镜时遇到困难。他断开光纤照明系统（FIS）并将其放在患者耻骨联合上方。几分钟后，患者告诉你：“我好像闻到什么烧着了。”你什么也闻不到，但把鼻子靠近患者的头部后，你也闻到了烟味。你会怎么做？发生了什么问题？

解答
　　告诉外科医生迅速取开FIS电缆和铺巾。检查患者皮肤有无烧伤的迹象。

讨论
　　该病例类似于以前报道的一个病例。在那个病例，在确定手术室中存在烟味之后，开灯查看。随即看到放着FIS电缆的耻骨联合上方闷烧的铺巾。外科医生拿开了FIS电缆，铺巾很快停止冒烟。患者在铺巾下接受了检查，幸运的是没有发现烧伤的迹象。患者术后恢复顺利。在另一个病例报道中，断开的FIS电缆点燃了充满大量过量氧气的一次性非织造布纸铺巾。从充气止血带的出了故障的充气接头漏出的氧气积聚在铺巾下面。由此产生的大火严重烧伤了患者的一条腿。根据这些报道，显然FIS照明端绝不能与窥镜断开。这样可以确保光源产生的大量热量不会引发燃烧。当存在可燃材料（例如本病例中的布纸铺巾）、助燃气体（氧气）和火源（例如本病例中的FIS）时，燃烧发生。在实验室环境中，FIS可以在短短7秒内使铺巾发生闷烧。有趣的是，尽管FIS的制造商警告说断开连接没有保护措施的FIS电缆可能会点燃铺巾或手术室内的其他物品，但很少有外科医生意识到这些危险。
　　在另一项实验室研究中，由于铺巾下面Bair Hugger（译者注：一种升温仪）的存在，被暴露于没有保护措施的FIS，手术铺巾的初始点燃时间被显著缩短。矛盾的是，Bair Hugger的存在防止了对患者病院服的损坏。加压气流防止下层与光纤光源接触，从而保护了下面的病员服。在实际的外科手术环境中，Bair Hugger可以为手术铺巾下方患者的皮肤提供一些保护。

建议
　　手术室中永远存在烧伤的可能性，并且对工作人员构成和患者几乎同样大的风险。烧伤基本上取决于输送到一定量的组织的热量和热量消散的速率。在血液供应不足的身体部位，更容易发生烧伤。虽然手术室经常发生烧伤，但报告的病例很少。
作者: nonoknows    时间: 2018-3-13 06:14
昨天忙了一天，晚上才回到家，到半夜翻译了一大半实在困得不行就睡了，今早四点多醒来把剩下的翻译完又检查了几遍才发出来。不知道今天还会不会忙一天。
作者: nonoknows    时间: 2018-3-13 06:19
翻译感受：其实总体上能理解文章的内容，主题也都很明确，就是有时候遇到一些词组，怎么把它们翻成通顺的中文词组让人有些头疼，要翻书、要在网上搜索还不一定能找到满意的答案。
作者: nonoknows    时间: 2018-3-14 00:25
本帖最后由 nonoknows 于 2018-3-14 17:11 编辑

病例8 一例糖尿病患者的腹股沟疝修补术
　　一位54岁的男性患者要接受腹股沟疝修补术。他已经患1型糖尿病18年了。2年前，他患上了继发于糖尿病肾病的终末期肾病（ESRD）。他现在每天都需要接受腹膜透析。白天使用含有葡萄糖的腹膜透析液, 晚上则使用一种2升含有艾考糊精（7.5％重量/体积）的腹膜置换液。艾考糊精是玉米淀粉衍生的葡萄糖聚合物。他的胰岛素治疗方案包括睡前注射人胰岛素混悬液（Novo Nordisk）和主餐之前注射赖脯胰岛素（Lispro）。手术当天上午（7:00 am），在术前等候区，患者的末梢血糖值为480mg/dl（26.6mmol/L）。他已经12小时没有注射任何胰岛素，午夜过后也再未口服药物。刚才是用AccuChek血糖仪测定的末梢血糖。尿酮（-），患者说他的血糖在过去的两年中一直在上升。你与外科医生交谈后决定行包括局部麻醉和镇静的麻醉性监护。你下了静脉注射12U速效胰岛素的医嘱（7:00 am）。患者进手术室稍微有些延迟，上午7点40分，你得到了接患者入室的许可。让你吃惊的是，你发现患者有些语无伦次，大汗淋漓。你急叫取50%葡萄糖，同时采血测血糖。50%葡萄糖一到，你不等血糖结果出来，直接给患者静脉注射50%葡萄糖50ml，随后患者情况好转。你好奇的是12U胰岛素怎么会导致患者低血糖。护士现在告诉你AccuChek血糖仪显示血糖为320mg/dl（17.7mmol/L）。当检验科回报静脉血糖结果为2mmol/L（正常禁食水平，3.33-6.60mmol/L）时，你发觉事情有些不对劲。你让检验科再做一次静脉血糖测定。你得到相同的结果。无论如何，患者当时明显低血糖了。为何这两项血糖结果有这么大的出入？

解答
　　一些报道提醒医生注意含有7.5%艾考糊精的透析液对某些使用葡萄糖脱氢酶与辅酶吡咯喹啉醌（GDH-PQQ）的葡萄糖试剂系统有潜在干扰。除了AccuCheck外，有相同问题的葡萄糖试剂系统还有ExacTech（MediSense）、Advantage（Roche）和Glucotrend（Roche）。测试条装置会高估实际的末梢血糖数，导致高血糖的错误诊断。如果患者随后接受胰岛素治疗，可能会随之发生严重且危及生命的低血糖。在这个病例，如果患者被送到手术室没有延迟，如果患者接受全身麻醉而不是麻醉性监护，就发现不了低血糖的临床预兆。如果低血糖得不到诊断，可能会导致严重后果。

讨论
　　有趣的是，在FDA于2002年批准Extraneal可以在美国使用的整整一年之前，这个问题已经在英国被强调。这种干扰的原因是高达40 %的艾考糊精被α-淀粉酶系统地吸收和代谢成几种寡糖，包括麦芽糖、麦芽三糖和麦芽四糖。代谢物浓度在透析液被输注到腹膜后12小时达到峰值，但是其峰值浓度在循环中保持7天。
　　血糖试纸条的制造商们还报告了当患者存在低血细胞比容和/或高尿酸水平时对测定结果的干扰。这些制造商包括BM Diagnostics、MediSense、Bayer Diagnostics、Roche Diagnostics、Lifescan和Hypoguard。

建议
　　在使用手持式血糖测定仪之前，必须确定你所用的测定仪不受含有艾考糊精的腹膜透析液干扰。此外，特别注意血细胞比容低和/或尿酸水平高的患者。
作者: nonoknows    时间: 2018-3-14 00:29
本帖最后由 nonoknows 于 2018-3-14 00:46 编辑

病例8涉及到了腹膜透析治疗，所以对于第一段的透析治疗的翻译是否正确，我心里有些没底儿，所以把那部分原文贴出来，听听大家的意见该怎么翻译比较好。

The peritoneal fluid used consisted of a glucosecontaining dialysis fluid in the daytime and an overnight dialysis fluid using one exchange of 2 liters peritoneal fluid containing icodextrin (7.5% wt/vol).
作者: hqw    时间: 2018-3-14 00:33
病例8,受益了！
作者: nonoknows    时间: 2018-3-14 15:45
本帖最后由 nonoknows 于 2018-3-15 14:31 编辑

病例9 “藏起来的”静脉留置针
   
　　一位55岁男性患者腹部被捅伤后拟行急诊剖腹探查术。他循环稳定。除了之前腹部还被捅伤过，无其他特殊病史。上次的麻醉和手术都很顺利。他到手术室时手上已放置一个20G的静脉留置针，看起来输液通畅。患者不喜欢针头，而且因为他病情稳定，于是例行快速顺序诱导，没有遇到任何问题。诱导后，将14G的外周静脉留置针置于右手并连接Hotline液体加温器，备输血用。在右锁骨下静脉插入中心静脉导管，没有遇到任何问题。CVP导管通畅，你可以轻松地从所有管腔回抽血液。在外科医生的要求下，置有20G静脉留置针的左臂被收拢在患者身旁。置有14G静脉针的右手与身体呈90度角外展。手术开始，小肠和大肠都需要修补。手术开始后的第4个小时尿量下降。外科医生告诉你膀胱里没有尿液。通过三腔管静脉输液器测得的CVP在正常范围内。经20G静脉留置针的输液管路（这个静脉留置针管路看上去“极其通畅”）给予呋噻米10mg并开始滴注多巴胺。30-40分钟后，尿量未见改善。患者的循环依然稳定，CVP正常，但上一小时的尿量只有3ml。你经20G静脉留置针的输注管路给予更多呋噻米，并再次增加多巴胺的剂量。然而，30分钟后，尿量仍然没有改善。在考虑其他药物/剂量/液体之前，你该怎么做？
   
解答
　　检查静脉输注管路。在以前报告的一个病例中，我们从20Ｇ静脉留置针的输注管路的输液袋检查到静脉进针处，发现20Ｇ静脉留置针附近的静脉输注管路被切去了30cm。有意思的是，连接20G静脉留置针的管路一端有个死结，而连接输液袋的管路一端的断端是完全开放的。现在明白为什么静脉输注管路的是“极其通畅”的了。我们无法确定这是怎么发生的，而且所有相关人都否认这与自己有关。不知怎么的，静脉输注管路被切断，那个死是在静脉输注管路被切断之前或之后打成的。当然有可能是在用单巾收拢患者左臂时在静脉输注管路上打成的死结，然后外科医生在死结附近切断了静脉输注管路。
   
讨论
　　在以前的一份出版物中，高度强调了“藏起来的静脉留置针”这个问题。藏起来的静脉留置针是指，外科医生要求在手术期间将已麻醉的患者的一个或两个手臂收拢在患者身体旁边并被单巾覆盖，如果患者手臂上有静脉留置针，则静脉留置针被隐藏在视线之外。当静脉留置针的进针部位被隐藏时，可能会出现严重的并发症。其中比较严重的并发症之一是液体大量渗漏入手/臂/脚的皮下组织。我见过一个病例在5个小时的心脏搭桥手术之后，由于大量的液体和血液渗漏至前臂的皮下组织，右臂肘部以上不得不被截肢。
   
建议
　　这个病例提示我们：与其通过一个隐藏起来的静脉留置针管路输注药物，还不如用一个你能看到的通畅的静脉留置针。在这个病例，最好是使用三腔CVP管路输注药物。这个病例提示我们的另一点是，当一个隐藏的静脉留置针管路突然特别通畅或突然不通畅时你要特别注意。即使是冒着惹恼外科医生的风险你也要马上检查静脉输注管路，记住你是在照管患者。你也许会因此耽误外科医生一两分钟，但并不要紧。
   
PS. 附上我手绘的情景假想图，不一定准确，还请大家多指教！
[attach]90374[/attach]
作者: nonoknows    时间: 2018-3-14 20:42
ASA贾 发表于 2018-3-14 20:15
感谢分享

谢谢你的鼓励~
作者: nonoknows    时间: 2018-3-15 07:43
本帖最后由 nonoknows 于 2018-3-15 07:47 编辑

病例10 术后眼睛疼痛

　　一位50岁的女性患者，ASA 1级，拟行腹腔镜胆囊切除术。她的病史没什么特殊的。她无用药史，无过敏史。患者身体健康，没有任何不适。她入室前已经摘掉了眼镜，而且说她不使用隐形眼镜。一位参与麻醉的医学生把所有的监护仪装置连接到患者身上，包括她右手食指上的血氧饱和探头。诱导患者后，医学生用面罩给患者吸氧通气。他成功地将气管导管插入气管。麻醉进行顺利，她醒来时没有疼痛，之后被带到恢复室，情况稳定。大约1小时后，患者仍在恢复室。恢复室护士打电话给你，告诉你患者在抱怨眼睛疼。你会怎么做？患者术后眼睛疼痛的原因是什么？


解答
　　你请眼科医生会诊。怀疑角膜擦伤，并经荧光染色检查确诊。治疗包括眼膏和罩住闭着的眼睛直到创伤恢复。患者恢复得很顺利。


讨论
　　术后角膜擦伤的原因有很多种。1998年White和Cross所强调的原因包括面罩、麻醉医生的手、表带或胸牌、气管插管时的喉镜、手术铺单和器械、皮肤准备溶剂或吸入麻醉药的直接刺激。术后，眼睛可能被面罩、患者的手指、毯子或亚麻布弄伤。如果患者是处于侧卧位，则后者的可能性更大。这个病例患者角膜擦伤，以上所有原因均可被排除，而很可能是由一次性脉搏血氧饱和探头引起的。恢复室护士曾看见患者用右手食指揉眼睛。戴着血氧饱和度探头的那根手指。


建议
　　相较食指，无名指可能是脉搏血氧饱和探头更适合佩戴的部位。这样就避免了患者术后近期揉眼睛时可能造成的角膜擦伤。

作者: nonoknows    时间: 2018-3-16 08:23
病例11 需要语言功能定位的清醒开颅手术
　　
　　一位43岁，体重120kg的男性患者，ASA 2级，正在接受麻醉性监护（MAC）下局部麻醉清醒开颅术。他的病史包括曾在全身麻醉下行星形细胞瘤切除手术。他表现为严重的癫痫发作，主要由颅内肿瘤的进一步生长引起。他对术中要保持清醒感到非常紧张。首先，输注瑞芬太尼、丙泊酚和行局部麻醉提供了足够的手术条件。在语言功能定位期间停止镇静，因为需要患者完全的清醒和配合。现在只给予患者最低限度的镇静剂。因为他的脸上覆盖着手术单巾，他抱怨感到严重的幽闭恐惧和缺氧。他的SpO2是100%。尽管将鼻吸氧增加到10升/分钟并且用Narcomed 2B麻醉机的吸收器回路在他的面部周围提供15升/分钟的氧气，但是患者症状看上去没有缓解。因为他需要在语言功能定位期间遵循指令，所以不能加深镇静。他现在抱怨得越来越厉害，以至于他希望停止功能定位和手术。除了诱导全身麻醉之外，你还有什么建议吗？
   
解答
　　在以前一个病例中，我们用一个Polar Air Model 600向患者面部吹送强制冷空气（13.5°）。这立即缓解了患者缺氧和幽闭恐惧的感觉。语言功能定位成功完成，而且患者恢复得很顺利。
   
讨论
　　不用语言功能定位的清醒开颅术相对容易些。而需要语言功能定位的开颅手术，可能是极具挑战性的。在该过程中与患者交流是极重要的，语音中枢的完整性靠此得以保存。患者必须明白，在手术前，他/她必须保持一个体位静躺几个小时。输注丙泊酚和瑞芬太尼使大多数患者能良好耐受这一过程，但当镇静停止时，可能出现问题。手术单巾下缺氧会令人非常不安。我们曾给几例抱怨感到幽闭恐惧和缺氧的患者使用了Polar Air技术，效果良好。
   
建议
　　在清醒开颅术中，记得用冷风吹患者的脸，因为这样常有助于成功完成语言功能定位。

作者: nonoknows    时间: 2018-3-16 10:23
西南季风 发表于 2018-3-16 10:03
谢谢楼主，加油

谢谢你的鼓励~
作者: nonoknows    时间: 2018-3-17 07:47
本帖最后由 nonoknows 于 2018-3-17 09:42 编辑

病例12 弹性树胶探条的使用技巧

　　今天，你和一个医学生上台一个看似简单的外科手术。患者是一位40岁的女性，拟行腹腔镜胆囊切除术。经检查，患者气道分级2级，体重80kg，身高5英尺6英寸（167cm）。她没有其他的医疗或手术问题。医学生置静脉留置针，你进行麻醉诱导。患者面罩通气无困难，医学生也做得很好。你叫医学生用喉镜进行气管插管。他喉镜放置正确，但他告诉你他什么也看不见。你看了之后也不得不同意他的观点。你判断患者气道分级3级。你取出你的弹性树胶探条（GEB），也称为气管内插管引导器，然后把它盲插进你认为是气管的位置。你把7号气管导管（ETT）套在GEB外面，但很难推进ETT。您将ETT向右旋转90-180度，然后ETT滑入你认为是气管的位置。你知道，如果不从ETT中移除GEB，就无法验证气管导管是否在正确位置。当你准备移除GEB时，医学生问你：“有没有什么方法不用把GEB从ETT移除就可以确定气管导管在气管中？”你移除了GEB并验证ETT在正确位置。你思考这个问题，想知道是否有办法做到这一点。有吗？

解答
　　支气管镜的旋转接头可用于帮助确认ETT的正确放置，而无需事先移除GEB（见图）。GEB从支气管镜端口穿过，滑动支气管镜旋转接头。将支气管镜旋转接头连接到ETT，通过听诊和二氧化碳图可以确定正确位置。然后，就可以移除GEB了。
[attach]90501[/attach]

讨论
　　把GEB作为换管器的技术被证明是有用的，使得在换管期间可以控制通气，从而最小化换管过程中缺氧的风险。
　　GEB是RobertMacintosh 于1949年第一次描述的。从那时起，它已经证明了它作为一种可靠且简单的方法进入困难气道的价值。但是，像很多东西一样，在使用GEB时必须知道一个小技巧。如果将ETT套穿GEB时遇到问题，则在尝试推进之前，请记住将ETT向左或向右旋转90-180度。在任何情况下都不能强行使GEB进入气管或其它任何结构组织。如果你觉得GEB在气管里了，尽管试了上述方法，你仍然不能成功推进ETT，那么你可以试试6号ETT（成人用GEB所适用的最小号的ETT）。有根小一号的气管导管总比没有气管导管好。

建议
　　支气管镜旋转接头可用于确认ETT的正确放置而无需移除GEB。

PS. 我又手绘了一张图，希望可以帮助大家理解。
[attach]90502[/attach]

作者: nonoknows    时间: 2018-3-18 06:39
病例13 麻醉中回路外挥发罐泄露
   
　　一位45岁的患者，ASA 2级，将在全身麻醉下行脑肿瘤切除手术。在患者入室之前对麻醉机和呼吸回路进行了检查。Drager Vapor 2000的七氟烷挥发罐看上去是满的。连接无创监护装置，在预给氧之后以常规方式麻醉患者。连接有创监护后，将手术台从麻醉机旋转180度。手术进行得很顺利，直到大约2小时后，你突然闻到麻醉机周围的麻醉气体。你觉得你可挥发罐附近闻到更浓的麻醉气体，但你不确定。患者所有生命体征均在正常范围内。没有提示患者低分钟通气量、呼吸暂停或不通气的警告。流量计显示足够的流量，管道压力为50 psi（磅/平方英寸）。呼气潮气量600ml，峰值压力25cm，呼吸频率8次/分钟。呼气末CO2和七氟烷都在正常范围内。你会怎么做？你会忽略这个发现还是换台麻醉机？是否有任何方法可以更准确地确定泄漏的来源？
   
解答
　　最好的方法是取下Datex Capnomac麻醉气体监测仪的CO2/麻醉剂采样管，然后使用采样管在挥发罐和麻醉机周围“嗅探”。在这个病例，气味的原因是挥发罐泄漏。
   
讨论
　　我们先前已经报道了使用四个不同Drager Vapor 2000的挥发罐时发生气体泄漏。我们认为上述挥发罐的问题是由于它们在再填充过程中被损坏了。当填充这些挥发罐时，不需要锁扣与挥发罐平面保持齐平。锁扣按至感觉到轻微的阻力就可以了（图中4）。把锁扣完全按下去会损坏注液接口（图中３），从而导致泄漏。
                              
[attach]90524[/attach]
　　“嗅探”法成功地识别了上述所有挥发罐的泄漏。直到手术结束我们才更换了挥发罐。我们的生物工程技术人员告诉我们，术中不能更换挥发罐。因为泄漏的麻醉气体量很小，我们并不用担心。更大的泄漏就可能需要更换麻醉机了，或者在现有的麻醉机上使用另一个挥发罐。
　　“嗅探”法还可用于识别麻醉回路中的小泄漏，例如从呼吸机到钠石灰罐的管道上的小孔。
   
建议
　　当你在麻醉工作站周围闻到麻醉气体，或者如果麻醉回路有小的泄漏，别忘了试试“嗅探”法。

作者: nonoknows    时间: 2018-3-19 06:17
本帖最后由 nonoknows 于 2018-3-19 08:59 编辑

病例14 单人操作的人工通气：旋转180°脚朝麻醉机的患者
   
　　你要麻醉一个健康的，ASA 1级，行鼻再造术的年轻人。他被带到手术室并例行连接监护仪。他被麻醉了，气道安全平稳。把他与呼吸机断开连接，手术台转了180度。和你一起工作的医学生问：“你为什么不把患者旋转180度然后再麻醉他呢？”你解释说，你的手臂不够长，不可能同时手持面罩和麻醉机上的储气囊。他明白你的意思。但是，您想知道是否有一种方法可以相对安全地使用现有设备来执行此操作。你知道方法吗？
　　
解答
　　有个称为“Omar的从设备”的方法，Omar医生是我有幸共事过的最好的临床麻醉医生之一。他教了我这个技巧。Omar的从设备使一个操作者能够站在远离麻醉机旋转180度的手术台的头部，同时控制气道和人工呼吸肺。这个方法为用一个有Luer端口和盖（Luer port and cap）的Portex直流气体采样接头（straight gas samplingconnection），将其装在储气囊连接麻醉机的位置。然后将这个采样接头（sampling connection）连接8-12英尺（2.43-3.65m）长（直径22mm）的麻醉管道。麻醉管道的另一端延伸到手术台的头部，配有一个来自婴儿安全复苏器的排气阀（图14.1和14.2）。

[attach]90544[/attach]
图14.1 当患者从麻醉机转180度时，麻醉医生可以控制患者的肺通气。

[attach]90545[/attach]
图14.2。麻醉管道的一端连接到麻醉机储气囊所在的地方（不在照片中）。麻醉管道的另一端连接Portex直流气采样接头（straight gas sampling connection）（如图所示）。再连接接着储气囊的婴儿安全复苏器的排气阀。麻醉管道的整个长度为8-12英尺长。
　　
讨论
　　一项研究表明，Omar的从设备可以按预期发挥作用。这个技术必须由经验丰富的麻醉医生操作，并同时有一名外科医生和一名护士在手术室里，以防发生任何不良事件。此外，必须检查Omar的从设备是否泄漏，患者必须是1级或2级气道，并且体重和身高正常。我本人曾多次为健康的患者使用这个方法，没有遇到任何问题。
　　
建议
　　Omar的从设备使单个操作者可以给从麻醉机旋转180度的患者进行人工通气，同时保持分钟通气量和正常的ET-CO2。
　　
PS1. 翻译这篇病例我又遇到了拿不准的词组，主要是小部件的专属名称，就是文中红字部分，后面也标注了英文原文，哪位知道准确名称的话，还请不吝赐教！
PS2. 我又手绘了一张简单的情景假想图，希望可以帮助大家理解，当然实际的麻醉管道是2-3米长的。
[attach]90546[/attach]
作者: nonoknows    时间: 2018-3-19 17:51
因为我报考的学校3月30日-4月1日进行研究生复试，所以从现在到复试结束这段时间，暂时停更。因为我不光要专心准备复试，还要为一下复试必带的材料跑几个地方上千公里。希望关注这个帖子动态的同仁们理解。谢谢！
作者: nonoknows    时间: 2018-3-27 17:04
hqw 发表于 2018-3-27 00:39

                               
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加油加油

谢谢!
作者: nonoknows    时间: 2018-3-28 20:53
xmy123 发表于 2018-3-28 17:54
加油加油！

谢谢鼓励！
病例15的初稿已经完成，我计划复试结束后（4月2日）校对一下再发出来。
作者: xajone    时间: 2018-3-31 10:33
读者你辛苦翻译出来的文章，收益颇丰，不知不觉就读完了，对于你扎实的英语功底感到膜拜，更对你不知疲倦地付出感到钦佩，加油，期待更新！
作者: nonoknows    时间: 2018-3-31 17:47
xajone 发表于 2018-3-31 10:33

                               
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读者你辛苦翻译出来的文章，收益颇丰，不知不觉就读完了，对于你扎实的英语功底感到膜拜，更对你不知疲倦地 ...

谢谢您的鼓励，如果能让您觉得有所收获是我莫大的荣幸。今天是复试的第一天，一切都很顺利，明天是复试的最后一天，希望自己最终能成为研究生。
翻译这些文章对我来说反而是快乐的事情，悄悄透露一下，病例15和16的初稿已经完成，等我后天回家之后就可以继续更新啦。！
作者: xajone    时间: 2018-4-2 06:16
nonoknows 发表于 2018-3-31 17:47

                               
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谢谢您的鼓励，如果能让您觉得有所收获是我莫大的荣幸。今天是复试的第一天，一切都很顺利，明天是复试的 ...

先把精力集中在复试，祝你一切顺利！期待后续！
作者: nonoknows    时间: 2018-4-3 07:25
病例15 一个发生致命性心律失常的婴儿

　　一名5个月大的患儿拟行选择性大动脉转位矫治手术（Sennings手术）。她刚出生就被诊断为大动脉转位，并做了球囊房间隔造口术，效果良好。这次手术之前，患儿身体状况良好，体重5.9kg。她很好地耐受了手术，顺利地结束了体外循环。术后给予她肌松、呼吸控制和镇静（paralyzed, ventilated, and sedated）。用持续的小剂量多巴胺、酚妥拉明和肾上腺素给予心血管系统支持治疗，效果良好。但是，140至230次/分钟的持续性心动过速导致平均动脉压降低，并导致肾功能不全、肌酐升高。腹膜透析初起成功。然而，快速性心律失常并未改善。根据2周-2岁儿童的给药建议给予地高辛0.16、0.08和0.08mg（接下来的几小时内静注0.04-0.06mg/kg）。然而，看上去没有任何改善，甚至在给予患儿充足剂量的洋地黄治疗之后，仍可以看到高达360次/分钟的心动过速发作。维拉帕米、普萘洛尔、利多卡因和苯妥英对这种致命性心律失常无效。患儿现在完全无尿了。动脉血气分析pH 7.33，pCO2 33mmHg，BE7.7mmol/l，pO2 92mmHg（FiO2 0.4）。该患儿在重症监护病房（ICU）已超过24小时，血清钾已升至5.9mmol/L，这让人十分担心。给予针对高钾血症的标准治疗，包括使pH正常化和给予葡萄糖-胰岛素输注。腹膜透析液改用无钾溶液。尽管如此，复查血钾升至7.8mmol/L。血清钙、镁均在正常范围内。患儿现在病情危急，除了高血钾和无尿之外，心率300次/分钟，平均动脉压48mmHg。这是怎么回事？有什么可以做的吗？如果有，是什么？

解答
　　这个病例是以前报道的一个病例。问题的原因是地高辛中毒，因为检测地高辛值为8.1nmol/L（正常治疗剂量范围1.2-2.5nmol/L）。获知该检测结果后，60秒内给予14.2mg推荐剂量的Fab（Digibind）。（译注：地高辛免疫Fab是多克隆羊Fab，用来解救服用了地高辛强心苷致死剂量的患者。）给予Fab后1分钟内，快速心律失常转变为140次/分钟的规则窦性心律。平均动脉压从48mmHg升至65mmHg。在24小时内，对肌力和呼吸支持治疗的需求逐步下降。有趣的是，在给予Fab后20分钟内血清钾恢复正常。在给予Fab期间和之后没有发现不良反应。患儿术后3天出院，情况良好。

讨论
　　有时难以识别和治疗洋地黄中毒。洋地黄过量的死亡率因患者的具体因素以及毒性程度而异。洋地黄中毒死亡原因主要是致命性心律失常。
　　病例中所述患儿表现出自动加速的房室（AV）交界性心动过速，在急性地高辛过量中经常出现。地高辛可产生多种类型的心律失常。它们主要由传导的抑制或阻断和/或增强的脉冲形成引起。冲动形成增强可能以房性、交界性或室性心律失常的形式出现。传导障碍可发生在窦房结和房室结。窦性心动过缓、窦性停搏或窦房传导阻滞是常见的，由窦房结传导干扰引起。房室结的抑制可表现为二度或三度房室结传导阻滞。中毒早期可能表现为PR间期的延长。对于一个健康心脏，急性洋地黄使用过量会导致房室传导紊乱，以及极小概率的室性心律失常或异位。相比之下，洋地黄过量使患病心脏经常出现大量异位冲动，通常来自心室病灶。
　　高钾血症和顽固性低血压是洋地黄中毒的常见症状，但被认为在儿童中不常见。在这个病例，低血压被证明用常规的强心剂很难治疗。
　　低氧血症、酸中毒、低钾血症、高钙血症和低镁血症可增加心脏的兴奋性，导致心律失常。在这个病例中，在给予地高辛期间和之后没有出现缺氧、严重酸中毒、低钾血症、高钙血症和低镁血症。然而，肾功能不全可导致高钾血症。在这个病例中，患者接受持续腹膜透析，化验结果基本稳定，直到事件发生。
　　在这个病例中，在充足剂量的洋地黄治疗后约28h血清钾迅速升高。这在前面已经描述过。据报道，洋地黄过量时血清钾升高被认为是预后不良的标志，血清钾大于5mmol/L且仅给予常规治疗的患者，死亡率为35%。Fab已被证明能在24小时内缓解患者的室性和室上性异位，并且通常在4小时内缓解小儿洋地黄中毒。在这个病例中，地高辛中毒的心脏和心脏外表现的快速转变是意料之外的，但是生命仍能挽救。

建议
　　从这个病例，读者应该注意到，尽管有报告称儿童似乎对地高辛不太敏感，但地高辛过量是可能发生在婴儿身上的，特别是存在肾功能损害时。应考虑用Fab进行特殊治疗，尤其是出现顽固性高钾血症时。
作者: nonoknows    时间: 2018-4-3 07:28
I'm back. ！
作者: nonoknows    时间: 2018-4-4 14:07
病例16 舌环：麻醉风险和潜在并发症

　　一名22岁的女性患者，ASA 1级，拟在全麻下行择期腹腔镜诊断检查。她的病史无特殊之处。她没有用药史，也没有过敏史。手术当天，发现患者的舌头穿有一件哑铃形银质饰品。术前诊所的工作人员没有注意到这一点，外科医生的病历里也没有提到这一点。这个饰品在她舌头的前三分之一，在舌头外突出1cm。你要求她摘下舌环，但她不愿意这样做，因为这是在三个星期前才穿到舌头上的。你警告她其潜在风险，但她拒绝摘下舌环。你试图找一个愿意不摘舌环就麻醉的同事。然而，你所有的同事要么在忙要么不愿意接这个麻醉病例。你有两个选择：
　　（A）告诉她，如果她在手术前摘下舌环，你会很乐意开始麻醉。如果她拒绝摘下舌环，你会取消这个手术。
　　（B）不摘舌环，直接麻醉。
　　你会怎么做？
　　
解答
　　答案是A选项，只需说不。不摘舌环就拒绝给予麻醉。尽管有报道给戴着舌环的患者成功地实施了麻醉，我还是建议把她的舌环摘下来。
　　
讨论
　　患者在手术室佩戴首饰饰品有两个主要问题。一是灼伤——环或钉针和金属可能会造成“异位灼伤”。对于较旧型号的接地式发生器（电刀）尤其如此。新的电外科发生器（电刀）被设计成避免异位灼伤。然而，在这些新发生器的使用说明书中，明确指出：“患者的安全是最重要的，当使用电外科发生器时，如接受手术的患者佩戴首饰饰品，将不能充分地保证患者的安全。”说明书里还说，如果首饰饰品没有被移除，相关风险必须由患者和医院承担。如Rosenberg等人声明：“如果生产设备的公司反对佩戴首饰饰品，并将责任推给我们，我们为什么要容许在手术室佩戴金属饰品？”我同意。
　　另一个问题是：如果将舌环留在原位进行手术，这个舌环可能对舌头造成压迫性坏死。舌环也可能脱落并掉入气管中。
　　Mandabach等人主张应针对具体情况评估取消或不取消这类病例的手术的决定。他建议采取以下预防措施。首先，如果可能的话，将首饰饰品摘除。第二，导电粘胶极板尽可能贴的远离手术区域。第三，如果首饰饰品邻近手术部位，则不使用电凝止血。第四，外科医生应使用双极电外科器械。因为双极系统的电流仅在电极的尖端之间流过，功率更小，这不同于单极，单极系统中，电流从电极通过整个身体到达电极板。第五，使用新型的隔离式发生器（isolated generators）的电外科器械，以降低异位灼伤的风险。文字作用有限。我让读者自己做决定，而我只会说不。
　　
建议
　　面对这类问题，我相信你基于上述所有理由，尤其是潜在的医疗法律后果，必须坚定不移地说不。把舌环留在原位可能会造成伤害，而你并不希望它发生。

作者: nonoknows    时间: 2018-4-4 14:09
顺便告诉大家一个好消息，我报考的学校公布录取名单了，我榜上有名~
作者: nonoknows    时间: 2018-4-5 05:29
病例17 匆忙的C形臂摆位：后患无穷
   
你已经麻醉了一个基本健康的行神经外科手术的患者。他54岁，体重110公斤，身高6英尺（182cm）。他被置于左侧卧位。外科医生有点匆忙，并且在适当固定患者之前，外科医生将C形臂移动到手术台上方。（译注：书里说手术台的品牌型号是Skyton 3，但我只搜到了Skytron这个品牌的手术台。）没有任何人接触位于手术台头部的控制装置，突然，手术台完全向左倾斜。你抓住患者的头部和气管导管并呼救。外科医生和护士伸手帮忙阻止患者落地。他们叫推来一个轮床，而当你等待它的到来时，手术台仍在以完全向左倾斜的方式移动。你会怎么做？
                              
   
解答
　　这个病例类似于以前描述的一个病例。在这个病例，我们握住患者的头部和气管导管。从插座上拔下手术台的电源插头救了我们。手术台突然停止移动，与地面倾斜30-40度。他的轮床很快被推到手术室，麻醉的患者被安全地转移到轮床上。患者安全后，我们寻找可能的原因，发现C形臂的底端（即C形臂最靠近地板的部分）楔入了Skyton手术台的底板控制装置上。移开C形臂，将手术台再次接上电源。手术台的控制现在能够正常工作，患者被放回手术台上。手术顺利完成。
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讨论
　　重要的是要记住一旦手术体位摆好就必须固定患者。上述病例的患者，尽管已经被固定，他还是很可能掉落到地板上。这是因为通常只有一条带子（在大腿上）将患者固定在手术台上。在所有发生稀奇古怪事情的病例中，患者的安全和福利是至关重要的。我记得麻醉了一位140kg，5英尺4英寸（162cm）摆截石位行妇科手术的女性患者。当手术医生要求更多的Trendelenburg卧位（译注：一种头低脚高卧位）时，患者开始头朝下滑出手术台。没有时间控制手术台逆转Trendelenburg卧位，因为她正在加快速滑落。我试图扶住她，但没有成功。她头朝下从手术台上一直往下滑。手术医生喊道：“你在干什么？”我呼救，但没有人及时赶过来，所以我用一只胳膊抓住头部，用另一只手抓住气管导管。她不停地下滑，为了防止她的头撞到地板上，我坐在地板上，她的头落在了我的腿上。最终援助赶到，Trendelenburg卧位被逆转，患者被重新摆好在手术台上，手术完成。这一不幸事故的原因是患者又短又粗的腿没有充分固定在马镫形支架上。本来一切都很顺利，但大家都不知道，一个腔镜部件（lap）被遗落在腹腔内。必须做另一个手术来移除它。据报道，患者很高兴，因为她以为自己在第一次手术后腹部长了恶性肿瘤，当她被告知只是上次手术遗留的一个腔镜部件（lap）时，她欣喜若狂。重要的是要认识到，对于那些腿不能充分固定在马镫形支架上的病例，Trendelenburg卧位必须有所限制。
　　曾经，有个C形臂被无意中激活，从而将一位正忙于给患者固定气道的麻醉医师的头压向患者的头。
　　还有个报道中，意外激活的X射线诊断台的控制旋钮将麻醉医师夹在墙壁和X射线诊断台之间，使其不能移动并且过于靠近其监护的麻醉患者。
建议
　　在将患者固定到手术台之前，要小心匆忙的外科医生操作C形臂，并确保手术台的底板控制装置远离C形臂的底端。

作者: nonoknows    时间: 2018-4-6 06:35
病例18 无法拔除的鼻胃管
　  
　　一个4周大，ASA 1级的男婴拟行幽门平滑肌切开术。麻醉前，他的鼻胃管（nasogastric tube，NG）被拔除了。麻醉诱导和维持顺利。术中容易地插入了新的NG。通过吹气和胃的轻微扩张验证了其在正确位置。患儿术后被带到儿科重症监护病房。几个小时后，护士试图操作NG，因为它似乎堵塞了。就在她试图移动NG的时候，她惊讶地看到一圈NG突然出现在嘴里。她又把NG推进去，但之后她不能上下移动NG。你被呼叫并确认NG卡住了。你会怎么做？
  
解答
　　用手指检查患儿的口腔，以确定NG是否在咽后部卷曲。你触到了NG，但你很难确定到底是怎么回事。你要求做透视检查，然后发现NG已经在口咽部形成了一个打了个大环的结。你把NG露在鼻孔外的部分剪去。在丙泊酚短暂镇静下，你利用喉镜在直视下，用Magill钳（译注：气管插管钳，如图。）把NG从口中拔出。然后你在透视检查下重新插入新的NG。
                              
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讨论
　　此病例与先前报告的一个病例相似。在那个病例中，猜测可能是一开始NG插得太深。这就容易使NG在口咽中卷曲成环。之后护士操作NG时，就可能形成一个大圈结。卷成的环使NG难以从鼻部被拔除。如果盲目牵拉以拔除NG，会对患儿的上腭造成严重损害。
　　在其他病例中也可以看到类似的无法拔除鼻胃管的病例。
　
建议
　　如果不能容易地拔除NG，可以行X射线检查。务必检查插入的NG上的深度标记（如果有的话），以确保NG不会插入得太深。

作者: nonoknows    时间: 2018-4-7 06:44
病例19 一例不同寻常的困难气管插管

　　一位来自印度的45岁、体重80公斤锡克教男性患者，因修复舟状骨脱位而入院。他的病史和体格检查并无异常。他被评估为ASA 1级。他留着络腮胡子，英语说得很好。他要求区域阻滞，但不幸的是，阻滞效果不足以耐受手术。决定改全身麻醉。预吸氧后，静脉注射硫喷妥钠250mg、琥珀胆碱120mg以诱导麻醉。通气控制很容易通过面罩实现。在操作喉镜时，发现患者的下颌没有放松。考虑为牙关紧闭症（Trismus）。神经刺激器显示抽搐消失。由于嘴部开口非常受限，费了好大功夫才使3号Macintosh喉镜片进入咽部。只有会厌可见，但你设法成功地把一个7号气管导管插入气管。
　　他的下巴看上去没有异常，也没有双侧颞下颌关节疾病。为什么他的嘴张不开呢？

解答
　　对他的气道进一步检查揭示了问题的原因。他的宗教信仰使他不能理发。多余的头发在他头顶上扎成了一个发髻。从这个发髻上，一绺长长的头发紧紧地编织在一起，形成一条辫子（0.5-1cm宽），绕过他的下巴（如图）。这根辫子严重限制了张口。
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讨论
　　上述病例类似于以前的两个描述这个潜在问题的病例。在我们的病例中，我们粗略的术前检查没有发现任何由颈部和/或颌骨的疾病或创伤引起的气道异常。如果我们让他张口，我们就会发现患者没有能力这样做。在另一个报道中，我们建议所有留胡须的锡克教徒在手术前检查胡须。我们还建议告知患者，辫子可能必须松开或甚至切断。然而，Bhogal强烈反对割断辫子，因为这被认为是一种严重的宗教罪。这条辫子有趣的地方是它可以由任何材料编成。它可以是有弹性的，因此可以有一些让步。发髻的位置可以放在头顶的任何地方。它可以靠近前额或枕骨。因此，连接到发髻上的辫子可以在任何地方。如果你知道一个锡克教徒用辫子来约束他的胡须，那么你可以让他操纵发髻来放松辫子，或者更好的是，在手术当天不要编辫子。后者不会引来宗教上的反对。

建议
　　留着胡须的锡克教徒不会反对在手术当天不编辫子。因为无法控制他的气道而不得不切断辫子会被患者视为一种严重的罪过。

作者: nonoknows    时间: 2018-4-7 06:45
我觉得病例19中给患者做术前检查评估的人可够马虎的……
作者: nonoknows    时间: 2018-4-8 06:21
本帖最后由 nonoknows 于 2018-4-8 09:37 编辑

病例20 腹腔镜术后的肺水肿

　　一名69岁，体重50公斤的女性患者因盆腔疼痛，拟行腹腔镜二氧化碳激光松解盆腔粘连。她有高血压和高脂血症病史。体检无明显异常，术前心电图（ECG）显示左前束支传导阻滞，但无临床症状。她服用的药物包括氢氯噻嗪、氨苯蝶啶和二甲苯氧庚酸。无药物过敏史。给她静脉注射咪达唑仑2mg予以镇静，然后带进手术室。之后，连接监护仪，成功诱导后行气管内插管全身麻醉。给她用地氟醚/芬太尼/氧气/空气混合物维持。用潘库溴铵肌松。术中，患者在185分钟的过程中通过IV输注总计2100ml晶体液（手术开始前1000ml乳酸林格液，前90分钟0.9%盐水1000ml，后95分钟0.9%盐水100 ml）。外科医生为了提高了可视性，通过腹腔镜用乳酸林格氏液冲洗血液和残渣。护士告诉你总共注入了4400ml，外科医生在腹腔也抽吸回收了同样的量。她的尿量为300ml。手术结束时，用格隆溴铵和新斯的明拮抗神经肌肉阻滞。患者恢复自主呼吸。患者对口头指令作出反应并能保持头部抬起10秒。气管导管被取出，但是，当她还在手术室时，她变得不那么清醒，而且似乎呼吸困难。你通过面罩给她100%氧气，饱和度从84%提升到93%。你的神经刺激器显示出四次强烈的颤搐。（译注：TOF比值接近1，提示肌力已恢复。）瞳孔中小程度，但你选择静脉给予纳洛酮0.4mg。正如预期的那样，没有临床改善。你检查患者的胸部，在她的下半肺区域听到双侧啰音。你带她去麻醉恢复室，胸部X光片证实了肺水肿的诊断。你会怎么处理？你会做什么检查？患者为什么会出现肺水肿？

解答
　　在这个病例，再次询问护士后，麻醉小组发现从腹腔回收的液体量仅为1950ml，而注入的液体量为4400ml。麻醉医师有责任在手术结束时确认这些数字。不要依赖他人提供信息；自己检查一下。静注20mg速尿，在大量利尿后20-30分钟内患者情况改善。建议行电解质评估和心电图检查。如果心电图显示缺血的新证据，应入院观察，并做心肌酶谱检查。在这个病例，患者于第二天出院，恢复正常。

讨论
　　这位患者在全身麻醉期间是正常的，因为肺的正通气防止了任何系统性的液体过度吸收。该病例类似于先前报告的一个病例。这说明内窥镜手术并非没有明显的麻醉问题。这种并发症是由于吸收冲洗液而导致血管内容积过度增加。这种情况发生在0.14-0.34%接受内窥镜子宫手术的患者。有报道，当以甘氨酸、右旋糖、无菌水或右旋糖酐70作为冲洗液时，可能导致表现为溶血、低钠血症和轻度弥散性血管内凝血和/或肺水肿的过量血管内容积。影响液体吸收程度的因素包括注射压力、组织损伤程度、液体量和输注持续时间。
　　此病例显示，当把晶体液用作冲洗液时，上述并发症也可在非子宫内窥镜手术期间发生。重要的是要认识到这些患者术前肠道准备过于充分。因此，它们的血管内容积被减小，并且通常必须进行积极的术前和/或术中液体复苏。在这个病例，液体管理更成问题，因为她在术前用利尿剂治疗慢性高血压。

建议
　　在这种情况下，应每15分钟记录一次注入腹腔的量和回收的量。当液体吸收超过1500ml时，应检查血清钠水平。如果患者对治疗的反应不那么明显，可以考虑放置中心静脉导管。对于接受这种手术的高危患者也应注意同样的问题。麻醉医师有责任确定注入腹腔的液体量和从腹腔回收的液体量。理想情况下，它们应该相等。

作者: nonoknows    时间: 2018-4-9 06:45
病例21 气道放置喉罩困难：一个可能的解决办法

　　一位40岁，ASA 1级，气道Mallampati 2级的女性患者，拟在全身麻醉下行膀胱镜检查和膀胱活检。她体重80kg，身高165cm。她唯一的主诉是血尿。这是她第一次住院和第一次全身麻醉。她拒绝做椎管内麻醉。用丙泊酚150mg诱导麻醉。由于喉罩（LMA）难以通过后咽部（the LMA will not pass the junction with the posterior pharynx），因此用Brain法放置LMA是不可能的。你尝试使用其他不同的方法插入LMA，包括旋转LMA 180度，但行不通。你知道另一种使用气管内导管管芯插入LMA的方法吗？
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解答
　　Yodfat第一个描述使用管芯放置LMA的方法。我们对他的方法稍作修改，具体见下文。
　　常规气管内导管管芯被对折。这使它的长度减小到大约22cm。管芯被润滑并插入LMA中待使用。必须小心确保管芯的尖端不会突出超过LMA开口孔（aperture bars）。当管芯在LMA中就位时，在靠近通气导管（airway tube）和通气罩（mask）的接合处将LMA弯曲90度。然后以通常的方式润滑LMA。LMA勺状套囊（cuff）不充满气，尖端向前卷曲。用非支配手抓住下颌使患者的嘴张开，以仿Brain法的力道推进插入LMA（the LMA is inserted in a manner that effectively mimics the force vectors used in the Brain technique）（如下图）。将LMA的尖端抵靠硬腭，并使用连续压力推进，旋转LMA使得面罩顺着气道的弯度进入其在咽中的最终固定位置。对折的管芯作为操作者手指的功能替代物，其优点在于其可以在患者口外安全保留（the advantage being that it can be kept safely outside the patient’s mouth）。然后将管芯从LMA导管中拔出。最后，按常规给喉罩充满气。
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讨论
　　毫无疑问，Brain法已经与不太令人满意的LMA放置联系起来。Brain坚持认为这是因为许多麻醉医师没有正确使用他的方法。无论放置LMA的结果令人不满意的原因是什么，多数人使用半弯或全弯，180度插入法。最初的Brain法描述为以握笔式持LMA，食指靠着前侧套囊定位。然后，抵着硬腭，将LMA推送至咽部。这个方法的主要缺点是麻醉医师的手指和指关节可能被患者的牙齿刮伤。对张口小或口咽通道困难的患者可能需要施相当大的力，需要多次尝试才能实现适当的LMA放置。即使是气道正常的患者，没有纤细手指的麻醉医师也可能被患者的牙齿刮伤。

建议
　　对这个改进的Yodfat LMA插入方法值得多加练习，直到在实践中可以熟练操作。当遇到困难的LMA放置时，这个方法可以被证明是真的有益的。

作者: nonoknows    时间: 2018-4-10 06:53
本帖最后由 nonoknows 于 2018-4-10 06:55 编辑

病例22 鼻窦手术后的气道并发症

　　一位28岁的男性患者（ASA 1级），患慢性鼻窦炎因药物治疗无效而拟行功能性内窥镜鼻窦手术（FESS）。他体重84kg，身高5英尺10英寸（177cm）。他10岁时曾因急性阑尾炎行全身麻醉。此外，他的病史和体格检查并无明显异常。他目前没有服用任何药物，也无药物过敏史。他的白细胞计数正常，血红蛋白140g/L。静注2mg咪达唑仑镇静后，将其带进手术室，常规行全身麻醉，诱导顺利。用神经刺激器确认患者完全肌松后（维库溴铵7mg），气管插管（1级气道）一次成功。咽部在术前和气管插管期间都被认为是正常的。固定气管内导管（ETT），并在二氧化碳存在的情况下在二氧化碳波形图上记录到双侧空气进入。全身麻醉由氧气、氧化亚氮、异氟醚、吗啡和芬太尼维持。手术持续90分钟，整个手术过程中生命体征平稳。估计失血量为900ml。除了在FESS开始之前放置并在手术后移除的鼻后部纱条（nasal posterior packs）之外，在手术期间未使用气道或口腔纱条（airways or oral packs）。下鼻穹窿未填塞纱条，但在筛腔内放置了少量止血海绵。在患者完全苏醒之前，使用Yankauer吸引器和之前从口腔放置的胃管在咽部轻轻抽吸。完成吸引后，将胃管完全拔出。当患者完全清醒并且能够遵循指令时，拔除了ETT。在恢复室，患者起初生命体征平稳。然而，10分钟内，患者诉呼吸困难。尽管通过氧气面罩给氧（6L/min），他的氧饱和度下降到86%。你被呼叫回来，当你检查患者胸部时，你只能听到微弱的散在的呼气声（喘鸣音）。给予消旋肾上腺素后改善不明显。你把另一台监护仪的氧饱和度探头夹在他手指上，但仍显示氧饱和度为86%。你现在会做什么？

解答
　　一定要记得检查喉部。在这个病例，可以看到一个较大的，肿胀的，长条状的悬雍垂（a large, swollen, and elongated uvula）。悬雍垂可能有13-14cm长，不能完全看到。这个悬雍垂时常引起咽反射而使患者咳嗽。在先前报道的类似病例中，给予地塞米松8mg，持续雾化吸入消旋肾上腺素。床头升高到75度。2小时后，患者从恢复室返回病房。继续给予地塞米松（8mg/8h）。第二天他出院回家，悬雍垂肿胀明显减轻。术后第3天无肿胀症状。

讨论
　　引起悬雍垂炎的原因很多。主要原因包括机械损伤和热灼伤、感染、化学品、过敏反应和非过敏性补体介导的疾病。根据这些文献，令人不安的是，病因诱因发生后的45分钟至24小时内的任何时间都可能发生悬雍垂水肿。地塞米松被认为是治疗悬雍垂水肿的首选药物。这是由于该药物比氢化可的松高25倍的抗炎效力，和长达36-72小时的半衰期。类固醇激素通过降低气管内毛细血管渗透性（Steroids exhibit their effects by decreasing capillary endotracheal permeability），减轻粘膜水肿，并通过稳定溶酶体膜减少炎症反应而发挥作用。类固醇激素已被证明能给创伤后悬雍垂炎带来非常明显的缓解。如果悬雍垂水肿是由于过敏反应，则推荐使用苯海拉明。
　　在这种类型的手术后，如果你问一个诉呼吸困难的患者，他/她很可能会说有东西卡在喉咙后面。除了悬雍垂水肿之外，记得在咽后部寻找其他的问题原因，如脱落的纱条或海绵、骨碎片、血凝块或异物。

建议
1、麻醉前一定要检查患者的喉部。
2、如果术后发生呼吸阻塞，一定要记得检查喉部，而不仅仅是胸部。
3、悬雍垂水肿可延迟数小时发生。它还可能在变好之前变得更糟。
4、必须积极治疗，患者须送ICU。

作者: nonoknows    时间: 2018-4-11 07:36
本帖最后由 nonoknows 于 2018-4-11 07:40 编辑

病例23 异常的二氧化碳图波形

　　你已经麻醉了一位24岁，体健，行急性腹腔镜阑尾切除术的男性患者（ASA 1级，急）。他没有麻醉史，没有定期服药，也没有药物过敏史。家族史没有任何麻醉相关问题。他体重75公斤，身高6英尺（182cm）。快速诱导后，固定气道并在二氧化碳分析仪上看到CO2波形，确认双侧空气进入（confirming bilateral airentry）。气管导管用胶带固定在23cm处。生命体征正常。然而，在仔细检查二氧化碳分析仪显示的波形后，你现在注意到二氧化碳波形图与你通常看到的非常不同（见下图）。波形轨迹从零开始并到达正常平台，但是就在波形轨迹正常回到零之前，出现一个明显的峰形轨迹，然后才快速返回零。潮气量、呼吸速率和分钟通气量均在正常范围内。峰值压力（the peak pressure）为24cm。患者的生命体征仍然正常。你以前从未见过这种情况，你在实施麻醉前检查了这台Narcomed 2B麻醉机，你现在想知道这种波形意味着什么。你应该担心吗？你认为问题是什么？你能做些什么？

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解答
　　问题的原因是患者呼吸回路口端的二氧化碳分析仪管道未正确拧入Datex二氧化碳分析仪吸气端口。室内空气与患者的呼吸气体混合，而Datex并不区分什么气体被吸入机器。最初，这种混合气体产生低于正常的平台。而出现峰形轨迹的原因是它对应于呼吸机的吸气周期（the inspiratorycycle of the ventilator）。混合的呼出气体在吸气初期被推进二氧化碳分析仪管道，使室内空气较少或没有夹杂进去（Mixed expired gases are forced up the capnograph tube during theinitiation of inspiration, preventing less or no room air entrainment）。以上原因导致了在二氧化碳波形图中所看到的峰形轨迹。

讨论
　　这种异常的二氧化碳波形图使人担心，直到找到其原因并轻易纠正。在采样管的患者端的同样程度的泄漏不会出现这样的波形。当患者自主呼吸时，看不到前面所描述的波形，但是可以看到没有末端隆起的不实的低呼气末CO2波形（a false low–end-tidal CO2 measurementis seen with no terminal hump）。在校准过程中，可以看到不实的低呼气末CO2，并存在混入空气（During calibration, a falsely low–end-tidal CO2 can be seen, andentrainment is present）。在主流的二氧化碳分析仪无法看到侧流二氧化碳分析的问题（Thisproblem with the side stream carbon dioxide analysis cannot be seen with themainstream carbon dioxide analyzer）。
　　二氧化碳波形图是以“波形”形式显示二氧化碳分压的图形。二氧化碳波形图优于二氧化碳浓度测定（Capnography is superior to　capnometry），二氧化碳浓度测定是在呼吸循环期间测量患者气道分压数值对应的CO2浓度（the measurement of numerical displayof CO2 concentration on partial pressure in the patient’s airway during therespiratory cycle）。二氧化碳波形图不仅评估肺泡通气，而且评估气道的完整性、麻醉输送系统的正常功能、呼吸机功能、心肺功能和潜在的呼吸恢复。二氧化碳波形图还被用于判断呼吸无力和/或呼气指标、自主呼吸效应、肺疾病和CO2吸收剂耗竭（to diagnose incompetent and/orexpiratory values, spontaneous respiratory effect, lung disease, and CO2-absorbent exhaustion）。

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建议
　　二氧化碳波形图是一种麻醉灾难预警系统。正常波形出现变化，必须马上调查并尽可能可能纠正。在这个病例中，异常波形是由简单的设备故障引起的。
作者: nonoknows    时间: 2018-4-12 06:49
本帖最后由 nonoknows 于 2018-4-12 08:01 编辑

病例24 一例经颈静脉肝内门体分流术术中呼吸困难

　　一位54岁，55公斤，有酗酒史和肝炎病史的男性患者拟行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。他曾接受硬化剂疗法治疗静脉曲张出血，但随后复发出血。无其他主诉。他的国际标准化比率是1.1。术前在手上放置了桡动脉测压管路与16G静脉针。连接无创监护仪，用依托咪酯、芬太尼和维库溴铵诱导全身麻醉。气管导管（ETT）插入气管后，用50%氧化亚氮和0.8%异氟烷维持麻醉。确认双向进气，呼气末CO2为32mmHg，呼气末CO2波形正常。固定ETT。手术室按常规把光线调暗。操作者（放射科医师）非常靠近患者的头部，他将静脉射液管路置入颈内静脉，使得他可以将分流器放置在门静脉系统中。由于X光机位于头部的另一边，你无法接近气道，也无法触及到头部或手臂的脉搏（患者手臂沿体侧收拢）。30分钟后，吸气峰值压力从28cmH2O突然显著升高到42cmH2O。其他所有参数均在正常范围内。你怀疑气管导管插入了右支气管，但你没办法听诊右侧胸部，因为它在无菌区并被覆盖无菌铺巾。你不愿意拔出ETT，因为你真的不知道是否气管导管插入了右支气管内。你能做些什么来证实你的怀疑而不用污染右侧胸部的手术区域吗？

解答
　　请放射科医师在X光线机监视器屏幕上显示颈部和胸部。那对他来说很容易。如果你是对的，那么你会看到ETT已经通过隆嵴进入了右主支气管。当你将ETT从气管拔出一些时，你会看到吸气峰压恢复到基础水平。此外，你将看到，在肺吸气期间，双侧肺通气时肝脏边缘的移动程度不同于仅右侧肺通气时。

讨论
　　在TIPS期间，气管内插管是必不可少的，因为术中不能靠近患者。手术室里光线暗；务必确保工作站有足够的光线来查看监护仪、麻醉机的显示器。在这个病例，监护仪是必不可少的，因为密切的临床观察你的患者是不可能的。为了保护患者生命安全，建议在这类手术过程中，经常查看监护仪。而且，告诉放射科医师也应该留意这种单肺通气的异常迹象可能是有用的。
　　放射科医师通常非常谨慎地选择这种手术的患者。在这些患者中，许多人患有严重的脓毒症和弥散性血管内凝血。你必须要预防脓毒症。由于肝动脉撕裂等可能引发严重出血，因此应备红细胞和新鲜冰冻血浆。TIPS手术死亡率高达3%。

建议
　　当你在TIPS手术中担心气管导管插入右支气管时，不要忘了使用X光线机。

作者: nonoknows    时间: 2018-4-12 07:03
本帖最后由 nonoknows 于 2018-4-13 06:32 编辑

病例25 患者急需行气管造口术，但你从来没做过　　
  　　　　
　　你被呼叫至导管室（Cath lab）来治疗一位突然呼吸困难的患者。你看到一位73岁的女性患者，她的头颈部严重肿胀。她反应迟钝，呼吸短促而吃力。她在接受4L/min的鼻吸氧，氧饱和度为86%。她被诊断为上纵隔综合征。你了解到，放射科工作人员给患者静注了芬太尼100μg和咪达唑仑4mg。患者充分镇静后，将Shiley导管置于右锁骨下静脉。他们告诉你锁骨下动脉也被碰过几次，现在有一个大血肿压迫她的气管。你听诊胸部，但几乎听不到空气进入。您通过一个加压给氧气囊用100%氧气辅助通气，但没有效果。你试图用Mac 3喉镜片行气管插管，但什么也看不到。你觉得琥珀酰胆碱不会有帮助，因为患者现在已经镇静，完全没有反应。用较大的口咽通气管行双人面罩通气也不成功。你要求的喉罩（LMA）仍未送达。因为患者颈部肿胀严重，你不予考虑环甲软骨切开术。准备好了气管切开器械，呼叫了一位耳鼻喉科专家，但你被告知他10分钟才能到达。血氧饱和度现在是76%，她的脉搏和血压显著下降。每个人都看着你，你被他们视为资深麻醉医师。你知道你从来没有在这种情况下做过气管切开术，但你觉得这是患者唯一的选择。你拿起手术刀，感觉到一种巨大的不安和恐惧，但你已经下定了决心。你如何通过手术快速确保气道安全？
  
解答
　　这个病例发生在我和一位同事身上。我用左手拇指和中指试图移开两侧的胸锁乳突肌。然而，在这个病例中，它们不能被触到。以这种方式放置拇指和中指的主要原因是为了保护大血管。我右手拿着手术刀，在环状软骨中线划了一个5cm的切口（在这个病例中，我触不到环状软骨)。切口应仅穿过皮肤和皮下组织。我的同事开始用手指钝性分离颈部。他用手指打开了一片区域，使我勉强能看到气管。我用手术刀切开了其中一层膜，插入了一根带套囊的5号气管导管。气道安全后，她的血氧饱和度回升至100%，心率和血压恢复正常。当达到令人满意的气道控制后，我们才开始解决出血，顺便提一句，出血量蛮大的。她一定出了大约200ml血。为了止血，我们用2英寸的阴道用纱条（vaginal pack）填塞伤口并施加压力。耳鼻喉科医生到了后祝贺我们做得好。患者得以幸存，并在短暂住院后回家。
  
讨论
　　在麻醉中的确会有极度恐惧的时刻。当一个患者不能通气也不能插管时，除了手术气道外，剩下的选择很少。美国麻醉医师协会有关于困难气道管理的指南。虽然作为一种教育工具很有用，但它也就仅此而已。LMA于1992年引入美国，已被证明是困难气道管理的一大进步。然而，我认为LMA在这个病例中不会有帮助，因为声门上下的肿胀。
　　用手钝性分离颈部组织是这位患者存活的原因。我最初试图用气管插管钳和其他工具行气管插管，但由于颈部的巨大血肿不得不放弃。手指钝性分离颈部组织后插入气管导管，整个过程小于1分钟。
　　我个人并不喜欢环甲软骨切开术或气管切开造口术。纵隔气肿是这些操作的严重并发症，因为它们是不可视的（as they are blind）。此外，气管直径无法预估。
  
建议
　　不能通过面罩正压通气或气管插管或放置LMA缓解上气道阻塞的患者必须立即开放手术气道。可行环甲软骨切开术或气管切开术。关键在于尽快进入和控制气道。先别管出血。后者可以在等耳鼻喉科医师的同时用纱条和加压控制。手指钝性分离可以挽救一条生命。




作者: nonoknows    时间: 2018-4-14 06:39
病例26 一例困难气道兼饱胃患者的全身麻醉

　　一位26岁的女性患者（ASA 2级，急），体重124kg，身高5英尺6英寸（167cm），拟行急诊阑尾切除术。她的气道被评估为三级气道，但她告诉你，她既往有过一次困难气管插管的病史。她其他方面基本健康，近期未服用药物。她拒绝区域阻滞，因为她有背部问题。你决定使用支气管镜插管，但你充分意识到这必须要在最低限度的局部麻醉和镇静的基础上进行，以预防喉反射和降低误吸的可能性。根据解剖学和生理学角度的观察，你会采取什么方法？

解答
　　让患者处于完全直立的坐姿，但髋关节屈曲最小化（a fully upright sitting position, but with hip flexion minimized）。（译注：我个人把它理解为近乎站位的坐姿。）

讨论
　　麻醉医师经常出于习惯让患者摆仰卧位。对这个患者来说，有很好的理由改变这个习惯。
　　正常空腹成人的胃内压很少达到30cmH2O以上。在大多数成人中，食管下括约肌（LES）和食管上括约肌之间的距离大于25cmH2O。因此，即使LES对胃内容物反流的阻力有限，在完全直立或甚至站立的患者中，正常胃内压力不太可能足以使胃内容物被动反流被推到口咽中。坐位对患者来说更自然，并且可以与麻醉医师面对面交流。这使得患者更放松，对镇静的需求更少，从而更真正地“清醒”插管。
　　除了让患者取坐位，给予适当的抗酸剂和降低胃容量和酸度、同时增加LES强度的药物，被视为治疗标准。
　　已知压迫环状软骨会使支气管镜插管更困难。我不建议在这种情况下使用环状软骨按压还有其他原因。
　　气道的充分麻醉应结合局麻和区域神经阻滞来实现。如果使用区域阻滞（我个人不使用），例如阻滞喉上神经，那么必须等待至少8-10分钟才能开始气管插管。
　　我个人建议在这种情况下的局部麻醉使用4%利多卡因8ml，4%可卡因4ml。我通常只用6-8ml这种溶剂，用喷雾器或Micromist雾化器给药，让患者模仿狗喘气。后来我发现，无论我用什么药，我只需给予少量镇静就能掌控情况。我使用最高可达1-1.5mg/kg的哌替啶以镇静患者，因为它不像芬太尼那样抑制通气。而且，哌替啶具有阿托品样作用。格隆溴铵（胃长宁）也是一种很好的药物。我通过纤支镜的吸引器接口给予2L/min的氧气。氧气气流清理了分泌物，使视野更清晰，并提供更佳的氧合。

建议
　　虽然没有临床试验来支持这类患者应处于这种坐姿的论点，但根据上述理论思考和多年经验表明，这种技术最大限度地提高了患者的安全性。此外，它同时减轻了患者和麻醉医师的压力和不适。

作者: nonoknows    时间: 2018-4-15 07:05
本帖最后由 nonoknows 于 2018-4-15 07:06 编辑

病例27 耶和华见证会与可能的血液相关操作

　　一位54岁（ASA 1级），79kg，5英尺11英寸（180cm）的男性患者拟行前列腺切除术。在手术室（OR），你从巡回护士那里得知患者是耶和华的见证会教徒。器械护士提到，她遇到过一个这样的教徒患者死于类似的手术。预计患者可能需要输注白蛋白，你从药房拿了两瓶4%白蛋白，放在麻醉机后面的麻醉台上。你在术前准备区第一次见到了患者。他身边围着15个亲友。他们告诉你患者坚决拒绝接受输血和任何血液相关制品。你告诉患者你会遵照他的意愿，但警告他，他可能因此而死于低血容量。他的回答是宁愿死也不接受血液制品。你写下你已经向患者解释了拒绝输血的严重后果，并让他签字确认他拒绝任何血液制品且接受因此而死亡。你让他的尽可能多的家人朋友签字作证。你将此声明复制一份自己存留，将原件放入患者病历中。
　　他既往无特殊病史，无手术史。体格检查未发现异常，气道一级。他不想要硬膜外麻醉，想睡觉。你给他放置静脉针，静注咪达唑仑2mg，然后把他带进手术室。早上你遇到的器械护士和巡回护士都在手术室。不过，你看到有两个巡回护士。你把自己介绍给你从未见过的那个新护士。她告诉你她的名字并说很高兴见到你。因为她在手术室是新来的，所以你以为她也是巡回护士。患者卧于手术台上，你给他连接无创监护仪。你记录患者的基本生命体征并开始给患者预吸氧。那个新来的护士看上去不在状态，她老是看你身后的麻醉台。你觉得她可能是在盯着白蛋白液体瓶。另一位巡回护士在患者头旁握着气管导管准备协助你进行气管插管。新来的护士似乎没兴趣观察巡回护士的操作。你觉得有点不对劲。于是你停止预吸氧并转身面向新护士。是什么让你烦心？你会对她说什么？

解答
　　这个情况就发生在我身上。我停止了预吸氧，转向那个护士，问她：“患者是你的朋友和/或亲戚吗？”她脸红了，低声说：“不是。”我接着对她说：“请告诉我你是不是耶和华见证会教徒？“她承认她是，并说她是在“王国聚会所”（译注：耶和华见证会的教堂）认识患者的。进一步询问，她说，是家属要求她在手术室盯着，确保患者不要接受任何血液或血液制品。她平时在医院工作，但是在门诊上班。今天她休假。我请她离开；否则，我就打电话叫保安来把她带走。我告诉她，除非她离开，否则我不会麻醉患者。她致歉并离开了。

讨论
　　此病例中有三个重要信息：
　　1、最重要的是你要知道谁与你一起在手术室，他们在那里的原因是什么。在这个病例中，巡回护士以为那个护士是新来的，需要看看怎么做事。巡回护士应该确保她知道另一个护士是谁以及她在那里做什么。
　　2、有些医院有专门的表格供拒绝输血的人签字。这两种表格称为有条件的拒绝（ConditionalRefusal）或绝对拒绝（Absolute Refusal）。必须指出，法院通常禁止父母和/或监护人替儿童、未成年人或无行为能力的患者作出这种决定，如果这种拒绝会威胁到儿童、未成年人或无行为能力的患者的生命或健康。如果情况适用，可能必须征求律师或法院的意见。当然还要知道，不同的国家有不同的法律规定。
　　3、有人可能认为麻醉医师可以拒绝接这样的病例。当然，这是可以的，但如果你不接这个病例，你的同事将不得不接这个病例。他/她会因此而感激你吗？我一向来者不拒。然而，当我单独接待患者时，我经常设法说服他/她应该有条件的拒绝。如果说服不了，我就试着说服他们接受自体输血和/或白蛋白，大多数人能接受这些选择。但你也可能不走运。我的一位非常要好的朋友和同事在手术台上因失血过多失去了一位这样的患者。但正如他所说：“我被分配了这个病例，我不喜欢，但我能怎么办呢？推给你吗？”

建议
　　一定要确认与你在手术室一起工作的新面孔。如果他们不自我介绍，不告诉你他们在做什么，你应该自我介绍，并找出他们在此的原因。
　　以下是建议耶和华见证会教徒患者使用的表格：

拒绝输血或血液制品

我要求不要将血液或血液制品用于：
________________________________________________ （患者姓名）。

1、有条件的拒绝。
我要求不要使用血液或血液制品，除非我的医生认为，如果不输血，可能会发生严重伤害或死亡。
日期_______ 时间_____
签名_________________________
关系________________（患者本人，父母，保护人或监护人）
证人_____________________________
证人_____________________________

2、绝对拒绝
我拒绝在任何情况下使用任何血液或血液制品，包括如果不使用血液或血液制品可能导致死亡。这种拒绝是绝对的。
本人特此免除医院、其工作人员和我的医生因我拒绝使用血液或血液制品而产生的任何不良反应或不良后果的责任。我的医生已经向我充分解释了拒绝接受血液或血液制品可能带来的风险和后果，我完全理解因为我绝对拒绝接受血液或血液制品而可能造成的这些风险和后果。
日期_______ 时间_____
签名_________________________
关系________________（患者本人，父母，保护人或监护人）
证人_____________________________
证人_____________________________
作者: nonoknows    时间: 2018-4-16 06:45
病例28 术中给胃充气

　　在腹腔镜手术期间，外科医生经常要求给胃充气。这是为了检查伤口缝合。麻醉医师通常使用连接到患者鼻胃管近端的大号注射器来完成此操作。这种方法具有局限性，因为很难在胃内保持一定的压力。
　　和你今天一块工作的外科医生要求很高，因为他真的想看看伤口缝合是否良好。他最近有两个患者的胃缝合线滑脱了。你勇敢地尝试用你的大号注射器吹气，但你失败得很惨。他转向你说：“在我确信伤口缝合没有漏缝之前，我不想关闭腹腔。你还能做什么吗？”
　　你有什么建议？

解答
　　使用紧急喷射呼吸机（Use the emergency jet ventilator）。

讨论
　　大多数现代手术室都配有一个紧急喷射呼吸机连接到麻醉机的背面或直接接入壁式输氧机。我们已经使用这种技术多年，并发现它是有效和安全的。用一根14G导管连接到喷射呼吸机的远端。然后将导管连接在鼻胃管的近端。按下呼吸机的控制杆，胃就会渐渐扩张。然后可以在腔镜监视器上观察胃的扩张。重要的是要记住，喷射呼吸机可以产生的压力是50psi。我一直强调麻醉医师在使用这个方法扩张患者的胃之前，先在手术手套上练习，以获得对所产生的压力的感觉。理论上很可能总是导致胃过度扩张。然而，如果你在腔镜监视器上观察胃对充气的变化，这种技术是既安全又有效的。

建议
　　喷射呼吸机可以安全有效地实现使外科医生满意的术中胃充气。

作者: nonoknows    时间: 2018-4-17 05:42
本帖最后由 nonoknows 于 2018-4-17 05:44 编辑

病例29  术中突发低血压

　　一位55公斤，18岁男性患者，有脊柱裂和发育迟缓病史，拟行治疗复发性右侧坐骨和腓骨褥疮（right ischial and peroneal pressure sore）的手术。他曾因泌尿系统问题接受过多次全身麻醉，未发生过麻醉并发症。特别值得注意的是，他没有任何类型的过敏史，特别是没有乳胶过敏史。你在术前等候区见了他，在他的手臂放置静脉针没遇到太大困难。患者对止血带很感兴趣。把止血带给他，他就立刻开始咀嚼它以寻求放松。他咀嚼了约30分钟直到给他麻醉诱导。在他睡着之后，止血带被拿开。给他行常规全身麻醉，然后摆俯卧位。6mg的维库溴铵达到肌松要求。你听诊他的双肺，确认有双侧进气。给予克福唑（头孢唑啉钠）1g后手术开始。全身麻醉诱导后1小时，患者突然出现高气道峰压（45cmH2O）、低血氧（85%）、低血压（收缩压从120mmHg降至70mmHg）和呼气末CO2显著降低。你把FiO2增加到100%。你听诊肺部，发现左肺没有呼吸音，而右肺只有极小的呼吸音。气管内导管（ETT）在嘴唇处从23cm刻度拔出至20cm，对上述呼吸系统表现没有改善。你要求将患者改仰卧位。完成后，你触诊了一下气管内导管的套囊。气道峰压持续升高（超过50cmH2O）。你触不到颞浅动脉搏动，表明收缩压低于60mmHg。心率增加到150次/分钟。你给予肾上腺素50μg。他的心血管状况有所改善，胸部检查现在显示双肺严重哮喘。通过IV又给予20μg肾上腺素、100mg氢化可的松，通过ETT喷10下沙丁胺醇，使他的支气管痉挛差不多得到了缓解。生命体征恢复正常。你对这一转变感到高兴，但想知道是什么原因导致术中突发严重低血压。你不认为是吸入麻醉剂过量，但不排除肌松剂和/或抗生素过敏。
　　还有其他可能原因吗？如果有，你会做什么？

解答
　　考虑为乳胶过敏。对术中可能发生乳胶过敏的处理建议如下：
　　1、移除所有乳胶材料。外科医生必须更换手套。
　　2、用100%氧气通气。
　　3、考虑中止手术。
　　4、输液。
　　5、给予静注肾上腺素50-100μg/kg以治疗低血压和/或严重支气管痉挛。
　　6、取几个血样用于测定类胰蛋白酶、免疫球蛋白E抗体以及补体C3和C4。
　　在我们的病例中，患者生命体征恢复正常，在完全不含乳胶的预防措施下手术继续进行。手术顺利结束。后来的测定结果显示患者对乳胶高度敏感。

讨论
　　胶乳是从亚马逊的树木中提取的乳白色汁液，用于制造天然橡胶产品。乳胶制品包括手术手套、导管等。所谓的低变应原手套中含有乳胶，但含量较小。
　　麻醉期间乳胶过敏反应出现的时间为30-60分钟。这与手术开始时延迟的空气暴露或粘膜暴露时间相符合。在我们之前描述的这个病例中，我们认为，由于咀嚼乳胶止血带30分钟的极高暴露，导致了危及生命的急性乳胶过敏的发生。Slater等人发现34%脊柱裂患儿血清中有特异性胶乳橡胶蛋白抗体。
　　在所有由于过敏原因导致突发心血管衰竭，应尝试查看是否有全身皮疹或皮肤潮红。即使不是乳胶过敏，但这也表明你正在处理严重的术中过敏反应。虽然乳胶过敏的皮肤表现在非手术病例中更常见，但是这个可以通过麻醉患者身体的大部分被手术铺巾覆盖掩盖了上述临床表现而很容易地解释。
　　Lieberman将1158例与麻醉无关的乳胶过敏反应病例与583例麻醉期间发生乳胶过敏的病例进行了比较。其中非手术患者没有心血管衰竭的报道，而手术患者心血管衰竭的发生率超过50%。另一方面，呼吸问题在麻醉患者和非麻醉患者之间似乎分布更均匀。

建议
　　在这个病例中，基于前面描述的情况，我们学到了三件事：
　　1、无乳胶过敏病史的患者可在任何时候发生危及生命的乳胶过敏。这在多次行泌尿外科手术的病例中尤其如此，因为这些患者更容易发生胶乳过敏。
　　2、应建议有潜在风险的患者在全身麻醉之前避免接触乳胶类产品。
　　3、最后，所有医院应备有不含乳胶的麻醉设备，包括不含乳胶的止血带。

作者: nonoknows    时间: 2018-4-18 08:53
病例30 有创动脉血压管路测得的偏高血压

　　一位54岁男性患者（ASA 3级）拟在全身麻醉下行体内自动心脏除颤器更换。他有冠心病、高血压和胰岛素依赖型糖尿病病史。他体重104kg，身高5英尺5英寸（165cm）。你在导管室（catheterization laboratory）见了他。和往常一样，室内光线较暗。你连接无创监护仪。在麻醉诱导前固定右侧桡动脉有创血压管路。出现看似正常动脉波形，血压为149/116mmHg，平均129mmHg。同时测左臂无创血压为105/70mmHg，平均82mmHg。你把无创血压袖带换到右臂，测得血压与左臂相同。传感器被置位于腋窝中线，在放置动脉测压管路之前已经被你调零。因为你刚刚调零了传感器，你不认为这是血压读数差异的一个原因。此外，当开关旋钮通向大气时，你没有看到任何偏移。
　　除了再次调零之外，你还能做什么？

解答
　　在仔细检查传感器组件时，你发现开关旋钮杆臂在水平方向往上倾斜了大约15度。当旋钮杆置于正确的水平位置时，动脉波形在显示屏上从右到左向下移动（图30.1）。现在动脉压为100/65mmHg，平均77mmHg，与无创血压测得的值相近。血压值增高的原因是，当开关旋钮杆臂未对准时，冲洗袋（flush bag）的压力与动脉管路压力混合，从而产生偏高的动脉血压值。混合动脉波形形成了看似真实的错误波形，但从数值上来说，它是偏高的。这个病例类似于之前报道的一个病例。在昏暗的房间里，可能是有人无意中撞到了传感器开关旋钮。
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图30.1：右侧桡动脉测压管路显示看似正常的动脉波形，但右边的血压波形高很多（血压149/116mmHg，平均129mmHg）。

讨论
　　永远不要在黑暗中工作。麻醉患者时，很少会需要必须在一个光线昏暗的房间操作。在手术过程中，情况就不同了。基于这一病例，我们进行了一项获得医院批准和患者知情同意的人体试验研究。每位患者都有与前述病例相同的动脉测压装置。记录他们的基线波形和血压值。连接到传感器组件上的开关旋钮杆臂从水平位置向上旋转90度。然后将开关旋钮杆臂缓慢转向水平位置。在水平以上约15度处，仍然存在动脉样波形，且其显著高于基线值的压力波形。当开关旋钮杆臂转回到水平位置时，波形和压力值回到基线水平。这项研究结果表明，通过操作开关旋钮杆臂，10例患者中有8例患者的动脉血压值被人为地升高。我们注意到偏高的血压值与冲洗袋的压力直接相关。我们还注意到，错误波形的脉压比基线波形窄。
　　动脉测压管路的另一个问题可能是“衰减（damping）”，即输入压力和灌输压力之间的差值大小（the magnitude of the difference between the input pressure and the transfused pressure）。不久前我们有一个病例，当时一条桡动脉的波形轨迹本来好好的，直到它突然跌落到零。造成我们这个困惑的原因是一个护士用来把显微镜的电线固定在患者身边的夹钳。不幸的是，钳夹无意中夹住了我们的桡动脉测压管路。

建议
　　造成动脉血压测值错误的原因有许多。其中一个原因可能就是传感器开关旋钮杆臂偏离了水平大约15度。如果未能正确识别，可能会给予患者不恰当的处理。记住，在昏暗环境中工作可能会干扰对患者的监护。

作者: nonoknows    时间: 2018-4-19 08:33
病例31 急救过程中肺顺应性严重下降

　　一位80岁，90kg，5英尺7英寸（170cm）的男性患者，既往有冠心病、糖尿病、右腹股沟疝、高血压、慢性阻塞性肺疾病和需要血液透析的终末期肾病病史，因上消化道出血被收治于过渡ICU（intermediate ICU）。他神志清醒，肤色苍白、冰冷、潮湿。因为他抱怨冷，给他盖了几条毯子。他的血压90/40mmHg，窦性心率120次/每分。他的血细胞比容为0.20，在40分钟的时间内输了3个单位的红细胞。之后，他变得反应迟钝，呼吸非常微弱。在戴非重复呼吸面罩吸入100% O2的情况下，动脉血气显示pH 6.9、pCO2 107mmHg，paO2 53mmHg。
　　此时，你被呼叫来管理气道。当你到达时，护士正在通过面罩用加压给氧气囊（Ambu bag）给患者大力通气；尽管如此，他的氧饱和度仍然保持在百分之七十多。他仰卧位躺在病床上，身上从乳头一直到脚趾还盖着几条毯子，只有右侧腹股沟区除外，那里露着一个气球状肿块。你注意到了这一点，因为实习生刚刚在股动脉上放置了一条动脉测压管路。他的股动脉测压管路显示血压80/40mmHg，窦性心率120次/分。通过触摸颞浅动脉，你确认血压不低于60mmHg。你把注意力转向他的气道，注意到他的枕头上有滩呕血。你未行镇静或肌松，立即直接行气管内插管。你用100%的氧气给他的肺通气。呼气末CO2波形可见，双侧呼吸声音可闻及。你非常担心因为你注意到给患者手工通气所需的压力非常高并且似乎越来越高。不幸的是，氧合只改善到八十多。你用喉镜再次检查并确认气管导管（ETT）在正确位置。吸引器导管通过ETT并没有吸到明显的分泌物。给予患者维库溴铵6mg，给ETT内喷沙丁胺醇，只有微小的改善。你用二氧化碳监测仪确认呼出气中存在CO2，并且如预期的那样，CO2轨迹显示阻塞模式（obstructive pattern）。已经嘱行胸部X线检查，但尚未做。你还有什么要做的吗？造成这种困境的原因是什么？

解答
　　你揭开盖在患者腹部的毯子。你看到非常膨胀的腹部和右腹股沟区气球样肿块，指向张力性气腹的诊断。拔管后胸部X线片（揭开腹部所盖毯子后拍摄的）显示膈下有大量的游离气体。你将一根18G静脉留置针插入体中线的剑突下2cm处。听到大量气体从留置针管排出。患者的胸部顺应性立即改善，并且他的氧饱和度快速上升至100%。他的生命体征也有所改善，血压160/90mmHg，心率90次/分钟。在先前报道的一个病例中，排气管第二天被拔除。检查发现再无气体溢出，遂决定采取保守治疗。患者于入院15天后出院。

讨论
　　患者最初进展为呼吸衰竭被认为是继发于气流过载（fluid overload）。强有力的面罩通气将大部分空气送入胃中，使其膨胀，并导致空气通过胃溃疡泄漏到腹膜腔内和右腹股沟疝中。尽管胸部被暴露以进行听诊，但直到揭开盖在腹部的毯子之前，腹胀并不明显。患者的腹部应始终可见，尤其是在有内脏穿孔的病例中，以提醒麻醉医师注意意外的气腹。这种膨胀，如果没有被诊断出来，很可能会致命的。
　　覆盖患者腹部的毯子延误了气腹的诊断。意外气腹的主要原因是肠道穿孔。气球样疝是一个被医疗小组遗漏的线索。但是，当毯子被取开后，就开始执行正确和严格的处理了。
　　在其他情况下，覆盖患者的毯子也可能导致灾难。在麻醉医师不知道的情况下，内窥镜医生为获得更好的视野将大量的气体注入麻醉患者的食管和胃内时，就会发生这种灾难。以前的报道表明，过多的气体进入胃内可以显著降低胸部顺应性，特别是在儿童，但已知对成人也会这样。

建议
　　气管插管后一定要注意听诊上腹部。这样很可能在早期发现扩张的胃与膨胀的气腹。在处理类似上述病例时，如果成功将ETT插入气管后发现通气压力增加，应考虑到气腹的可能性。

作者: nonoknows    时间: 2018-4-19 09:02
至此，这本书的翻译就更新了一半的内容了（全书共62个病例），谢谢大家的关注与支持鼓励。

最近我基本上每天翻译两三篇，到现在为止，已经翻译到病例40了，但还是按照原计划以每天一篇的速度进行帖子更新。因为在最后发的时候，我还会仔细检查一遍，对一些拿不准的译句会附上原文、在网上和书里查找相关知识，以求内容尽可能的准确。

另外在翻译的过程中，我发现书中偶有药物剂量单位错误，例如将μg错写为mg，所以如果各位如发现文中有什么错误，请指出，我一定及时核对修改，谢谢！
作者: nonoknows    时间: 2018-4-20 06:37
病例32 缩短硬膜外阻滞的恢复时间：可以做到吗？

　　你被指派麻醉一位拟行30分钟膝关节镜检查的患者。患者38岁，体重75kg，身高6英尺（182cm），ASA 1级。他将在接受检查后当天回家。他对全身麻醉感到恐惧，想要局部麻醉。外科医生认为利多卡因浸润膝关节不能提供充分的止痛效果，建议使用腰麻或硬膜外阻滞。因为你的坐骨神经/股神经阻滞经验有限，你未与患者讨论这个选项。患者同意接受硬膜外阻滞或腰麻，但表示他需要在上午10点之前出院。他是今天第一个病例，你早上7点见他。你告诉他在出院前他可能要在恢复室待2-3小时，因为恢复室工作人员必须遵循出院标准。你给他行硬膜外阻滞，效果很好。手术从上午7:35开始。不幸的是，手术时间比预期的要长，到达恢复室的时间是上午8:30。到达恢复室后，患者清醒、配合，并根据Bromage评分表得知存在66%的运动阻滞。（不能移动脚趾、膝关节或髋关节为100%运动阻滞；能够移动脚趾，但不能移动膝关节为66%运动阻滞；能够部分移动膝关节为33%运动阻滞；能完全移动膝关节为没有运动阻滞。）
　　你意识到让他在上午10点之前从恢复室出院可能会有问题。除了使用氯普鲁卡因等短效局麻药或告诉护士即使患者不符合出院标准也可以出院外，你能做些什么来缩短他在恢复室的时间？

解答
　　我们之前发表了一项研究，通过在手术结束时将20ml生理盐水注入硬膜外腔，能够缩短膝关节镜患者的恢复时间。我们的研究中未发现并发症，特别是由于药物向头部扩散造成的并发症。

讨论
　　从恢复室当日出院取决于区域阻滞后的恢复情况。Johnson等人首次发现由硬膜外麻醉引起的过度运动阻滞可通过硬膜外注射生理盐水逆转。Johnson使用了15ml盐水分三次注射，而我们一次性注射20ml盐水。在我们的研究中，我们发现手术结束时注射生理盐水使患者在恢复室的停留时间减少了40分钟。如果我们使用Johnson等人建议的剂量方案，我们可能得到不同的或甚至更好的结果。
　　这种拮抗的作用机制可能为：神经阻滞可通过用晶体液洗涤神经而在体外逆转。硬膜外注射生理盐水可通过稀释局麻药降低神经阻滞强度。局麻药也可因注入盐水而向尾端和头部稀释扩散。这增强了血管和淋巴对局麻药的吸收和清除。药物消除的发生可能由于0.9%的盐水是酸性的（pH 5.0）。这种pH的变化可促进硬膜外腔内带电局麻药分子的离子捕获。
　　经济压力的增加在外科手术服务中日益突出。任何能缩短患者在恢复室停留时间的方法都能减少人员需求。在我们的研究中，我们推算如果每周有10个在硬膜外阻滞下进行的关节镜手术，这种方法可以为医院每年节省12650美元。

建议
　　外科手术结束时给硬膜外腔注射盐水缩短了患者在恢复室的总停留时间，并且可能对人员编配产生积极影响。

作者: nonoknows    时间: 2018-4-21 09:22
本帖最后由 nonoknows 于 2018-4-21 09:27 编辑

病例33 条件匮乏环境中的困难气道

　　你与整形外科医生在国外执行修复面部畸形的医疗任务。作为唯一的麻醉医师，你负责麻醉设备。你被要求麻醉一位大块头男性患者（180kg），以去除他脸上的疤痕。他的颈围超过40cm。你打算行纤支镜气管插管，但患者很恐惧，想睡着后做。你意识到你可能需要一个橡胶弹性探条以备不时之需，但令人沮丧的是，你发现没有可用的探条。你开始试着寻找以现有的设备来制作探条的方法。18F鼻胃管太软，吸引管太短。你能做些什么来使鼻胃管变得更硬，从而使它成为探条吗？

解答
　　鼻胃管经过一些改造后，就可以作为橡胶弹性探条的替代物。这种改造方法是，将一个回形针的一部分放入鼻胃管狭小排气管道的远侧孔中，并向近侧推进。然后将回形针的末端推入排气管道的远侧盲袋中，以最小化回形针无意中造成损伤的危险。然后切断鼻胃管的另一端，留下60cm长的有回形针的一端鼻胃管。把有回形针的鼻胃管的末端部掰弯成期望的弯度，然后将整个鼻胃管浸入一盆冰中。一分钟内，鼻胃管变硬，就可以当探条用了。（The modification consists of placing one part of a paper clip into the distal orifice of the nasogastric tube via the small air vent channel and advancing proximally. The distal end of the paper clip is then pushed into the distal blind pouch of the air vent channel to minimize any danger of inadvertent trauma by the paper clip. The other end of the nasogastric tube is then cut, leaving the remaining tube with the clip 60 cm long. The end of the nasogastric tube, with the clip in it, is bent to a desired curvature and the whole tube is placed in a basin full of ice. Within a minute, the now converted nasogastric tube is rigid and can be used as a bougie.）

讨论
　　这种解决方案旨在帮助身处第三世界国家或地区，没有探条且需要管理一个潜在困难气道的麻醉医师。只有在第三世界国家或地区工作过，才能理解我们的同事在这些地方每天面临的巨大困难和挫折。
　　18F鼻胃管适用于直径8mm和更大号的气管导管（ETT），而14F鼻胃管适用于直径6-7mm的ETT。鼻胃管相对于橡胶弹性探条具有额外的优点，就是鼻胃管可以转变为射流管，从而用于供氧。这可以通过将14G静脉导管插入近端并将其连接到经气管喷射通气系统（transtracheal jet ventilation system）来实现。18F鼻胃管应一直插入至颈部，以确保充分的密封（adequate seal）。鼻胃管还可用给自主呼吸患者供氧，18F鼻胃管接标准的3mm ETT转接头，14F鼻胃管接2.5mm ETT转接头。当转接头插入近端时，鼻胃管可以连接到常规麻醉回路给气道吹入氧气。

建议
　　当预估困难的气管内插管没有其它辅助设备来保护气道时，这种探条的替代物可以证明是有用的。鼻胃管的附加优点是它允许吹入氧气。
　　如何成功地使用探条，请参考病例12。

作者: nonoknows    时间: 2018-4-21 09:27
今天更新的翻译病例33，讨论部分的第二段中有一段话：For the 18-French nasogastric tube, the catheter should be inserted all the way to the neck to ensure an adequate seal. 我很难理解最后这个“adequate seal”是什么意思，哪位朋友如果知道其在句中的含义，请不吝赐教，谢谢！
作者: nonoknows    时间: 2018-4-22 08:28
本帖最后由 nonoknows 于 2018-4-23 08:04 编辑

病例34 取出硬膜外导管后，延迟的经皮液体漏出

　　你被叫去评估从硬膜外导管穿刺孔漏出的透明液体。患者是一位50岁亚洲男性（ASA 2级），五天前曾接受剖腹探查及胃造口术治疗胃癌。他身上曾留置硬膜外导管，通过它给硬膜外注入二氢吗啡酮，一直使用到术后第二天被完整移除。患者坐在病床上，无不适，也无头痛。他的既往史和体格检查都无明显异常。
　　检查时，看到敷在漏液处的敷料被浸湿，患者的被褥很湿。在L4-5穿刺部位，透明液体以约10-12滴/分钟的速度从穿刺部位滴出。仔细检查患者的背部可以发现轻微体位性水肿（minimal dependent edema）。你如何不借助计算机断层扫描（CT）、放射性核素脊髓造影或CSF特异性酶测定而确定这是脑脊液（CSF）还是皮下水肿液？

解答
　　你从穿刺孔收集液体，然后送去分析葡萄糖、氯化物和蛋白质。同时，将18G静脉导管插入硬膜外穿刺孔侧边4cm处，插入组织1cm。在先前的一项研究中，也观察到液体从该部位滴漏。再次收集液体，发现测得的液体成分与从刚才穿刺部位收集的液体成分相似。诊断为穿刺孔皮下水肿漏液。计算机断层扫描取消，CSF特异性酶测定未做。

讨论
　　表34.1显示了用于区分CSF和组织液的各种生化值的比较。
  
  
葡萄糖
  
mmol/L
氯化物
  
mmol/L
蛋白质
  
g/L

  
Ach
血浆
4.4-6.6
90-110
60-80
-
CSF
2.75-4.12
122-132
0.15-0.45
CSF特异性酶
组织液
3.85-6.05
95-105
60-80
非特异性酶
　　已知CSF漏出（CSF fluid/cutaneous fistulae）发生在外伤、手术和感染之后。另一方面，蛛网膜下腔硬膜外穿刺继发的漏出很少见。在我们的病例中，不依靠昂贵的化验检查就做出了正确诊断。重要的是要知道以前报道的所有CSF漏出都是在导管取出后48h内发生的。我们起初对这个病例非常担心，因为通过一个小小的经皮漏管漏出如此大量的脑脊液需要相当大的CSF压力。有些人建议在类似病例中进行腰椎穿刺以获得脑脊液样本。我不建议这样做，因为可能存在颅内压升高。当不能获得足够的液体时，CSF漏出的诊断可能需要特殊的放射性同位素脊髓造影。如果可以收集足量（0.5ml）的可疑液体，简单的化学分析可以避免耗时且通常昂贵的诊断性试验。如果液体的氯化物和葡萄糖值不明确，则可以测试收集的液体的CSF特异性乙酰胆碱酯酶。当脑脊液通过漏管与组织液混合时，可能发生这种情况。

建议
　　这种简单、经济和快捷的测验可以明确漏液是CSF还是组织液。昂贵且耗时的测验可以被证明是完全不必要的。

作者: nonoknows    时间: 2018-4-23 08:03
病例35 创伤性血胸和同侧中心静脉通路

　　一位35岁试图跳桥自杀的女性患者被送至急诊室。她疼痛剧烈，但意识尚可。心率120次/分，血压85/40mmHg。她通过有安全排气口（safety vent）的非重复呼吸面罩（non-rebreathing mask）吸入100%氧气。她的氧饱和度为96%。她有多处骨折，包括骨盆、右肱骨、第9胸椎和右侧第6-10肋骨。她有右侧血胸。采用锁骨下入路和Seldinger法在右锁骨下静脉置管。插入导管并轻易抽出血液，用于化验、国际标准化比值（INR）和6个单位红细胞的交叉配血。插入右胸腔引流管后，快速排出1500ml血液，无任何不良反应（without any ill effects）。复查胸部X线片显示血胸完全分缓解，锁骨下导管在正确的位置。中心静脉压（CVP）为零，随呼吸波动。要输的血到达后，用Level 1液体加温器1000通过锁骨下静脉快速输入4个单位的红细胞。急诊室的医务人员很担心，因为尽管用3L晶体液和250ml×4的白蛋白通过右手的16G静脉留置针连续进行补充血容量治疗，但她的血压在恶化，从胸腔引流处可见暗红色血液的引流增加。诊断为胸腔内大血管破裂，你被呼叫来麻醉这位患者以行右侧开胸探查术。你在右颈内静脉和右股静脉又放置了两个导管。血液可以轻易从两个导管中抽出。将锁骨下静脉连接到CVP监护仪上，CVP监护仪再次显示为零并随呼吸波动。通过新放置的大管径导管输入更多的血，患者似乎稳定下来。右胸仍能引流出暗红色血，但速度慢下来了。实验室报告国际标准化比值（INR）为2.3。（译注：INR的值越高，血液凝固所需的时间越长。）外科医生要了新鲜冰冻血浆。你看着胸腔里引流出的暗红色血液，INR的增加让你怀疑，因为她看上去没有渗血的临床症状。你让复查INR。外科医生急于开始手术，你勉强同意，但你总觉得哪里不对劲。你为什么担心？

解答
　　此病例与先前报道的一个病例相似。开胸时，没发现多少出血，但发现锁骨下静脉导管在胸膜腔内。由于输的血仅通过锁骨下静脉导管输入，排出的血液的颜色没有引起任何怀疑，尽管有注意到血液非常暗。然而，INR的增加（取自锁骨下静脉的样本）表明最初的血样来自血胸。复查股静脉的INR显示为1.1的正常值。

讨论
　　中心静脉导管可用于评估液体平衡和快速输入大量血液和液体。血液回流和呼吸波动被认为是导管正确放置的可靠标志。然而，这一点受到了质疑。如果中心静脉导管插入血胸的同一侧和/或血液已经通过导管输注，则尤其如此。在这些情况下，血液回流和/或静脉压力随呼吸波动不一定是确认中心导管正确放置的可靠标志。
　　建议在这些情况下，立即取血进行INR测定，并放入玻璃试管中观察凝血形成。如果15分钟内没有凝血，那么你应该考虑导管是否在胸膜腔内。如果你担心，你应该观察胸腔引流，特别是寻找引流速度的变化和通过导管输注液体的速度之间的相关性。应综合比较两者在稀释、容量和/或颜色方面的相似性，特别是在输注亚甲基蓝等药物的情况下。如有可能，与血胸同一侧的中心静脉管路不应用于输血。这可以避免混淆和血液浪费的可能。将亚甲基蓝注入中心静脉导管可以使导管误入胸膜腔内（pleural catheter）的诊断更容易。
　　尽管有上述问题，我还是建议你把中心静脉管路放在血胸的同一侧。但是你需要注意可能会发生上述情况中所述的问题。

建议
　　当中心静脉管路误入胸膜腔时，血液回流、随呼吸波动甚至放射学检查可能会造成误导。确认胸膜腔中导管的快速方法是从CVP导管中取出患者血样，放入玻璃试管中观察凝血形成。如果凝血在15分钟内没有形成，那么导管可能在胸膜腔内。

作者: nonoknows    时间: 2018-4-24 08:07
病例36 腹部一处刀刺伤？简单病例？（Single Abdominal Knife Wound? Easy Case?）

　　一位23岁男性患者（75kg，6英尺/182cm）被收治，脐下有一处刀刺伤。经急诊医师检查未发现其他伤口。患者意识清晰，生命体征平稳。他说他已经6个小时没吃东西了，但他身上有酒精味。抽血行血细胞比容等化验，及交叉配血。既往史无明显异常。无过敏史，曾在全身麻醉下行右侧腹股沟疝修补术，据说手术麻醉顺利。外科医生拟行急诊剖腹探查术，患者晚上9点被带到手术室，在那里你第一次见到他。你查看病历并确认他的病史。体格检查时，如病历所描述，除了一处刀刺伤，你未能发现其他伤口。他左手置有一个16G的IV，工作正常。检查他的前胸和心脏未发现任何异常。你决定使用硫喷妥钠和琥珀酰胆碱行快速顺序诱导。在诱导前，血液化验结果送至，他的电解质、肌酐和血糖都在正常范围内。他的血细胞比容是36%。常规连接监护仪，包括一个三导联心电图，一个无创血压袖带绑在他的右臂，和一个血氧仪夹在他的左手无名指。依外科医生医嘱，给患者缓慢（超过2-3分钟）静注头孢氨苄（Keflex）1g。Keflex的试验剂量为阴性，血流动力学参数也没有变化。你记录生命体征并开始给患者预吸氧。全身麻醉用硫喷妥钠200mg，琥珀胆碱100mg诱导，气管内插管顺利。你听到双向空气进入且存在呼气末CO2。气管导管（ETT）用胶带固定在22cm处，手术开始。用芬太尼250μg和异氟醚0.8%维持麻醉，吸入气中氧含量为50%。开腹后不久，收缩压迅速下降到40mmHg。他的心率达到150次/分，氧饱和度降到82%以下。你让外科医生检查出血情况，但他说腹部没有出血。他还触诊了膈膜，说膈膜是完整未受损的。到目前为止，呼气末CO2几乎为零，尽管你可以听到他胸前部两侧的空气进入。你叫外科医生做开胸手术，但外科医生觉得这一定是过敏反应或麻醉事故。静脉注射大剂量肾上腺素，但没有改善。尽管你和你的同事们做出了极大的努力，30分钟后宣布患者死亡。如果患者不是死于药物过敏反应、麻醉事故或腹部未确诊的手术出血，他的死因是什么？

解答
　　这个病例发生在我的一个朋友身上。验尸时，在左腋发现了一处被遗漏的刀刺伤。心包膜充满了血，左心室和左心房有一个大的参差不齐的伤口。

讨论
　　最重要的是要认识到，如果一位有一处刀刺伤的患者还活着，那么就还存在另一处刀刺伤。通常情况下，如果凶手是刺客或用刀杀人的职业杀手，患者就会被一刀毙命而只留下一处刀刺伤。（Usually, a patient with one stab wound is dead only if the murderer is an assassin or an expert in killing people with a knife. ）根据我的经验，我从未见过活着的刀刺伤患者身上只有一处刀刺伤。（I have never seen only one stab wound in a patient who is alive. ）
　　刀刺伤或枪伤的患者在麻醉前必须进行恰当的检查。让患者坐起来，必须检查患者的每一个部位，否则会发生不好的事情。

建议
　　有一处刀刺伤且还活着的患者在其他部位有一处或多处伤口。在这种情况下，你必须彻底检查你的患者，否则患者可能会有生命危险。

作者: nonoknows    时间: 2018-4-25 20:44
病例37 非重复呼吸回路中的抽吸式蒸发器
  
　　你是一个访问南美洲哥伦比亚偏远村庄的医疗队伍中唯一一位麻醉医师。不幸的是，你所有的麻醉设备还没有到达这里，而今天有12位拟行整形外科手术的患者。你手头有一个Ohmeda Cyprane PAC（便携式麻醉完整设备／portable anesthesia complete）异氟醚抽吸回路，它是你唯一可用的麻醉输送系统（anesthesia delivery system）（图37.1）。在这所医院工作的麻醉护士说，几年前一位海外的麻醉医师向她推荐了这个设备。她已经在自主呼吸的患者和肌松的患者身上使用了它并取得了巨大成功。在后一种病例中，她使用了连接在抽吸回路上的加压给氧球囊（Ambu bag）。她告诉你她被推荐使用Penlon Oxford呼吸机（和其他设备一样也还没有到达这里）代替加压给氧球囊。然而，她还没有使用过它。她非常希望你教她如何使用Penlon呼吸机。你不太确定，但请她提供有关此设备的任何信息。她递给你一张描述抽吸蒸发器和Penlon Oxford呼吸机的使用说明（后者放置在图37.1中的F位置）。你阅读了说明并研究了下面的图表。蒸发器D装配有一根900ml波纹状麻醉管道（B），在管道入口处有滤尘器（A）。氧气可以通过入口C供给。空气经过蒸发器被患者在吸气时吸入。如果使用氧气，B可以在患者呼气时储氧。对于健康患者，你也可以选择不使用氧气。PAC蒸发器的出口E是一个单向阀，该单向阀通过第二根麻醉管道连接到一个T型连接器（F）。该T形连接器可以连接加压给氧球囊或呼吸机的端口。从T形连接器的右侧出口，另一根麻醉管道通向单向Ruben阀（G）和患者的面罩（H），或气管导管。排气管（I）将患者呼出的气体输送到排气系统或空气中。侧流转接器（J）用于连接呼气末CO2和/或气体分析仪。通过E和G处的单向阀将通气期间的单向气流保持在PAC抽吸回路中，如此F处的负压将运载气体从蒸发器抽吸入回路。（such that negative pressure at F draws only carrier gas through the vaporizer and into the circuit. ）在F处施加的正压将气流引导至患者，而返向气流在E处被阻。在呼吸的所有阶段，回路的返流废气也被Ruben阀阻断。你还发现Penlon Oxford呼吸机由压缩气体源供气，因此只提供正压循环。
[attach]91516[/attach]
                              
　　你已经阅读了所有这些内容，但仍然担心PAC蒸发器和Penlon Oxford呼吸机的组合可能无法按预期正常工作。是什么使你对这个组合有所担心？
  
解答
　　在先前的一项研究中，我们表明Penlon呼吸机没有向试验肺输送任何蒸汽。通过以下事实可以解释：Penlon呼吸机仅由压缩气体源供气，因此仅提供正压循环。因此，不可能从蒸发器中抽吸任何运载气体或蒸汽（图37.2）。
[attach]91517[/attach]
  
讨论
　　当该麻醉回路与抽吸蒸发器一起用于控制通气时，必须使用自动充气袋（self-inflating bag）或通气设备，该通气设备须能从蒸发器将运载气体抽吸进入回路以确保麻醉气体的输送。先前的一项研究提到这种呼吸机可以与抽吸蒸发器回路组合使用。显而易见，如果按照该建议使用Penlon呼吸机，可能会引起术中觉晓。由于Penlon呼吸机用压缩气体供气，因此在没有压缩气体可用的情况下它就无法使用。因此，在这种情况下，如果患者需要肌松，人工通气可能是唯一可用的方法。
　　在我们的研究中，我们还发现在A处错接加压给氧球囊会导致产生超过蒸发器所设置的蒸汽浓度而威胁生命。此外，如果远端的单向阀（G）堵塞，会对患者气道产生极高的压力。
  
建议
　　当面对从未使用或见过的麻醉输送系统时，你必须清楚使用此设备时可能出现的缺陷和问题。

作者: nonoknows    时间: 2018-4-26 06:45
病例38 术中意外“渗血”

　　一位64岁的女性患者（ASA 3级）拟行开颅动脉瘤夹闭术。她有高血压、肥胖（130kg，5英尺6英寸/167cm）和胰岛素依赖型糖尿病病史。她意识清晰，四肢灵活。她说自己的运动耐力很好，可以走上半层楼梯而不会停顿或喘不过气来。动脉瘤的大小令外科医生担心。因此，他要求神经放射学小组在手术开始之前在股动脉中放置股动脉鞘（sheath）。其原因是，如果动脉瘤的夹闭被证明是不可能的或危险的，那么可以尝试通过股动脉缠绕动脉瘤。你以常规方式麻醉患者，麻醉按计划进行，患者生命体征平稳。介入放射科医师给股动脉置管。之后，他通过压力袋在压力下向股动脉鞘注入肝素化溶液（500ml生理盐水和2000u肝素）。溶液通过60滴/ml的Piggyback微孔点滴器非常缓慢地滴入股动脉，并使用Clair夹钳控制速率（每分钟1-2滴）。动脉穿刺管路未连接传感系统。患者从麻醉机旋转180度，手术开始。90分钟后，动脉瘤暴露。外科医生抱怨说，手术部位渗血很多，他很难保持充分止血。他问你术前凝血是否正常。你回答正常，并告诉他肝酶也在正常范围内。他说：“请给她输些新鲜冰冻血浆（FFP），给她输的时候跟我说一下。”你不知所措，无法理解渗血的原因，但叫FFP尽快送到。你复查凝血化验（国际标准化比率、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间）和动脉血气（ABG）。另外将5ml患者的血样放在玻璃试管里。ABG的结果，包括电解质和血糖，都在正常范围内。然而，玻璃试管中的血液即使在15分钟之后仍未凝血。五分钟后，FFP送达，你给患者快速注入。外科医生说渗血没有改善。你告诉他你还在等实验室的凝血结果。你不知道发生了什么事，外科医生有些不满。你认为渗血的原因是什么？你会怎么做？

解答
　　你检查被注入股动脉的肝素化溶液的袋子。你沮丧地发现500ml的袋子全空了。你立刻做了一个活化凝血时间（ACT）化验检查，发现ACT延长了。你告知外科医生，并给患者静注鱼精蛋白，这很快逆转了无意中注入的2000u肝素的影响。动脉瘤夹闭成功，患者恢复顺利。该病例类似于先前报道的一个病例。

讨论
　　这一病例突出了你监护麻醉患者时对参与手术的所有医护人员保持警惕的重要性。在这个病例中，介入放射科医师没有使用传感系统。而是依靠一根简单的配有一个控制加压肝素化盐水袋的开关旋钮的IV导管。当我们发现术中渗血的原因是通过股动脉鞘给予过量的肝素化盐水溶液，我们关闭了它，并用我们自己的传感系统替换了他们的IV装置。
　　在我们的病例报道中，我们确实注意到没有使用传感器系统，但当时没觉得这有多重要。这是个大错误。现如今我们会在介入放射科医师放置股动脉鞘时，常规地将我们的传感系统交给他们让他们连接上。
　　实验室凝血化验的确需要时间，将一些血样放在普通玻璃试管中是一个快捷的好办法。你可以在10-15分钟内知道是否存在问题。这种试验在可能发生弥散性血管内凝血的产科急诊和外伤中非常有用。该试验的结果通常比实验室凝血化验结果早出来一小时。因此，你可以更早地开始弥散性血管内凝血治疗。

建议
　　关于这个病例，有两点值得注意：
　　1、密切关注服务麻醉患者的所有医护人员。
　　2、了解其他医护人员使用的设备和/或技术的局限性和潜在问题。

作者: nonoknows    时间: 2018-4-27 06:38
病例39 中心静脉通路与肥胖患者

　　你被安排麻醉一位54岁，160kg，183cm（体重指数=47.8kg/m2）的拟行脑血管造影的血管痉挛男性患者。他因蛛网膜下腔出血做了急诊开颅手术，之后于3天前住进了重症监护病房。当你在放射科见到他时，他对口头指令反应迟钝，但对疼痛有反应。他的心率为66次/分，血压为160/90mmHg。神经外科医生对这个血压很满意。12小时前取出了气管导管。他戴着氧气面罩自主呼吸，给予2L/min氧气。他的生命体征在正常范围内。他唯一的静脉通道是一个右锁骨下静脉三腔导管（16cm长）。是在上次手术时放置的。通过该导管的近侧腔（proximal lumen）输注丙泊酚100μg/kg/min用于镇静。通过中间腔（medial lumen）给予去氧肾上腺素200μg/kg/min用于血压支持。维持液体通过远侧腔（distal port）供给。你回顾了上次手术的麻醉小组的麻醉记录。他们报告气道管理没有问题。尽管如此，你还是准备了纤支镜、探条等设备。你检查了麻醉机，确认麻醉设备和所有麻醉药品都准备完毕。你叫同事过来帮忙按压环状软骨。同事来之后，你也准备开始麻醉了。但是，在全身麻醉诱导之前，你还应该做些什么吗？

解答
　　在全身麻醉诱导之前，你一定要检查任何静脉输液管路的通畅性。尤其是当你使用别人放置的静脉留置针时。我们最近就有这样一个病例。在这个病例中，我们可以从三腔导管的远侧腔回抽出血液，但从其他腔管回抽不出血液。因为我们在放射科，造影剂在直接Ｘ线透视下被注射到所有三个腔中。唯一还在血管内的管腔是远侧腔。丙泊酚（近侧腔）和去氧肾上腺素（中间腔）均可见外渗至颈部皮下组织。我们没有将导管拔出，而是在Ｘ线透视下，将一根长导丝通过远侧腔进入右心房。拔出三腔管，将一根双腔导管（20cm长）插在导丝上。之后，我们使用Ｘ线透视和注射染色剂来确认两个腔都在静脉内。麻醉诱导顺利，患者被带回到重症监护病房，病情稳定。

讨论
　　最初放置的三腔管长16cm。患者颈部较粗（周长>70cm），由于皮肤与静脉之间的距离，只有远侧腔在血管内。替换导管为20cm长，额外的长度得以允许两个腔进入静脉通路。我们也可以使用20cm长的三腔管，但当时手边没有。
　　外周静脉通路对于肥胖患者可能会使用受限，因此通常建议采用中心静脉置管（锁骨下或颈内静脉）作为静脉通路。有报道说给一位肥胖患者放置短得多（10.8cm）的肺动脉导管发生了类似的问题。
　　有趣的是，右臂的血压与左臂的血压相差很大。右臂收缩压比左臂高20mmHg。24小时后再检查，两臂血压相等。这种暂时的差异是由于去氧肾上腺素皮下渗透。

建议
　　在全身麻醉诱导前确认静脉通路是否通畅应该成为你的例行工作。对于中心静脉通路尤其如此。当使用任何多腔导管时，应检查所有先前放置的管腔，确认其通畅性。请记住，在病态肥胖患者中，导管位置可随动作而改变，因此必须定期检查导管在血管内的位置。

作者: nonoknows    时间: 2018-4-28 20:14
病例40 接替同事时注意潜在问题

　　你刚刚结束住院医师实习期，并加入了你的第一个全科团队。今晚你是五线（被打电话叫来加班的人中你排在第四位/you are on fourth call）。你没什么可做的，所以你被告知可以离开。就在这时，来了一个急诊剖腹手术。这位病态肥胖的患者有急腹症。她在4天前曾行胃旁路手术。你主动提出帮忙，二线的同事接受了你的提议（the first call accepts your offer）。患者在5-10分钟内到达手术室。她主诉腹部剧烈疼痛。她的呼吸频率超过40次/分，而且很浅。她的心率为130次/分，窦性心动过速，血压为100/60mmHg。她四肢厥冷，在室内她的氧饱和度是91%。患者被放在带有斜坡的手术台上，以改善你在喉镜上的观察。预吸氧后快速顺序诱导。你按压环状软骨。麻醉诱导药是你的同事注射的。在你看来，你的同事依次使用了芬太尼、依托咪酯和罗库溴铵进行麻醉诱导。你未看到肌肉有自发性收缩。你的同事操做喉镜，并告诉你他有一级视野。可以看到气管内导管在声带之间通过，并且可以听到双侧空气进入。可见阻塞性呼气末CO2模式（obstructive end-tidal CO2 pattern）。吸入氧中加入异氟烷用以全身麻醉维持。此时，你的同事被紧急呼叫至另一个正在抢救患者的手术室。你说你会留下来照看这个患者。他匆忙离开。你将患者的气道与呼吸机连接，患者生命体征（包括呼吸参数）稳定。然而，心率仍为130次/分，窦性心动过速。你开始准备放置颈内静脉管路，但是氧饱和度从98%下降到88%。气道压力从40cmH2O上升到56cmH2O。你开始给患者手动通气，并注意到通气很费劲。现在已经是麻醉诱导后5-6分钟了。气道压力仍然很高，但氧饱和度有所改善。听诊胸部，确认双侧对称吸气。你把一根吸引管沿气管导管的整个长度向下推送，没有任何遇到困难。吸引管未吸出分泌物。因为血氧饱和度逐渐改善，你把患者的气道接回到呼吸机上。不幸的是，气道峰压仍然很高（58cmH2O），并且血氧饱和度又开始下降。患者没有动，瞳孔针尖样。你不知道下一步该做什么。你能感觉到手术室里压力越来越大，每个人都在看着你，想知道你这个“新来的男孩”会做什么。你会怎么做？

解答
　　你看着那些仍然接在三通开关旋钮上的注射器。让你惊讶的是，你认为是罗库溴铵的注射器实际上标记着琥珀酰胆碱。你给予患者注射罗库溴铵80mg。2分钟内，气道压力下降，氧合改善。

讨论
　　在帮助同事处理病例时，必须知道他或她在做什么，在用什么药物。当你接管一个已经开始的病例后，你必须确保你的麻醉机工作正常。因为你没有机会在麻醉开始之前检查它，如果你的同事没有这样做，你可能会陷入麻烦。我见过几个类似病例差点就发生意外。

建议
　　当你不知道发生了什么事时，一定要检查各个因素。在这个病例中，清楚给了哪些药物对患者的监护至关重要。如果你知道给的是琥珀酰胆碱，那你会及时给予患者非去极化肌松剂，前面所述问题就不会发生了。

作者: nonoknows    时间: 2018-4-29 09:53
病例41 术中硬膜外导管失效

　　一位62岁的肥胖男性患者（120kg，190cm，体重指数33.2kg/m2），ASA 2级，拟行溃疡性结肠炎结肠切除术。你计划行全身麻醉联合硬膜外阻滞。患者入手术室后，你将硬膜外导管（用20G注射器封闭末端）顺利放置在L4-5间隙。硬膜外导管在硬膜外腔内的长度为4cm。你如往常一样，将患者背部以外的硬膜外导管在折叠的2×2英寸医用纱布上被绕了半圈。然后，用一块OpSite（译注：安舒妥，一种防水透明医用敷料）将其覆盖。用复方安息香酊和胶带将导管固定在患者背部并从右肩绕出。给予含肾上腺素1:200,000的2%利多卡因3ml试验剂量呈阴性。然后总共注射2%利多卡因22ml，阻滞平面达到T4。患者被置于仰卧位并开始常规全身麻醉。硬膜外腔内额外给药两次，效果良好，未发生问题。最后一次给药40分钟后，外科医生要求将患者改为斜度较大的头朝下卧位。此后不久，即使是用小号注射器，也不能给硬膜外导管注入任何药物。你建议外科医生把手术台改回原来的位置，但他当时不愿意这样做。你不愿意放弃硬膜外麻醉。你还能做些什么来使硬膜外导管再次充分发挥作用吗？

解答
　　我们先前已经描述了肥胖患者中的两个这样的病例。我们发现的解决方案如下。我们中的一个人把双手放在患者的腰椎和胸椎下面，将导管、胶带和皮下组织拉向头部。另一个人同时尝试用注射器将利多卡因注射到硬膜外腔内。在导管/胶带被向头部拉动之后，注射器内的活塞立即下降。这表明导管再次起效。患者在随后的18小时内保持无疼痛。在第18小时时导管停止工作。我们再次尝试牵拉，但没有成功。硬膜外导管被拔除。在检查这个失效的硬膜外导管时，我们发现导管一处4mm截面严重变窄。狭窄部分距尖端22厘米。试图给这根拔下来的硬膜外导管内注射生理盐水，结果不成功。可能是我们上一次尝试用力牵拉胶带和导管时，导致导管严重狭窄。因此，牵拉过程中不应太过用力。

讨论
　　这是又一个在你的监护下可能发生在肥胖患者的麻醉并发症的例子。术中硬膜外导管失效是监护患者的一个现实问题，因为如果硬膜外导管失效不能恢复，就必须改变麻醉计划。我们推测，在我们的病例中，陡峭的头朝下卧位导致导管扭结或拉伸，从而暂时阻塞了管腔。有个报道术后硬膜外导管完全阻塞的病例。在那个病例中，当患者从手术台被搬到推车时，导管被严重拉伸并完全阻塞。通过切掉包括拉伸部分的导管末端，并重新连接导管而使其再次起作用。还有个报道，在硬膜外导管上方将硬膜外穿刺针（Tuohy needle）撤出时，拉伸硬膜外导管导致了阻塞。为了防止这种情况发生，穿刺针应缓慢地并且与导管对齐地撤出。如果在患者蜷曲时置入了硬膜外导管，则硬膜外导管也可能在进入棘上韧带处扭结。当患者伸直腰背时，导管被阻塞。硬膜外导管也可以在硬膜外腔内打结。这可能发生在导管在硬膜外腔形成一个环，然后在折回时形成一个结。这些报道的作者们建议将导管插入硬膜外腔内的长度不要超过2.5cm。然而，大多数麻醉医师在硬膜外腔内留置的导管的长度至少为3cm。
　　用相当大的力度拉伸（用双手牵拉）一根Braun硬膜外导管，才可以看到导管损坏。（Manual stretching (pulling the catheter with both hands) of a Braun epidural catheter shows that an enormous force must be produced before damage to the catheter is seen. ）（译注：作者这是在推荐Braun品牌的硬膜外导管？）

建议
　　谨慎的做法是，对于肥胖患者，将硬膜外导管用胶带固定在腋中线旁，然后从手臂前方绕到肩部。（ to initially tape the epidural catheter laterally to the midaxillary line, and thereafter in front of the arm to the shoulder region.）这样，背部皮下组织的运动不太可能扭结、拉伸或弯曲导管。在恢复室，可以重新用胶带固定导管。
作者: nonoknows    时间: 2018-4-30 07:23
病例42 电休克疗法后呼吸困难

　　你被安排为一位36岁的女性患者行门诊电休克治疗（ECT）。这是她至少八个疗程中的第四次ECT。她告诉你前几次的ECT都很平稳，她的情绪也更好了。她体重90kg，身高5英尺6英寸（167cm）。她在她丈夫的餐馆当厨师。她有抑郁症、高血压、胰岛素依赖型糖尿病和甲状腺功能减退等病史。她在服用硝苯地平、依那普利、胰岛素、甲状腺素、帕罗西汀和氟非那嗪。在她到达治疗室后，给予放置静脉针。你检查患者，没有发现任何异常，包括她的气道检查。听诊双肺呼吸音清。心率90次/分，血压130/70mmHg，呼吸频率12次/分，室内空气下氧饱和度97%。你给患者连接无创监护仪并开始给她预吸氧。使用依托咪酯16mg，琥珀酰胆碱1mg/kg进行诱导麻醉。患者强力呼吸（hyperventilated），ECT顺利进行，除了治疗后注意到唾液分泌过多。患者从麻醉中醒来，但突然坐起来剧烈咳嗽。她的氧饱和度下降到86%。你诊断喉痉挛，并给予吸入100%氧气、面罩正压通气。几分钟后，喉痉挛停止，她现在呼吸轻松些了。她坐了起来，虽然她现在鼻吸氧（6L/min）的氧饱和度是96%，她抱怨喘不上气（does not get enough air）。（护士现在告诉你，患者上一次做ECT时就发生过这样的呼吸困难，但她慢慢好转，就出院回家了。）护士叫患者躺下，但她拒绝了。她又说她不能呼吸了。她扯掉了所有的监护仪器，并拒绝再次连接监护仪。护士告诉你她上次也这么做了。你担心吗？如果担心，你会怎么做？

解答
　　如果你觉得担心，那就继续担心。（If you are worried, then stay worried.）在这个所有监护仪器都被扯掉了的病例中，你检查患者的胸部和心血管系统。这个病例类似于我们先前描述的一个病例。在那个病例中，我们发现患者双肺可闻及弥漫性捻发音。胸部X线表现为中度肺水肿，诊断为负压性肺水肿（或梗阻后肺水肿，NPPE）。给予患者速尿20mg。一小时后，临床症状迅速改善。她被收住院观察，于第二天出院回家。患者对这个并发症感到很恐惧，决定不再接受更多的ECT治疗了。

讨论
　　Oswalt等人首次描述该并发症。NPPE的病理生理学已被概述，但确切的机制尚不确定。产生NPPE必须具备两个条件：吸气阻塞和强力的自主吸气。值得注意的是，NPPE可以在几秒钟内发生。主要的鉴别诊断是有类似NPPE体征（即缺氧和顺应性下降）的吸入性肺炎。然而，如果一位自主呼吸的患者在气道阻塞纠正后还存在这些体征，就很可能为NPPE。如果出现泡沫状粉红色液体，就几乎可以确诊了。对于患者，临床检查、胸部X线，和治疗后症状迅速缓解，均有助于确诊。
　　在我们的病例中，我们认为患者唾液分泌过多，很可能是由大剂量琥珀酰胆碱引起的，导致喉痉挛，随后发生肺水肿。实际上不需要给予超过0.5-0.7mg/kg的琥珀酰胆碱来预防ECT期间发生骨折。常规使用格隆溴铵或阿托品可以预防这种并发症。然而，抗胆碱能药物可加重与ECT相关的心动过速。但当我开始麻醉时，由于担心发生心动过缓/心搏停止，通常会在ECT前给予阿托品。是的，一部分ECT患者是会发生心动过缓/心搏停止的。
　　目前，临床上尚无法预测NPPE的发病人群。然而，它更可能发生在强壮的健康成人。

建议
　　如果你担心你的患者，即使你被告知之前发生过类似的事、似乎没有什么好担心的，还是继续担心吧。你应该经常检查你的患者并做出你自己的评估。毕竟这是你的患者。虽然NPPE并不常见，但了解这种并发症有助于早期识别和及时治疗。

作者: nonoknows    时间: 2018-5-1 06:35
因为我已经完成《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》的翻译粗稿，再加上我5月12月要去接受一个兼职的岗前培训，所以从今天（2018年5月1日）开始每天更新两篇翻译病例，再有10天就可以把这本书更新完了。之后应该还会再开一个帖子更新其他书的学习笔记。
作者: nonoknows    时间: 2018-5-1 07:06
病例43 动脉血样中有白色“团块（clumps）”：你担心吗？

　　你被安排麻醉一位67岁，拟行下腹部直肠癌切除术的女性患者。她有冠心病、高血压、肥胖和胰岛素依赖型糖尿病等病史。据患者说，术前6个月的腹腔镜胆囊切除术的麻醉平稳。你没有之前的麻醉记录可查。她被证明是一个放置静脉留置针困难的病例，但你设法把一个20G的IV置入她的手上。你镇静她后将她带进手术室。麻醉诱导前，在患者的右桡动脉中放置了一条动脉管路。将它连接到压力传感器，该压力传感器包含溶有1000U肝素的500ml生理盐水。然后，你让患者坐起来，放置硬膜外导管以减轻术后疼痛。给予试验剂量，结果为阴性，然后让患者仰卧躺下。用依托咪酯、舒芬太尼、维库溴铵和吸入异氟烷平稳地诱导麻醉。因为患者的IV通路很差，所以你选择放置中心静脉管路。右颈内静脉导管放置顺利，看上去效果良好。手术开始后，你选择将动脉血样送化实验室评估包括血糖在内的常规参数。令你惊慌的是，你注意到有白色“团块”从血样中沉淀出来。你重复这个测试，结果是一样的。然而，来自中心静脉管路的血液未发现任何“团块”。你想知道你是否应该担心这种情况，如果是，为什么？

解答
　　这是肝素诱导性血小板减少症（ heparin-induced thrombocytopenia, HIT）的一个例子，也称为肝素诱导性血小板减少-血栓形成综合征（heparin-induced thrombocytopenia-thrombosis syndrome, HITTS）。现在肝素被认为是围术期药物性血小板减少的主要原因。血小板聚集或凝结是导致心脑血管发生危及生命的血栓事件的主要机制。它也被称为“白色血栓综合征（white clot syndrome）”。
　　在上述病例中，结果是灾难性的。HIT测验回报为阳性。血小板计数从153,000降至23,000，患者在术后第一天中风（stroke），且再未康复。考虑这可能是由于严重的脑血栓形成，因为自发性颅内出血被认为是罕见的。我们尝试在2002年报道这一病例，但各期刊编辑们告诉我们，在我们提交的文章中没什么新鲜内容。我认为在当时，HIT及其严重的并发症并不为人所知。

讨论
　　重要的是要记住，HIT反应可能发生在以前接受肝素治疗而未发生问题的患者身上，就像乳胶过敏。诊断为HIT/HITTS的患者在任何情况下都不应使用肝素或肝素类似物，包括肝素涂覆的导管、依诺肝素或其它低分子量肝素、含肝素的导管冲洗液和皮下用的肝素。如果需要抗凝，应使用以下药物作为替代药物：
　　1、比伐卢定。给药剂量为0.15-0.20mg/kg/h，无需初始剂量（without an initial bolus）。它被酶分解并通过肾脏排出。其半衰期为25分钟。
　　2、阿加曲班（美国以外的诺保思泰）。剂量为2μg/kg/min，无需初始剂量。药物通过肝脏排泄，半衰期为40-50分钟。有趣的是，这种药物增加了INR，因此必须针对更高的治疗范围（higher therapeutic range）。
　　3、达纳肝素钠。这种药物目前在美国不可用，因为有几例其与抗血凝素抗体交叉反应的病例。
　　4、重组水蛭素。本品给药剂量为0.4mg/kg，输液剂量为0.15mg/kg/h，经肾脏排泄，在肾功能正常者，半衰期为80分钟。对于肾衰竭患者，其半衰期显著增加。
　　那么，肝素作为延长血管通畅性的药物是否应该被去除？在Tuncali等人的一项研究中，他们发现导管拔管后压力波形衰减和动脉闭塞无统计学差异。然而，他们确实发现了血管阻塞的风险。这可能与穿刺部位血肿的存在、置管持续时间以及患者年龄有关。他们得出结论，肝素冲洗液的使用并不能改善围术期动脉导管的通畅性。在获得确切证据之前，应谨慎考虑在成人和儿童的血管通路中常规使用肝素冲洗液。
　　总之，正确的手臂固定位置、导管的护理以及生理盐水持续加压冲洗可能足以维持通畅，特别是在高危患者中。

建议
　　如果你怀疑患者发生HIT，请立即执行以下操作：
　　1、停止所有肝素和含肝素的医药用品，包括低分子量肝素和类肝素。
　　2、送一份血样到化验室要求进行HIT测验。它们是肝素诱导性血小板聚集化验（HIPAA）和检测肝素PF4抗体的ELISA化验。重要的是要注意，如果第一次测验结果为阴性，你继续按HIT治疗患者，并再次送检复查一次。如果结果还是阴性，则继续按HIT治疗至少24小时，并监测可能延迟发生的HIT。ELISA测验有15%的假阴性率，但是如果血小板计数从正常基线显著下降，则应按HIT治疗患者。
　　3、如果需要抗凝，则使用肝素的替代品。不可使用华法林，除非首先给予直接凝血酶抑制剂以维持抗凝。华法林单独使用可导致蛋白C和蛋白S耗竭而引起大量血栓形成。
　　4、如果可能，避免输注血小板。这些患者发生血栓形成的风险高于出血的风险。即使在严重血小板减少的情况下也能看到这种情况。在这些病例中输注血小板可导致严重的血栓形成。
　　5、早期使用肝素替代物干预可使血栓形成的永久性损害最小化。
　　6、如果患者有肝素过敏必须向其告知。可以用腕带和病床上的肝素过敏标识提醒每个工作人员。
　　最后，这种过敏必须记录在患者的病历中。

作者: nonoknows    时间: 2018-5-1 07:32
本帖最后由 nonoknows 于 2018-5-1 09:33 编辑

病例44 为一位刚失去行医权（privileges）的外科医生麻醉


　　你刚刚结束住院医师实习期，并加入了一个麻醉工作组（anesthesia group），该工作组可以为许多种手术部位实施麻醉。今天，你被分配到一个独立的外科诊所。这是你第一次来这个诊所。你的第一个病例是一位42岁的男性患者，他是一名吸毒者，HIV阳性。根据手术史和体格检查，他其他方面基本健康。他被安排在麻醉性监护（MAC）下行颈椎间盘切除术。一到诊所，你就向护士长作自我介绍。她告诉你外科医生总是在MAC下做这些手术，并且过去曾拒绝全身麻醉下做手术。你看看手术列表，（幸运的是）发现这是他今天唯一接的一个病例。你来到更衣室，你的一位麻醉同事告诉你，和你今天工作的外科医生已经失去了他在该地区许多医院和诊所的行医权。他也失去了他现在这个诊所的行医权，但最近又恢复了。这是他离开12个月之后第一次回来。你问为什么他失去了在这个诊所的行医权，你的同事告诉你，这个医生在给一位患者在MAC下行颈椎间盘切除术时刺破了患者的气管。导致术后严重的颈部外科性气肿并阻塞了气道。虽然他知道患者在手术后因外科性气肿而呼吸困难，但他什么也没做就离开了医院。患者30分钟后呼吸停止。要不是麻醉医师的及时干预，患者早就死了。更让你担心的是，同事告诉你，这个外科医生让患者起诉麻醉医师，说那是麻醉医师的错（as it was his fault）。你现在真的很担忧，不知道该怎么办。你会怎么做？


解答/讨论
　　这个问题没有简单的解决办法。
　　你有3个选项：
　　1、你应该提醒外科医生，你有权提供一种你认为对患者最安全的麻醉技术。毫无疑问，这个病例必须在气管内插管全身麻醉下进行。如果外科医生拒绝你的麻醉计划，那么你可以拒绝提供麻醉。如果他同意全身麻醉，而你也给患者实施了全麻，但担心手术结束时医生可能已经损伤了气管，那么你可以通过换管器或探条拔出气管内导管。如果你的患者出现需要快速再插管的呼吸并发症，你就可以使用换管器或探条。
　　2、你可以推迟这个病例（用患者感冒等借口）并且给自己时间来确认外科医生是否已经恢复了他的行医权。我们希望任何医院或诊所的行政部门在批准给他安排病例之前，先对他进行核查。此外，如果你是在加州，你可以向加州医疗质量管理委员会索取该外科医生的医疗记录。如果你因为他失去了行医权而认为其远远达不到医疗服务标准，那么你可以与你的麻醉同事联系外科诊所的管理人员讨论你们的担忧。
　　3、在大多数学术中心，你有权拒绝与某个外科医生合作，就像他有权拒绝与你合作一样。不过，如果你拒绝了，你的同事会被要求接这个病例，我很怀疑他们会因此感激你。在私人诊所中，情况可能大不相同。你的麻醉工作组可能与医院/外科诊所签订了提供麻醉监护的合同。因此，你可能不会拒绝处理此病例，因为这可能被视为违约。但是，如果你决定麻醉患者，那么必须是你自愿做的。任何外科医生都不能命令你对患者使用什么麻醉药物，我们也不能命令他们如何做手术。

建议
　　永远做对患者最有利的事情，即使这意味着你不遵循外科医生对麻醉类型的偏好。在类似这样的病例中，如果你设法取消了这个病例，那么你可以检查外科医生是否确实失去了他的行医权，以及其行医权是否已经恢复。关于他为什么失去行医权的信息对于你和你的麻醉工作组未来与这个外科医生和/或支持他的诊所的合作是至关重要的。
作者: nonoknows    时间: 2018-5-2 07:29
病例45 一例发生气道阻塞的俯卧位患者

　　今天你要麻醉一位58岁的患有小脑肿瘤的男性患者（82kg，5英尺11英寸/180cm）。他其他方面基本健康，被评估为ASA 2级。全身麻醉诱导顺利，患者被固定在Mayfield头架（pin holder）上之后改俯卧位。患者的头部从麻醉机转离180度。患者颈部弯曲，使下颌骨颏部与胸骨切迹之间只有一指的间隙。你希望能有两指的间隙，但手术医生说术中需要颈部屈曲。手术平稳地进行了6个小时之后，患者的吸气峰压在2-4分钟内从24cmH2O上升至42cmH2O。其他所有参数没有变化。你呼叫求助，你的一位同事赶来帮你。在他的帮助下，你确认了双侧空气进入且没有异常呼吸音。在患者口部检查气管导管并确认其并未移动，仍在22cm处用胶带固定。你的同事给患者吸入100%氧气，几分钟后你试图让一根吸引管通过气管内导管（ETT），但它只进到15-20cm。你操作ETT，但没有改善。你的同事建议你给气管导管套囊放气（套囊可能已经突入到管腔中），但即使这样你还是不能让吸引管通过。你判断ETT有一处局部扭结。患者生命体征仍在正常范围内，但气道峰压已升至48cmH2O。你很担心。你现在可以给患者通气，但是如果ETT完全扭结，这可能会给患者带来严重后果。手术还剩30-45分钟，手术医生不乐意在手术结束前改变患者颈部的位置，也不乐意你提出的将患者改仰卧位并重新插管的要求。你准备了喉罩，以防你无法给患者通气。在不伸展颈部或改仰卧位的情况下，你还能做些什么来改善通气？

解答
　　用支气管镜旋转弯头转接器（Bronchoscopic Swivel Elbow adaptor）替换ETT末端的弯式连接器（angle connector）。通过支气管镜端口（在连接器的顶端），你推进一根橡胶弹性探条或半硬式的Sheridan喷射通气导管/气管导管交换器（Jet Ventilation Catheter/tracheal tube exchanger）或Cook交换导管（exchange catheter）。有了这三样设备，你应该能使扭结处变直。你可以通过Sheridan喷射通气导管或Cook交换导管中间的孔口进行通气。

讨论
　　俯卧位患者突发气道阻塞可能会导致灾难。上述解决方案可以挽救患者生命。如果颈部弯曲度很大，则尤其如此。很多年前我遇到过一件趣事，ETT从一位麻醉了的俯卧位患者口中脱出掉到了地板上。幸运的是，患者头部处于中间位置，我躺在患者头部下方的地板上，设法完成了气管插管。我右手拿着喉镜，发现用左手放置ETT非常容易。

建议
　　幸运的是，俯卧位患者发生气道阻塞很少见，但建议的解决方案可能会在那些危急情况下挽救生命。在这一类病例中如果有支气管镜旋转弯头转接器可用，也许会证明是非常宝贵的。

作者: nonoknows    时间: 2018-5-2 07:48
病例46 一个你应该经常问的问题

　　你刚结束住院医师实习期。今天你被安排配合一例腹腔镜输卵管结扎术的麻醉。患者28岁，有糖尿病病史，佩戴了胰岛素泵。她两个星期前生了一个男婴，现在想结扎输卵管。她其他方面基本健康，体重118kg，5英尺6英寸（167cm）。你在术前等候区第一次见到患者，你沮丧地发现胰岛素泵还开着。患者从昨天晚上开始禁食。你测了一下血糖，发现是25mg/dl（1.78mmol/L）。现在患者身上有一个运行通畅的静脉通路，你给予输注50%右旋葡萄糖50ml。她分娩时行的硬膜外麻醉效果特别好，她想知道是否可以再次行同样的麻醉。你向她解释说，因为手术医生会用气体扩张她的腹腔，而且使她的头向下倾斜，她将很难呼吸。她还可能会在肩膀上产生一种“牵涉痛”，这种疼痛可能非常严重，硬膜外麻醉也无法预防这种疼痛。手术医生不想在联合镇静的局部麻醉下手术，他给你两种选择：全身麻醉或椎管内麻醉。
　　你选择做硬膜外麻醉。手术进展顺利，患者非常感激。在这个病例中，你是怎么做到的？

解答
　　这个情况发生于我在私人诊所工作时。当被问及他的手术时间时，手术医生说：“不到15分钟。”实际上，手术只用了13分钟。然而，在第10分钟，在完全Trendelenburg卧位时，患者诉双侧肩部严重疼痛。她腹部无疼痛。在那个时候，将她改为仰卧位，关闭腹部切口，肩部疼痛在2分钟后缓解。

讨论
　　询问手术医生需要多长时间是很重要的，特别是当你不认识手术医生的时候。为了处理这种情况，我建议你用这样的方式说：“在我实习的地方，大家都知道手术医生们要花一个多小时（或者其他更久的时间）来做这个手术。”所以当手术医生回答说他需用15分钟时，你不仅获得了有价值的信息，而且让手术医生也感觉良好。

建议
　　如果你不认识和你工作的手术医生，就必须弄清楚他们要做什么手术，以及他们认为他们会做多长时间。

作者: nonoknows    时间: 2018-5-3 06:46
病例47 术后声带麻痹

　　你被安排麻醉一位65岁，ASA 2级，拟行左颈动脉内膜切除术（CEA）的女性患者。她有高血压病史，通过用药控制得很好。她17年前曾行甲状腺切除术。她身体其他方面很好，无过敏史。她的体格检查正常，没有喘鸣或声音嘶哑。她希愿手术时保持清醒，你用1.5%利多卡因和1:200,000肾上腺素行颈丛阻滞。在C3、C4和C5处注射了6ml，在浅丛注射了14ml。给予患者咪达唑仑2mg和芬太尼50μg辅佐颈丛阻滞，手术在患者清醒状态下开始，。插入Pilling牵开器后，将颈内静脉和胸锁乳突肌推向侧边，甲状腺和气管居中，患者开始反复咳嗽。手术医生在颈总动脉周围注射1%利多卡因6ml，但这并没有帮助，现在患者反而出现喘鸣和焦虑不安。移除牵开器后，几分钟之内患者感觉好多了。手术医生再次插入牵开器，但患者再次出现剧烈咳嗽和喘鸣。患者被告知需要改全身麻醉，她勉强同意了。使用芬太尼200μg，依托咪酯18mg，维库溴铵7mg麻醉患者，且未发生问题。给她面罩通气容易。你有一级视野，你的住院医师注意到右侧声带似乎比左侧更靠近中线。你看了看，同意他的评估。气管内导管（ETT）插管顺利。用氧化亚氮-异氟烷维持麻醉。手术顺利完成，手术医生特别指出迷走神经未受损伤。没有证据表明存在非喉帆神经（non-recurrent laryngeal nerve）。未见喉返神经。
　　手术结束时，手术医生希望你把ETT从气管中拔出。你担心声带的活动度，因此有点犹豫是否要拔出ETT。在这个病例中，你应该怎么做？

解答
　　为了评估声带活动度，给予格隆溴铵和新斯的明拮抗维库溴铵的作用，使患者可以在吸入七氟烷的同时保持自主呼吸。当患者吸入七氟烷处于深麻醉状态并能自主呼吸时，ETT被拔除。患者在没有辅助的情况下自主呼吸，气道稍微有些阻塞的表现。紧接着，插入3号喉罩（LMA），并通过LMA插入纤维支气管镜（FOB）。在与此类似的一个病例中，患者双侧声带内收（bilateral vocal cord adduction）（声带麻痹）伴中度声门上水肿。耳鼻喉科医生建议做气管造口术，尤其是考虑到声门上水肿。气管造口术后第2、5天行连续行FOB检查，显示双侧声带麻痹。在第9天，发现左侧声带运动。术后2周拔除了气管造口，患者恢复良好。

讨论
　　CEA后气道阻塞可由多种原因引起，包括组织水肿、神经损伤和颈部血肿。
　　在这个病例中，我们推测患者的右侧喉返神经是多年前行甲状腺切除术受到了损伤。这导致了右侧声带麻痹。只要左侧声带工作，患者就没有任何主诉，医生就不会知道这个问题。然而，当术中左侧声带暂时麻痹，就发生了急性双侧声带内收和急性喘鸣。
　　据报道，甲状腺手术可导致1-2%的患者声带永久性和/或暂时性麻痹，而CEA后单侧声带麻痹的发生率高达6%。

建议
　　甲状腺切除术后行CEA的患者最好在手术前对声带进行耳鼻喉科专科检查。

作者: nonoknows    时间: 2018-5-3 07:55
本帖最后由 nonoknows 于 2018-5-4 14:43 编辑

病例48 一个严重的问题

　　你是一位大学附属医院新来的麻醉医师。深夜了，你是三线（on second call）。一个开颅手术已经进行了4个小时，还有1个小时结束。你的住院医师（32岁已婚男性）虽然很能干，但似乎对你要教他的东西并不是特别感兴趣。你以前和他一起工作过，那时他似乎更感兴趣、更愿意学习。今天，他还抱怨很冷，尽管你觉得暖和。他穿着一件长袖白大褂。他至少去了三次休息室了。他现在又想去了。你问他怎么了，他说他没事，只是想上厕所。当你的二线同事（first call）来到手术室（OR）让你回家，你的住院医师还在休息室。你告诉他这个情况，并告诉二线同事说这个住院医师似乎患有TB（小膀胱）。他告诉你，这也一直是他对这个住院医师的印象。你不再作任何评论，并离开了OR。
　　当你到了走廊，一位护士朝你跑来，大喊说走廊里有一个人昏迷不醒。你跑去发现你的住院医师倒在地上。他面色发绀，没有呼吸。你给予双手托颌（jaw trust）后他开始呼吸，尽管速度很慢。他的生命体征在正常范围内，但仍无意识。你捏了捏他的胳膊，他把胳膊挪开了。你很担心，呼叫更多的援助。在护士的帮助下，你很快建立了静脉通路给予输注乳酸林格液。你认为他可能是低血糖，给予一安瓿50%葡萄糖，但没有改善他的意识水平。你会怎么做？

解答
　　这件事发生在我身上。当援助赶到时，另一位同事发现他的针尖样瞳孔。他被带到急诊室，在那里做了毒性检测查出麻醉剂阳性。第二天，他去了科主任（chairman）办公室，然后被送到治疗中心。治疗结束后，他获准返回这个部门继续他的住院医师实习期。然而，在又一次吸毒事件之后，他决定换个专业。据我所知，他还活着。

讨论
　　美国麻醉医师协会对药物成瘾的定义是：尽管知道不良后果，但仍有压倒性的使用药物的冲动。它是一种慢性的、进行性的导致失去对生命的控制的疾病。除非得到识别和精细治疗，否则药物成瘾将导致残疾，并往往以死亡告终。但是并非所有药物成瘾都会发展为生理性依赖。
　　虽然在医生群体中药物滥用的确切比例尚不清楚，但保守估计有8-12%的医生在职业生涯中的某个阶段会有药物滥用的问题。药物滥用已被证明是医疗事故和过失诉讼、身心疾病的发展以及对家庭的不利影响的主要危险因素。这还不包括可能对患者和其职业所造成的损害。事实上，有药物滥用问题的医生在被进行任何干预之前，往往多年未被发现，等到被发现时可能已经太晚了。如果不加以治疗，据报告滥用药物的医生死亡率高达17%。麻醉医师被认为属于高发人群，但这个观点已受到质疑。
　　我认识五位因服用过量药物而死亡的麻醉医师。其中三人在值班期间死于医院，另外两人在家中使用丙泊酚和/或硫喷妥钠而死亡。在这五人中，有两人以前就被发现过量使用麻醉药物，但尽管如此他们仍被允许为患者实施麻醉。另外有六人（包括上述病例）在差点害死自己之前被及时发现，并被送往治疗中心。在这六人中，有三人设法完成了麻醉住院医师实习期。我已经和这六人失去了联系。我知道其中一人在私人诊所工作时复发了，但现在情况还好。

建议
　　美国麻醉医师协会出版了两本很好的小册子，题为《麻醉科药物依赖指南（Chemical Dependence Guidelines for Departments of Anesthesiology）》和《药物依赖麻醉学（Chemical Dependence In Anesthesiology）》。在后一本小册子中，列出了如何识别可能滥用药物的医生。其中包括：
　　1、病历写得越来越潦草和不可读。
　　2、喜欢独自工作。
　　3、异常的行为变化，如情绪波动，抑郁一段时间后表现得很欣快。
　　4、在两个手术病例间隔期间找不到人，如借口要小憩片刻。
　　5、频繁要求去洗手间。
　　6、穿长袖白大褂掩盖针眼。
　　7、经常说自己很冷，因此穿着长袖白大褂。
　　8、针尖样瞳孔。
　　9、被药物滥用者麻醉的患者可能会抱怨疼痛与麻醉记录上所写的麻醉药物剂量不符。

作者: nonoknows    时间: 2018-5-4 07:51
病例49 一例俯卧位患者气管导管漏气

　　你要麻醉一位30岁，捐献骨髓的男性患者（91kg）。他被评估为ASA 1级，一级气道。该患者无麻醉/手术史，无麻醉相关并发症家族史。他未在服药，也无药物过敏史。术前左手留置IV，并给与咪达唑仑2mg，效果良好。按常规麻醉，面罩通气平稳。在气管内插管固定气道之后，将患者改俯卧位。他的头转向一侧，你能看到他的双眼。一切按计划进行，直到手术结束前10分钟，你注意到气管导管（ETT）套囊有一个渐进性的泄漏。你无法使套囊鼓起。患者的生命体征保持稳定，但血氧饱和度已从100%降至96%。气道峰压从36cmH2O下降到22cmH2O。
　　你向手术医生告知情况并提出建议由你用换管器更换ETT或将患者改为仰卧位。手术医生告诉你他只需要几分钟时间就能结束手术了。你还能做些什么来阻止导管套囊漏气从而使患者充分通气？

解答
　　这个问题可以通过使用一个2英寸浸湿的阴道用纱条（a 2-in moist vaginal pack）而轻易解决。使用这个方法后，手术顺利完成。

讨论
　　阴道用纱条在这类病例中可能会非常有用。特别是对于困难气道成功插管后发生套囊泄漏的病例。在这种情况下，你不愿意拔除位置正确的ETT是可以理解的。通过换管器更换ETT可能很危险。当面临类似情况时，用纱条填充喉部从而密封泄漏可以被证明是最安全的方法。
　　在急诊室使用这些纱条来“争取时间”是可以挽救生命的。在更换泄漏的ETT之前，可以使用纱条来稳定患者的生命体征。我在急诊室多次使用过这个方法。当你来急诊室保护气道时，经常遇到这样的情况——递给你一个喉镜和一个ETT，而递给你的ETT总是糊着血，而且其套囊在之前在喉镜下尝试插管时被患者的牙齿损坏了。我总是选择我自己的ETT并检查它，但是当需要紧急气管插管时，你就不可能有这样的奢侈待遇了。

建议
　　喉部纱条有两种尺寸：1英寸或2英寸。把纱条用水浸湿，然后将水挤出。在纱条的远端打个结。这样做是为了提醒你纱条是否被完全移除。（This is done to tell you when the pack has been completely removed. ）因为医护人员平时很少在喉部填充纱条，所以我总会在一小片胶带上写上“纱条”二字，然后把它贴在患者的前额或ETT上。我通过这种方式，防止移除ETT时纱条被遗留在口腔内。

作者: nonoknows    时间: 2018-5-4 09:19
病例50 非常情况使用非常手段（Unusual Problems Require Unusual Solutions in Impossible Situations）

　　你是驻扎在非洲一家乡村医院/教会医院（a cottage/mission hospital）的麻醉医师。你被叫去麻醉一位35岁的男性患者，一把木刀从他的颈部刺入。你跑到急诊室，发现患者情况稳定。患者意识清醒且配合。可以看到从他颈部伸出的木刀刀柄，木刀刀刃深入锁骨下，指向心脏。他其他方面基本健康，无手术史，也无药物过敏史。手术医生想在全身麻醉下将刀取出。你把血样送去进行交叉配血，并放置了两个大管径IV。患者被带进手术室。在4个单位的血液送达手术室后，你给予快速顺序诱导麻醉。他能很好地耐受麻醉诱导，生命体征保持平稳。外科医生清洗颈部，然后拔出木刀。患者突然出现心动过速，血压急剧下降。颈部伤口可见严重出血。外科医生马上做胸骨切开术，大家惊慌地发现无名动脉和左颈总动脉之间的主动脉弓上有一个0.5-1cm的裂孔。你的实习经验告诉你患者需要立即接受体外循环，但你知道这里没有那样的设备可用。你认为外科医生能做些什么来挽救这个患者的生命？

解答
　　这个病例发生在我的一个朋友身上。外科医生夹闭了裂孔附近的主动脉弓近端，但之后，血液仍可以流经无名动脉（ The surgeon clamped the aortic arch proximal to the hole, but in such a way that blood was still flowing through the innominate artery）（图50.1）。他开始修补这个裂孔，同时指示我的麻醉同事，Michael Grant医生，观察瞳孔是否扩大。当Michael告诉瞳孔开始扩大时，就把血管钳松开几秒钟。这个过程重复了几次，直到裂孔被修复。在这个病例中，瞳孔扩大的重要性是有争议的。我有见过瞳孔在术中严重出血后急剧扩大，但在充分液体复苏后恢复到正常大小。巴比妥酸盐可以用于这种病例，如果患者的血压能耐受的话。
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　　患者被送到重症监护室进行术后控制通气，我就是在那时见到的他。几个小时之内，我拔除了他的气管导管。他后来顺利恢复健康。

讨论
　　这位外科医生是来自南非Natal省Empangeni（译注：地名）的Rex Henderson FRCS先生，他是我有幸共事过的最好的外科医生之一。这个家伙样样行。我清楚地记得，在他成功修复了一例严重眼外伤后，我们被叫到一个事故现场，有个人被困在他的拖拉机下面。他因腿部骨折和其他软组织损伤而失血过多。我们在患者头朝下的时候给他放置了锁骨下静脉IV。我们花了好一段时间才把他送到医院，但Rex通过修复受损的腘动脉挽救了他的腿。那天晚上晚些时候，我们给一个1.5岁的孩子做了手术，这个孩子从火车上掉下来，需要做臀部手术。Rex对小儿麻醉的了解比我要多得多。
　　上述患者都是由这位伟大的外科医生和一个血库（blood bank）拯救的。但是当没有血库时你会怎么做？下面的故事说明了解决这个问题的一个了不起的方法。在澳大利亚悉尼举行的世界麻醉医师学会的一次全体会议上，我的一位朋友，来自澳大利亚方济会的John弟兄，给听众们讲了乡村地区的麻醉与创伤（rural anesthesia and trauma）。当时，他是Borneo一大片农村地区唯一的医生。他开玩笑说他是“独臂强盗（the one-armed bandit）”（译注：我搜到的one-armed bandit的释义是吃角子老虎机，一种赌博机器。但我没有get到其中的梗，不明白这个笑话哪里好笑。）（既是外科医生又是麻醉医生）。当被听众问及当患者需要输血而他又没有血库时，他说：“这很容易，我就是血库。我是O型Rh（-）血型。”观众们顿时鸦雀无声——静得连针落地的声音都能听得见。

建议
　　非常情况使用非常手段。（Unusual circumstances require unusual methods. ）

作者: nonoknows    时间: 2018-5-5 07:06
病例51 一个有潜在问题的“老花招”
  
　　你已经麻醉了一个18个月大的面部畸形需行手术矫正的患儿。他其他方面基本健康，被评估为ASA 1级。不幸的是，患儿失血量超过预期，血压开始下降。在等待血库的血液时，你开始通过他手上22G静脉留置针给他输注5%白蛋白（250ml容量的瓶子），但输注速度非常缓慢。你有以下选择：停止手术并获得更好的IV通路，或从串联三通旋塞接口将白蛋白吸入一个20ml注射器，然后转动旋塞钮并将白蛋白快速注入患儿体内。
　　有没有另一种方法能让白蛋白快速进入患儿体内？
  
解答
　　白蛋白的一次性静脉给药装置有一个通气孔，该通气孔有个单向阀。使用20ml注射器从该单向阀给输液瓶注入空气，加快了白蛋白输注速度。然而，这种技术有一个缺点，即可能发生空气栓塞。必须观察输液瓶内白蛋白何时输注完，并及时关闭IV给药装置。否则将会导致空气栓塞。在白蛋白给药装置没有通气孔的情况下，利用一个具有三通旋塞接头的针头和一个注射器可以产生相同效果。（In cases where the albumin administration set has no air vent, a needle with a threeway stopcock and a syringe can produce the same effect.）
  
讨论
　　最开始，是用一个500ml的玻璃瓶给患儿输血的。瓶子上下颠倒地挂着，一个无通气孔的给药装插入瓶口的橡胶塞。血能持续流出瓶子，是因为有一个从瓶颈一直延伸到瓶底的小玻璃管。当输血瓶倒挂着时，在血液液平面上方有一个与外界空气相通的连接。这样，当血液流出瓶子时空出来的容积就被空气取代了。没有这个小玻璃管，血就流不出瓶子。因此，使输血瓶快速输血的“老”办法是使用一个血压计气泵施加正压。（ the “old” way of rapidly infusing blood from the blood bottle was to apply positive pressure, using a sphygmomanometer pump. ）看过韩战题材影视剧M*A*S*H（机动部队医院）的人，应该在其中看到过这种技术。我在手术台上见过这种技术导致患者死亡。麻醉医师没有注意到瓶内血液已经输完，空气正在进入IV。这是这位麻醉医师工作的第一天。第二天他辞职并转了行。幸运的是，这种输血瓶在20世纪80年代被我们现在使用的塑胶输液袋所取代。因此，这种原因引起的空气栓塞的发生率已大大降低。
　　“串联注射器技术（in-line syringe technique）”的缺点是施加在静脉上的间歇性压力可能会损伤静脉。这种技术也可能是麻烦且耗时的。
　　认识到塑胶输液袋也可能发生空气栓塞是很重要的。在一个病例中，半满的6%羟乙基淀粉输液袋内有空气，但是给输液袋加压时疏忽了这个情况。这导致一个患有发作性心血管不稳定的患儿发生了空气栓塞，但所幸未死亡。
　
建议
　　加压，尤其是对于IV输液瓶，可能会导致空气栓塞。保持警惕是非常重要的。（Pressurizing, especially an IV bottle, can lead to air embolism. Being vigilant is imperative.）

作者: nonoknows    时间: 2018-5-5 09:46
病例52 术中“嘭”一声巨响后你不能控制通气了
　
　　今天，你要麻醉一位58岁的男性患者，ASA2级，拟行直肠癌前切除术。除此之外，他其他方面基本健康，但他是一个体重150kg，身高5英尺8英寸（172cm）的大胖子。他的气道被评估为2级。你把他带到手术室，让他躺在一个“斜坡”手术台上，以便于气管插管。连接无创监护仪，你以常规方式实施麻醉。给予琥珀酰胆碱后控制通气无困难。但是，是三级视野。你在气管内盲置了一根橡胶弹性探条，最初尝试插入9号气管导管（ETT），但插不进去；8号ETT也插不进去。最后，你选择了7号ETT。你心里觉得他的气管一定很粗，因为你需要在ETT套囊里注入比平时大得多的气量来防止漏气。固定气道后，将患者摆为陡峭的Trendelenburg卧位，手术开始。他的手臂与身体呈90度直角，上身覆盖熊抱毯（bear hugger blanket）。这种熊抱毯的透明面膜的一面有粘性。（This is the variety of bear hugger that has sticky sides to the see-through face cover. ）手术进行得很顺利，直到听到“嘭”的一声巨响，Narkomed 2B麻醉机的波纹管坠了一下。你尝试使用麻醉机的呼吸球囊手动通气。结果没成功。即使按压快速充氧按钮并关闭“压力安全阀”（use the oxygen flush control button and close off the “pop off valve”），球囊也没充满气。你确定麻醉波纹管完好无损并且处于正确位置。你认为是ETT套囊爆裂发出那个响亮的“嘭”声的。你立即用橡胶弹性探条换下了“爆裂”的ETT，然后给套囊充满气。然而，没有任何改善。血氧饱和度现在是76%，外科医生已经停下手术看着你。手术室内没有加压给氧气囊，你叫人快去拿一个。等待的时候，你用嘴给ETT吹气。然后你发现了问题所在。这是怎么回事？
  
解答
　　在患者嘴边形成“y”的其中一根麻醉呼吸波纹管看起来是在正确位置，但实际上并没有。它只是被熊抱毯（bear hugger）的粘面固定在了适当的位置。因此，那里有一个很大的泄露。纠正问题后，呼吸机工作恢复正常。手术最后顺利结束。
  
讨论
　　当这种情况发生时，处理的方法只有一种。在“y”处断开ETT与麻醉波纹管的连接并进行压力测试。这样，你就可以确定是回路故障还是ETT故障。两者不太可能同时发生故障。如果在上述病例中这样做，你会发现是回路中存在泄漏，而不是ETT。直接下结论是很容易，但决不要那样做。在这种病例中，一定要给麻醉回路进行压力测试，这样你就不会迷茫了。
  
建议
　　发生这种情况时只有一种解决办法，即给麻醉回路进行压力测试。这样，你就可以很容易地找出是ETT还是回路出了故障。

译注：我怀疑原文中的“bear hugger”其实是“Bair hugger”，因为我用“bear hugger 手术”这样的关键词没有搜到靠谱的结果，反而搜到了“Bair hugger”，比较符合文中的描述，见下图。
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作者: nonoknows    时间: 2018-5-5 10:14
病例53 术后正中神经损伤
  
　　你接到骨科同事的电话，说你上周麻醉的一位做了11个小时脊柱手术的患者发生了左正中神经传导阻滞。这一诊断已经被一位神经科专家证实，但他无法查明发病原因。没有感染、血肿或手部血管功能不全的证据。患者没有其他问题，并且对她的手术很满意。你告诉你的同事你会来找他的。在回顾你的麻醉记录时，你看到麻醉顺利，且整个手术过程生命体征平稳。患者的静脉通路包括右前臂和右手背部的两个大管径IV。在右锁骨下放置了三腔静脉导管。此外，还放置了一个左桡动脉内导管。双臂置于头两侧。你去看望了患者，并为所发生的事道歉。你要求看看她的手。从左手皮肤表面未发现异常，氧饱和度读数为100%。
　　你无法解释发生了什么。你认为正中神经传导阻滞应该会消失，并将这个看法告诉患者。你以前从未见过这样的事。
　　你能想一想为什么这种情况发生在这位患者身上吗？
  
解答
　　通常在插入桡动脉内导管的过程中将手腕过伸，以便于动脉穿刺和置管。许多麻醉医师在手术过程中或置管成功后就一直让患者的手腕保持在过伸位。然而，手腕过伸平均43分钟内将导致正中神经传导阻滞。
  
讨论
　　在某些病例中，术后正中神经损伤可归因于与插在腕部的静脉导管相关的直接针刺伤。位置相关正中神经损伤的机制尚不明确，但可能是多因素的。在手腕过伸时间延长的情况下，拉伸诱发的局灶性神经疾病可能是其原因。在我们的研究中，我们发现为了动脉管路的放置和固定而过伸腕部可能会严重损伤正中神经的功能。虽然在我们的研究中，这些伤害是暂时的，但我们认为长时间的过伸可能会造成正中神经传导显著变化。
  
建议
　　为了最大限度地减少或预防术后正中神经问题，建议在动脉置管后将腕部恢复自然。

作者: nonoknows    时间: 2018-5-5 10:50
病例54 戴着头箍的患者

　　一位73岁（89kg，5英尺8英寸/172cm）的女性患者，在接受手动负压吸引术后，为了手术治疗颈部不稳定而收住入院。你在术前等候区见到了戴着头箍的她（图54.1）。这是个背心式的头箍，覆盖着她的上身和肩膀。这个头箍附着在头骨两侧，可以调节。可通过三种方式进行调节: A / P定位、弯曲/伸展和牵引/牵张（A/P positioning, flexion/extension, and traction/distraction）。你用听诊器检查她的胸部，因为背心覆盖着她的背部和胸部的前面，所以听诊有些困难。1小时前拍的胸部X光片是正常的，这让你放心了些。她没有其他健康问题。她告诉你6个月前她在全身麻醉下做了择期胆囊切除术，没有发生任何问题。她可以张开嘴，你可以清楚地看到她的悬雍垂。她非常紧张，不想做纤支镜气管插管。你说你会让她睡着，并在她睡着后保护气道。她非常感激。你以常规方式诱导麻醉，你发现可以很容易地用MacIntosh 3号喉镜片将7号气管导管（ETT）插入气管。你有一级视野。手术2小时内圆满结束，佩戴着头箍的患者苏醒。当她能遵循指令并充分自主呼吸时，你将ETT从气管中拔出。你带她去恢复室，在那里，最开始她的生命体征在正常范围内。你在隔壁的术前等待区和下一位患者谈话时，护士叫你快来恢复室，因为戴头箍的患者没有了呼吸，血氧饱和度为87%。你跑去看患者。一位护士正在试图用面罩给患者通气，尽管使用了Guedel口咽通气管，但没有成功。你拿了一个MacIntosh 3号喉镜片，然后把它插入这个现在失去意识的患者嘴里，但是让你沮丧的是你什么也没看到。你确认了一下这确实是MacIntosh 3号喉镜片，然后再试了一次，但还是什么也看不见。你将探条盲穿置入气管来保护气道。你不明白这是为什么，从手术开始到现在的2.5小时内，患者没有气道水肿的迹象，你现在在喉镜下什么也看不见，而之前你还有一级视野。你认为问题是什么？
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解答
　　在你不知情的情况下，外科医生把头箍向前调整了一下，这样气道的解剖结构就改变了。所以现在你看不到声带了。

讨论
　　当患者戴着头箍时，确定头箍在手术过程中是否有所改变是很重要的。如果改变了的话，你就不能假设你可以很容易地重新插管。意识到这一问题对患者的安全至关重要。将ETT从气管中拔出时，最好将探条留在适当的位置，尤其是在外科医生可能在手术过程中移动了头箍的情况下。

建议
　　注意外科医生可能不会告知你他已经调整了头箍的位置。这种调节的结果可能是在麻醉诱导期间具有1级气道的患者在手术后具有非常不同的且潜在困难的气道。

作者: nonoknows    时间: 2018-5-5 10:53
因为明天有事，所以今天更新了四篇病例，明天停更一天，后天继续。
作者: nonoknows    时间: 2018-5-7 07:10
病例55 机不可失：发展培养专业判断能力

　　你在私人诊所中开始了一份麻醉医师的新工作。你第一天的第一个病例看起来很简单。患者男，27岁，体重90kg，身高5英尺8英寸（172cm），拟行择期左侧肩关节、膝关节、踝关节关节镜检查。他是名未婚建筑工人，他父亲陪他来的。他是个摩托车迷，曾骑摩托摔过车。他说自己非常健康，除了在过去的6个月里他的声音有些嘶哑。他告诉你情况并没有恶化。他父亲点头同意。3个月前，他去找了一位耳鼻喉科医生，医生告诉他他有声带息肉。耳鼻喉科医生表示没有问题。但你不同意，你和骨科医生沟通，转达了你的担忧。你建议让耳鼻喉科会诊，今天取消他的检查操作。手术医生告诉你，这是个“机不可失”的手术，因为患者的保险明天到期。你考虑区域阻滞，但患者拒绝，并说他想睡着。他宁愿不做手术就离开，也不愿在区域阻滞下做手术。如果你决定进行全身麻醉，你会怎么麻醉这位患者？要记的他必须取右侧卧位在肩部手术。

解答
　　最好的解决办法是取消这个病例。然而，这个病例就发生在我在私人诊所工作的第一天，我是这么做的：因为患者想要手术，我警告他和他的父亲，如果使用全身麻醉可能会导致气管切开术，和/或术后在重症监护室控制通气一两天，甚至死亡。我把它写在病历上，让他们在我的备注处签字。我认为到时候在法庭上，签不签这个字不会有什么不同，但它能让我感觉好些。术前等候区给患者静注阿托品0.5mg以减少唾液分泌，同时静注咪达唑仑6mg。把他带进手术室（OR），并连接无创监护仪。静注丙泊酚顺利诱导后，插入3号喉罩（LMA）。他侧卧在手术台上，右侧在下。在整个肩部手术过程中人工辅助通气。手术完成后，患者改仰卧位，自主呼吸恢复。手术完成后，患者仍在睡觉时，LMA被移除。他恢复得很顺利，当天就出院了。

讨论
　　这是一个很难处理的病例。正确的做法是取消手术；然而，当"被迫"接受病例时，区域阻滞是一个好的选择。但是，过量使用局部麻醉药，可能导致呼吸/心脏骤停，可能将是灾难性的。我选择不放置气管内导管（ETT），因为这可能会使声带息肉出血或引起其他问题。麻醉前用纤支镜盯着声带也没有用，因为在法庭上，可能会问你“看到了几个声带息肉”之类的问题。

建议
　　永远做对患者最有利的事，不要冒险。在这个病例中，我冒了险，但幸运的是最终结果对患者有利。

作者: nonoknows    时间: 2018-5-7 08:28
本帖最后由 nonoknows 于 2018-5-7 16:42 编辑

病例56 一例长期服用苯丙胺患者的全身麻醉

　　你被指派麻醉一位59岁，拟行全髋关节置换术的女性患者。她有抑郁症病史，3年来，她每天服用两次右旋苯异丙胺（dextroamphetamine）15mg。你会开始麻醉还是建议在全身麻醉前暂停苯丙胺（amphetamine，安非他明）治疗，并因此推迟手术？

解答
　　我们最近报告了9例长期服用苯丙胺的全麻患者，他们的麻醉结果是安全的。这个结论提示长期服用苯丙胺类药物的患者的麻醉管理具有潜在的稳定性。然而，一般建议术中使用直接作用的血管加压药（direct-acting vasopressors），包括去氧肾上腺素或肾上腺素。在上述9个病例中，没有一个病例需要使用任何血管加压药。

讨论
　　苯丙胺是一种非儿茶酚胺类药物，是一种具有强烈中枢神经系统刺激活性的交感神经胺类药物。其作用被认为与突触前膜局部释放生物胺如去甲肾上腺素有关。（Their action is thought to be associated with the local release of biogenic amines, such as norepinephrine, from nerve-terminal storage sites. ）苯丙胺的外周作用包括升高收缩压和舒张压以及较弱的支气管扩张和呼吸兴奋作用。长期服用苯丙胺使外周神经末梢暴露于肾上腺素的刺激而导致儿茶酚胺受体储存损耗。（Chronic amphetamine exposure with stimulation of the adrenergic and peripheral nerve terminals causes a depletion of catecholamine receptor storage. ）就如曾经报道过的，儿茶酚胺，特别是去甲肾上腺素的减少被认为促成了对低血压的生理反应和交感神经反应迟钝。因此，术中顽固性低血压伴或不伴心动过缓的服用苯丙胺患者，应使用直接作用的血管加压药，如肾上腺素（50-100μg IV）或去氧肾上腺素（50-100μg IV）。据报道，长期服用苯丙胺后使麻黄碱的升压作用减弱或失效。在1979年的一个病例报道中，长期苯丙胺滥用者在剖宫产期间心脏骤停并死亡，这个病例报道已成为麻醉文献中警告在这类病例中使用全身麻醉的参考。有趣的是，那篇报道的作者承认很难证明患者服用苯丙胺和全身麻醉之间的联系，因为还有其他同时发生的临床因素可能导致了患者死亡。不幸的是，这个病例报道已被纳入许多麻醉教科书，从而使人们相信必须在全身麻醉和外科手术之前停止服用苯丙胺，以避免患者发病和死亡。
　　在我们的两个报道中，报告了9位择期手术患者，他们术前未停止苯丙胺，全身麻醉成功进行且没有任何患者发生心血管不稳定（cardiovascular instability）。在诱导时或手术过程中未观察到需要使用升压治疗的动脉血压剧烈波动。

建议
　　我们认为，长期服用苯丙胺的患者在择期手术前可能并不需要中断药物治疗，但术中应准备随时提供直接作用的血管加压药。

作者: nonoknows    时间: 2018-5-8 06:54
本帖最后由 nonoknows 于 2018-5-8 17:42 编辑

病例57 图中哪里有问题？
  
　　你被派去非洲一家教会医院调查困难气管插管发生率为何增加。你到那儿的第一天早上，你观察一位麻醉医师给一位拟行剖腹产的患者实施全身麻醉。用依托咪酯和琥珀酰胆碱进行快速顺序诱导后，用左手将MacIntosh 3号喉镜片插入口咽腔。而接下来发生的一幕就与你以前经常见的不同了。麻醉医师不是从喉镜片的右侧将气管内导管（ETT）插入气管，而是将其右手搭在左手上并将ETT成功插入气管。你非常惊讶，但是在仔细检查喉镜片之后，你明白了他们使用这种非正统的气管插管方式的原因。
　　在不看喉镜片的前提下，你觉得可能是什么问题？
  
解答
　　左利手麻醉医师用的左利手专用喉镜片（见图57）。
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图57 底部的是左利手专用喉镜片。
  
讨论
　　这件事是于20世纪70年代，发生在我的一个朋友Mannie Mankowitz医生身上。他从不厌倦讲这个故事。这个故事有趣的部分是那个喉镜片是他们医院里唯一的喉镜片。它是由一位不再在那里工作的左利手麻醉医师捐赠的。请记住，在非洲许多地方，很高比例的麻醉是由没经过多少正规培训的保健工作者实施的，而不是由医生或护士。
  
建议
　　要注意有左利手专用的喉镜片。
  
PS. 我本身就是左撇子，我在给患者气管插管的时候，习惯用左手持喉镜，右手持气管导管——当然没有双手交叉。另附上一张我画的病例中所描述的另类插管方式的脑补图。
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作者: nonoknows    时间: 2018-5-8 07:24
病例58 独眼患者

　　一位78岁的女性患者拟在全身麻醉下行右上肺叶切除术。她体重54kg，身高5英尺10英寸（177cm）。她的体重一直很稳定。她有高血压病史、50年吸烟史，10年前曾行右眼肿瘤摘除。她不确定肿瘤是什么。她有一只玻璃义眼，但更喜欢戴一个覆盖整个眼眶包括眉毛的黑色眼罩。她其他方面的病史和体格检查并无异常。她被评估为二级气道。静注咪达唑仑1mg镇静后，将她带进手术室，在那里常规接受全身麻醉，使用芬太尼、硫喷妥钠和维库溴铵顺利诱导。给予面罩控制通气吸入含有七氟烷的100%氧气被证明是困难的，因为在她的面部周围有大量气体泄漏。换了一个更大的和充分膨胀的面罩罩在她的嘴和鼻子上，但仍然存在大量泄漏。直到将新鲜气体流量增加到12L/min后，才能易于控制通气，但泄漏仍然存在，手术室内每个人都能闻到七氟烷的气味。再次对麻醉剂吸收器回路进行压力泄漏测试（你在开始麻醉之前测试过），但没有发现任何问题。另一位麻醉医师被叫来双手握持面罩，同时你使用储气球囊给患者控制通气。尽管如此，泄漏仍然存在。她的生命体征平稳，但你很担心，因为这种无法解释的泄漏是你以前从未遇到过的。你现在怎么办？

解答
　　取下眼罩，你可以看到没有玻璃义眼的眼眶。泄漏的原因现在很明显了，是因为有一个从口腔到眼眶的解剖通道。在发现泄漏的原因后，在患者完全肌松后用双腔管无创地进行气管插管并且一次成功。手术进展顺利，患者住院4天后出院。

讨论
　　这样的病例我只见过一回。当时，我们对大量泄漏的原因完全不知所措。如果患者体格大些，不论有或没有肺疾病，患者的面罩吸氧可能会是一个问题。将一个4英寸的阴道用纱条用水浸湿后填塞入眼眶，可以减少气体泄漏。

建议
　　注意戴眼罩的患者。如果由于从眼眶漏气而难以面罩通气，可以使用浸湿的阴道用纱条。

作者: nonoknows    时间: 2018-5-9 06:22
病例59 一个差点发生的悲剧

　　在手术室里忙了整整一周之后，你正在南非Durban南部的海滩上放松。天气很好。海滩后面是一个环礁湖。当潮水到来时，印度洋流进入海滩尽头的环礁湖，那里有许多岩石。突然，传来一声呼救，你冲到礁石滩上，看到因为涨潮一个6岁的男孩腋窝以下都淹没在海水中。他尖叫着说他的脚卡住了。有两个人忙着尝试拔出他的脚。但是拔不出来。现在有200多人聚集在这里。你自我介绍，以麻醉医师的身份向这两个人提供帮助，然后得知他们一个是骨科医生，另一个是胸心外科医生。他们说他们可能需要你的帮助，因为在不到10-15分钟的时间里，潮水水面就会淹没男孩的头顶，所以他们需要截肢。你跑向你的车。在车的后备箱里，你有所有需要麻醉那个孩子时要用到的麻醉药物和设备（包括一个抽吸蒸发器）。你考虑用包里的药物，即哌替啶、芬太尼或吗啡，镇静这个孩子，但担心它们可能不足以预防疼痛，你也可能会肌松气道。另一种选择是使用丙泊酚、琥珀酰胆碱、气管内导管和抽吸蒸发器的全身麻醉。你还会考虑其他药物或麻醉技术吗？

解答
　　这件事发生在我身上。那是1980年的复活节，在South Broom海滩。一个不知名的骨科医生和胸心外科的Bruce Henderson医生（与病例50中提到的Empangeni的Rex Henderson没有亲属关系）和我处于这个两难的境地。给孩子肌注氯.胺.酮6mg/kg。这充分缓解了的疼痛，两位医生在我保护他的气道时，切除了孩子的脚。患儿自主呼吸，没有疼痛的迹象，拔出了他的脚，但是严重擦伤和出血。幸运的是，孩子恢复得很顺利。

建议
　　当你住在偏远的地方时，如果你想提供医疗帮助，一定要随身携带足够的医疗设备。如果你想帮忙，你永远不知道什么时候需要它。到达南非后不久，我被叫去帮助一个昏倒的邻居。我带着我的普通医药包（GP bag）过来，里面没有喉镜或气管导管、面罩或加压给氧球囊。我发现自己毫无准备。如果我能控制他的气道，我本可能救下他的命。但事实上，患者死了。这是非常让人痛苦的。此后不久，我买了一个带有喉镜、气管导管、静脉留置针等设备的Laerdal包。我总是把它放在我的汽车后备箱里，在17年的时间里至少使用了9-10次。包里的胸腔引流管我只用过一次。你不希望像个没有工具的木匠一样被提出来。（You do not want to be caught out like a carpenter without his tools. ）
　　最后，要跳出固有思维模式。氯.胺.酮，在这个病例中，救了孩子。

作者: nonoknows    时间: 2018-5-9 06:47
病例60 关于机器人辅助手术的一句忠告

　　今天，你要麻醉一个3个月大，6.1kg，患有胆道闭锁症的婴儿。拟行使用机器人辅助手术系统的腹腔镜下肝门肠吻合术（Kasai）。该系统由远程操作控制台和宽底座手术台车组成。使用七氟烷吸入麻醉，外周静脉通路，用气管内导管固定气道，并放置桡动脉管路。通过听诊确定气管内导管位置，并将心前区听诊器置于患儿左胸。胃管用来降低胃内压。放着盖着毯子的患儿和暖箱的手术台升高大约4英寸，以允许机器人臂获得最大活动范围。手术台设置为30度反向Trendelenburg卧位，以便于暴露手术区域。然后布置机器人推车和机器人臂。手术开始后30分钟，患儿血压逐渐下降。没有明显出血，但你很担心。一个医学生建议你把患儿摆为Trendelenburg卧位，因为他观察到患儿的脚放下来了。这是个好主意吗？

解答
　　不，这不是个好主意。如果要在这种情况下更改手术台位置，则必须断开机器人仪器。原因是机器人臂是固定结构，移动机器人及其附件的位置可能会对患者造成重大伤害。在气道紧急情况或严重低血压或心脏骤停的情况下，需要快速移开机器人仪器以复苏患者。

讨论
　　为了确保患者在机器人辅助手术期间的安全，对于出现问题时该如何做的事先计划是必不可少的。团队里所有成员都必须熟悉此类手术特有的问题。这些机器人最大的问题是对患者的接触严重受限。（The biggest problem with these robots is that access to the patient is severely limited.）必要时，手术室团队必须练习移除机器人设备并快速接触患者的危机场景。对患者的有限接触需要特别监测。左侧心前区听诊器可监测意外的右主干插管。应使手术室室内温度温暖、IV液体温暖和强制空气升温来监测和维持核心体温。强制空气升温可能会由于需要接触手术区域和机器人臂的放置而难以放置。动脉内导管的放置允许连续动脉血压监测和血气采样。后者很重要，因为腹腔镜手术会导致肺体积减小、通气受损和CO2吸收增加。
　　在这个病例中，逐渐增加的气腹无意中减少了静脉回流。纠正后，患儿的血压恢复正常。还必须认识到，使用反向Trendelenburg位置，大约可以使心脏指数降低50%。

建议
　　在麻醉接受机器人辅助手术的患者之前，对机器人设备的事先规划和理解是必不可少的。否则会导致灾难。





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