腋窝肿物，拿什么来阻滞你？ - 新青年麻醉论坛

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2018-3-16 12:00 上传

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   腋窝肿物切除神经阻滞临床报道罕见，一般情况下小的表浅肿物局麻就可以做下来。而有的肿物较大，且在腋窝深层，与周围组织黏连，或手术方式为腋窝淋巴结清扫，局麻效果有限，这就需要其他的麻醉方式来完成。有的麻醉医生说全身麻醉就可以了，是的，全身麻醉做腋窝肿物是非常合适的，但有没有其他的麻醉方式来做腋窝肿物呢？有的麻醉医生说胸1-2节段的硬膜外吧，上胸段硬膜外本宝宝自学麻醉开始只听说过，从来没有接触过。而且上胸段硬膜外操作风险相对较大，普通麻醉医生很难短时间去掌握，作为个人来说，我是不会选择上胸段硬膜外的。那有没有更好的容易操作的麻醉方式呢？当然有，腋窝区神经位于颈部神经和胸部神经交汇处，单纯的臂丛神经或肋间神经难以完成完善，超声可视化技术引入神经阻滞以后，出现了一些新的外周神经阻滞，也使得腋窝神经阻滞可以在超声引导下得以完善阻滞。

以下是我们总结的可作为腋窝区域肿物切除的神经阻滞方式：
方法一
超声引导锁骨上臂丛神经阻滞+前锯肌平面阻滞（SAPB）
方法二
超声引导锁骨上臂丛神经阻滞+胸壁神经阻滞2（PECS2）
方法三
超声引导锁骨上臂丛神经阻滞+肋间臂神经阻滞（ICBNB,乳腺外上方第二肋前锯肌深层或浅层均可）
方法四
超声引导肋锁间隙臂丛神经阻滞（CCS）+肋间臂神经阻滞（注射位点同方法3）
方法五
超声引导锁骨上臂丛神经阻滞+硬膜外T1-T2间隙（虽然本宝宝不会去做高位硬膜外阻滞，但仍不失为一种方式）
方法六
超声引导锁骨上臂丛+胸椎椎旁阻滞T2(TPVB)
方法七
超声引导锁骨上臂丛+竖脊肌平面阻滞T5（T5竖脊肌浅层,T5ESP）
方法八
超声引导锁骨上臂丛神经阻滞+肋间神经阻滞（T2,T3）

讨论：
   既往临床麻醉，腋窝肿物的神经阻滞大都比较模糊，没有相关的专著或文章可参考，这也是令本宝宝非常苦恼的。但临床的确有这样的患者，这需要我们不断学习，掌握为人民服务的真功夫。

   关于腋窝肿物的神经阻滞，近几年出现了很多新技术，大家也都在探索，没有业内标准和完整的理论体系。也许此处肿物根本不登大雅之堂，但作为学术探讨一下还是很有必要的，也是考验我们麻醉阻滞技术内功的地方。我个人理解（恕我才疏学浅），腋窝肿物神经阻滞的核心就是阻滞臂丛的内侧束和肋间臂神经，当我们明白具体要阻滞的核心神经的时候，临床操作才会变得有的放矢，神经阻滞不再变得盲目。

   如何做到阻滞臂丛内侧束呢？解剖告诉我们：臂丛下干前股组成内侧束，而臂丛下干是由第8颈神经前支和第1胸神经前支的大部分纤维组成。超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞和肋锁间隙锁骨下臂丛神经阻滞都可以很好的阻滞内侧束，但是在进行锁骨上臂丛神经最好联合神经刺激仪，刺激出内侧束支配的前臂肌肉颤搐后给药比较稳妥（上海嘉会国际医院赵达强老师的方法）。肋锁间隙入路因为臂丛神经三束较为集中，都在腋动脉外侧，所以，阻滞内侧束成功率非常高。而喙突旁或喙突下锁骨下臂丛，因为解剖走形，臂丛内侧束在锁骨下已经移行到腋动脉腋静脉之间，操作上难度很大，有的学者报道在锁骨下臂丛阻滞时针尖在腋动脉下方一点法注药也能很好的阻滞到内侧束。

   肋间臂神经肋间臂神经（intercostobrachial nerve,ICBN）由第2肋间神经外侧皮支的后支，与第1、3肋间神经的外侧皮支（有时还包括臂内侧皮神经，在腋静脉3段外侧呈Y形与肋间臂主干汇合）组成，此神经于前、侧胸壁交界处，即胸长神经前2-3cm处穿出肋间肌和前锯肌，向外侧行走于腋静脉下方的脂肪组织中。所以，从肋间臂神经走形来看，PECS2，前锯肌平面阻滞，甚至锁骨下臂丛都可以阻滞掉肋间臂神经，当然，超声引导下精确阻滞肋间臂神经也是可以的，注射位点在腋前线第二肋间前锯肌深面或浅面都可以。

   对于T2胸椎旁阻滞，朝阳医院王云教授认为：“单纯T2就可以满足腋窝手术的要求，T2椎旁和颈椎椎旁是联通的，文献已经报道T2阻滞导致星状神经节阻滞，即T2椎旁使可能阻滞到C7,8和T1、T2、T3的，当然锁骨上臂丛复合T2椎旁更能保证阻滞的完善性，同时减少T2椎旁的药量，单纯的T2椎旁有时候扩散不一定能完善”。
   而竖脊肌平面阻滞，T5水平0.25%布比卡因20ml即可阻滞到T2～T9的平面，能够完全覆盖胸段脊神经的背侧支和腹侧支行走的范围，新鲜尸体行竖脊肌平面注射后的CT扫描也充分证实了这一点。朝阳医院王云教授认为：“T5竖脊肌平面阻滞一般适用于胸科手术的镇痛（由于切口的特殊性），用于腋窝可不拘泥于T5节段，可上移几个节段如T2，另外T2竖脊肌阻滞可能单独就能满足腋窝的需要，王教授团队做过一次T5 竖脊肌平面阻滞，给予35ml局麻药，30min后整个腋窝包括上臂内侧都阻滞了，上胸段的竖脊肌阻滞可能通过T1椎旁联通到颈椎椎旁，相当于把臂丛内侧束也阻滞了”。但是竖脊肌有一个缺点就是起效相对较慢，注药后30分钟才能测出具体的阻滞平面。

   综上所述，腋窝区域肿物看似不起眼，但因处于颈胸段神经交汇处，神经阻滞有其独特之处，这也是我们不能单凭臂丛神经阻滞或胸段神经阻滞完全满足手术要求的原因。通过我们的讲解，相信大家对腋窝的神经支配有了一定的了解，因为病例数量有限，本人能力不足，有阐述不到或错误的地方还请大家及时提出，以便我们及时改正。希望大家拍砖，真理不辩不明，而且学习的过程就是我们进步的过程。

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