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标题: （分享）硬膜外穿刺置管发现硬膜外脓肿 [打印本页]

作者: luohong 时间: 2009-11-24 16:20
标题: （分享）硬膜外穿刺置管发现硬膜外脓肿
上个月遇到这么一个病人，患者，男，30岁，臀部疖肿，发热5天，腹痛并腰痛3天入院，入院检查，仅有白细胞增高，其余没异常，考虑为阑尾炎，急诊手术，采用硬膜外麻醉，穿刺点选择T12-L1，定点时局部有压痛，穿刺顺利，置管较为通畅，平睡时，自叙腹痛加剧，怀疑穿孔，推试验量时，感腹部很痛，之后缓减，5分钟后试平面，不是很明显，病人无不适，准备推全量，回抽时，发现抽出少量白色粘稠脓液，约1毫升左右，请主任查看，怀疑硬膜外脓肿，指示于穿刺点上下间隙穿刺（T11-12）（穿刺成功后直接注入生理盐水冲洗），上穿刺点没有，下穿刺点发现有，冲洗至生理盐水清亮，再下一个L2-3，可吸出脓液，用生理盐水冲洗直至冲洗出来的液体清亮，考虑腹痛有此引起，冲洗之后，返回病房。（向家属交代病情，没做手术）。回病房抗炎治疗，5天后好转出院。挺佩服主任，因为我没见过，之后询问主任，答：“我也没见过，不过此病人出现的情况，在书上看过，今天是搬书上的”。
体会：1.这个病人很幸运，早期发现，至少避免了发生截瘫的可能性。
         2.博览群书，在有的时候是很有用的，至少，这个病列的治疗完全是从书本上学习来的。
         3.各位战友，你们是否在麻醉中遇到过特殊的少见的病例，欢迎拿出来，供大家学习。
         4.如果你也遇到过这样的病人，你是怎样处理的。

作者: jiang535 时间: 2009-11-24 18:06
这个病人很幸运，碰到你这么个责任心强的麻醉师，碰到你主任这么个学术渊博的麻醉科主任，好在你开始没选择T11-12，都有福！！

作者: guoqingbin 时间: 2009-11-24 19:58
不知此病人有没有做CT复查硬膜外腔的脓肿是否吸收干净？

作者: a0a0a0b0 时间: 2009-11-24 20:05
硬外腔内脓肿是如何引起的呢？试想一下感染来源，病人有臀部疖肿，是否为脓栓通过血行播散到椎管内呢。想咨询一下楼主，冲洗液入多少，吸出多少，能完全吸出？这种情况下留置一根硬外管向下置管是否会更好一些呢？

作者: a0a0a0b0 时间: 2009-11-24 20:07
——转自育龙网脊柱感染诊断与治疗进展
在我国，脊柱感染性疾病一直是影响人们身体健康的一个重要原因。随着影像诊断技术的发展和新一代抗生素的应用，其发病率有所下降。尽管如此，脊柱感染性疾病的处理还存在着许多缺陷。早期诊断、使用适当的抗生素、及时正确的手术仍然是治疗的关键。

脊柱骨髓炎约占所有骨髓炎的2％～7％〔1〕。其易感因素包括：糖尿病、营养不良、药物滥用、HIV感染、恶性肿瘤、长期使用类固醇类药物、肾衰竭和败血症等〔2〕。蛋白质缺乏导致血液循环内T细胞减少，从而影响细胞因子的产生也是一个重要原因〔3〕。HIV感染病人由于中性白细胞损害而易于感染真菌和结核，导致其细胞计数减少，细胞功能不全〔4〕。另外HIV感染和感染结核菌有着密切的联系，约有1／3的结核感染要归因于HIV感染。目前全球已有超过200万人感染了脊柱结核，其发病率仍在不断增加。硬膜外脓肿是脊柱感染的重要类型，其感染途径包括邻近感染组织的直接播散和医源性播种，后者可能发生在有创诊断或治疗的过程中，占硬膜外脓肿发病率的14％～26％。由于其症状和体征不明显，非凡是老人和儿童，经常延误诊断和治疗，增加了该病的发病率和死亡率。椎体骨髓炎、间盘炎、硬膜外脓肿在感染者表现为无痛的、连续的过程。治疗过程中需要采用多种方法联合治疗才能达到比较好的效果。

1感染类型及感染病原体

根据感染的机理，脊柱感染可分为外源性或血源性两类。外源性感染是由创伤、手术或邻近组织的感染引起的；而血源性感染是由已知或未知的菌血症所引起。血源性感染通常源于皮肤、呼吸道、生殖泌尿系统、胃肠道或口腔的感染，主要经静脉或动脉循环传播。颈椎丰富的颈前咽后静脉是细菌扩散的重要通道。

成人和儿童脊柱感染的病理机理是不同的。儿童发病时，细菌先是在椎间盘间隙内传播，椎间盘可能是在菌血症形成后才被感染。而成人椎间盘内属于无血管组织，病原体直接侵入邻近椎间盘干骺端的动脉内，从终板直接扩散到椎间盘。另外病原体也可以从椎体传播到韧带下、椎体前等位置。由于椎间盘破坏，影响了脊柱稳定性，脊柱后柱的一些组织结构就有可能压迫脊髓和神经，引起一系列其他症状。

脊柱感染最常见的病原体是葡萄球菌和链球菌。静脉吸毒者革兰氏阴性杆菌感染比较多见。结核分支杆菌、真菌和寄生虫感染虽然不常见，但是多发于疾病免疫缺陷性患者。低毒性的病原体，例如凝固酶阴性的葡萄球菌和链球菌可能导致无痛性感染。沙门菌所致的骨髓炎则最可能出现于免疫缺陷者和镰状细胞贫血的儿童〔3〕。此外约1／3的患者无法辨别其感染病原体。致病菌中最常见的是金黄色葡萄球菌，其次是大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、链球菌等〔3〕。

2诊断

早期诊断对预后非凡重要，可以使患者得到及时适当的治疗，避免脓肿的形成，防止脊柱不稳的发生和保护神经免受损伤。

2.1临床特点

约1／3脊柱感染患者有神经损伤症状，这种损伤与硬膜外脓肿密切相关〔5〕。血流系统阻塞、静脉回流系统血栓形成、血管炎等因素则会造成脊髓局部缺血。然而神经损伤的首要原因仍然是机械性压迫，血管原因是次要的。超过80％的脊柱感染患者都有持续的腰背痛，而且休息不能缓解。疼痛可能还会伴随其他一些症状，例如体重减轻和食欲差等。假如出现恶病质，应该高度怀疑HIV感染。脊柱感染患者基本都有发热症状，其中60％到70％是开放性或经皮手术侵犯椎间盘导致的椎间盘炎引起的〔2、6〕。据文献道，医源性椎间盘炎的发病率为1％～11％〔7〕，在未预防性使用抗生素的病人，发病率会更高。由于椎旁肌肉痉挛，体检时会发现有触痛，脊柱活动受限。在脊柱感染活动期，非凡是结核感染，患者会表现出一些非凡的体征：痛性驼背或腰大肌脓肿。儿童脊柱炎和间盘炎症状表现不明显，所以往往延误诊断。儿童假如出现跛行症状，应高度怀疑脊柱感染。脊柱感染患者拒绝负重，脊柱弯曲，儿童患者还可能有腹痛表现，非凡是在胸腰椎受累时。颈椎脊柱炎症可能向四周组织扩散，导致四周组织脓肿，从而引起吞咽困难、呼吸困难或纵隔炎。

2.2血液病理学

血常规对脊柱感染早期诊断非常重要，约有17％～46％的病人化验结果为阳性，非凡是在疾病的急性期。血细胞计数并不可靠，但是血培养却是非常重要的观察指标，2／3的脊柱感染患者早期就可以通过血培养分离到病原体。红细胞沉降率值处于43～87mm／h之间，对疾病的诊断有意义，并且可以作为判定治疗是否有效的一项指标。另外，寻找细菌感染的潜在原因也是很重要的，静脉吸毒者应行心脏超声扫描以排除心内膜炎。

2.3影像学检查

普通X线片的灵敏性和特异性都很低，尤其是在疾病的早期。脊柱感染在发生2～3周后，才能看到椎间隙变窄。有时在平片上可以发现椎旁肌影增大增浓，提示有腰大肌脓肿形成。4～6周后，终板变得模糊不清，最终导致终板侵蚀破坏。化脓性感染中，椎弓根、椎板和棘突受累是比较罕见的，一旦发现，应高度怀疑结核感染。结核侵犯脊柱常见于间盘四周、椎体中心和椎体前方。其中最常见的类型是间盘四周型，它邻近椎体终板，会随着脊柱的运动扩散，也会沿前纵韧带传播。中心型椎体结核极易误诊为肿瘤。椎体前方感染则会使椎体呈扇型破坏。MRI是目前最可靠的影像学诊断方法，对脊柱感染早期诊断比其他任何影像学检查更为敏感，其灵敏性为96%，特异性为92％，总准确率为94％〔8〕。X线摄片无异常或CT扫描不能分辨的早期病变，MRI即可清楚显示受累脊椎及椎旁软组织的信号改变，MRI的影像意义最大〔13、14〕，不仅可以显示受累椎体的个数及病变的范围，而且可显示脊柱感染的病理改变。尽管MRI是诊断脊柱感染最好的工具，但不可过分依靠，必须综合各方面资料才能做出诊断。X线片检查可以看到感染引起的终板侵蚀，MRI则能够在早期确诊和定位，同时发现合并的咽后壁、腰大肌和硬膜外的脓肿〔15〕。

2.4经皮穿刺活检技术

对于无神经损伤的脊椎炎的病人，做椎体针刺活检的准确率为70％。假如结果为阴性，其原因可能为所取组织量不足或取组织之前使用了抗生素。当经皮针刺活检不能到达感染灶，并且有神经损伤和进行性畸形出现时，就要考虑开放活检。活检样本需要革兰氏染色，需氧菌、厌氧菌、结核杆菌和真菌培养。

3治疗

脊柱感染的基本治疗措施包括制动、应用抗菌药物和必要时手术干预。椎旁、腰大肌及硬脊膜外的脓肿一般需要引流。

3.1抗生素

在抗生素使用之前，椎体骨髓炎的死亡率大约为25％，应用抗生素后，结合手术清创和外固定，死亡率已降低至15％以下〔9〕。抗生素在治疗儿童脊柱感染中的作用还不是太肯定，但是外固定支架治疗是必不可少的。在手术减压之前，必须给予广谱抗生素，最好是根据细菌培养的结果选用敏感抗生素。假如是化脓性感染或有硬膜外脓肿，应该持续静脉滴注抗生素4～6周，然后再根据临床症状、实验室检查，和感染的恢复状况决定口服抗生素的使用时间。抗结核治疗推荐持续服药12个月，但是要防止产生耐药性，免疫缺陷病人更要注重。联合应用两性霉素B和5-氟胞嘧啶可用于治疗真菌感染。抗真菌治疗的持续时间取决于药物的副作用、临床表现和疾病的严重程度。胸椎感染伴有硬膜外脓肿的患者约有60％出现严重的神经功能障碍，颈椎为33.3％，腰椎为6.7％〔13〕。硬膜外脓肿首要的治疗措施就是引流。但是最近有学者建议不进行外科处理，仅用抗生素治疗〔10〕。目前还没有针对这两种治疗方法的前瞻性研究。

3.2保守治疗

保守治疗可能对一些病人有效，例如不能手术却并发内科疾病的患者和完全瘫痪48～72h的患者。骨髓炎伴发前路硬膜外脓肿的病人也建议保守治疗。没有神经损伤的腰骶椎病变，保守治疗是最佳选择。保守治疗过程中需要精心监护，因为治疗过程中可能发生不可逆的神经损伤。临床上，血液学参数如红细胞沉降率和磁共振扫描对监护是非常重要的。感染性椎间盘炎有自愈倾向。需要非凡注重的是，对有些病人，保守治疗有可能使疼痛变的更为严重。

3.3手术治疗

对病情严重的病人，需要采取手术治疗。整个手术过程中要预防性使用抗生素，严格执行无菌技术，避免医源性感染。术前充分补充营养，治疗相关并发症。在椎体骨髓炎早期，为了控制感染，加速愈合，避免驼背畸形和不稳定，需要行椎间盘切除术。通过这种治疗，24h内疼痛就会减轻，对神经恢复也很有好处。由于大多数硬膜外脓肿都位于后路，所以椎板切除术是常用的手术方法。假如硬膜外脓肿出现在椎体前，则行前路减压。近年来，治疗硬膜外脓肿的方法有很大发展，包括经皮椎管引流。这种方法非凡适用与那些免疫缺陷和不适合开放减压的病人。内窥镜治疗是一项新技术，可以在直视下施行脓肿清创术。假如后路结构受到感染侵犯，出现脊柱畸形，可以考虑后路融合术。由于脊柱感染病人免疫力低下，所以禁止使用皮质类固醇，但是对有进行性神经损伤、预备进行手术减压的患者可以考虑使用。前路直视下清创，能够彻底清除炎性坏死组织，脓腔内放置引流条，尽量减少细菌负荷，Przybylski等在前路清创的同时一期进行植骨内固定，取得了很好的疗效〔17〕。Fayazi等前路清创的同时一期植入钛网，不用取髂骨植骨，二期再进行后路内固定，未见需要再次清创引流的严重复发感染〔18〕。Dimar等建议一期前路植骨但不内固定，因为植骨已经能够支撑前柱，三面皮质的髂骨是最好的植骨材料，而内固定可能成为持续感染的温床，应该在炎症控制后二期经后路植入〔16〕。的体会是有明确脓肿的病灶应该先行清创引流，不作内固定，可行颅骨牵引或卧石膏床制动，二期酌情内固定，而以炎性肉芽增生为主的病灶在彻底清创后可以同时一期内固定，疗效最为显著。

4预后

Reihsaus等〔11〕广泛查阅了关于脊柱硬膜外脓肿的文献，近年来其死亡率约为10％。由于早期诊断和治疗办法的进步，使本病死亡率有所下降，但其神经后遗症仍然无法改善。宿主的免疫力对其预后有着重要影响。使用了类固醇药物和HIV感染的人对治疗的反应比较差。神经系统疾患的预后依靠于脓肿的位置。据道，颈胸椎脊椎炎和硬膜外脓肿患者的预后比发生在腰椎者预后要差的多。另外，神经系统预后还要看神经损伤的程度。Sampath和Rigamonti〔12〕研究表明伴有严重神经损伤的病人预后较差。在他们研究的29个神经损伤的病人中，6个死亡，10个未恢复行走能力。任何诊断和治疗上的延误都对临床预后有不良影响。许多研究都证实，手术前截瘫超过12h的病人预后都很差。老年患者和免疫力低下者，由于其免疫反应迟钝、临床表现不明显，往往会延误诊断。假如儿童和患者有持续根性疼痛表现，应高度怀疑脊柱感染。血培养、适当的影像学检查和活检对早期诊断非常重要。足够的术前营养支持和对症处理对保证治疗成功也非常重要。

作者: donggua2214 时间: 2009-11-24 20:08
硬外脓肿还是在教科书看到！
今天长见识啦！
平心而论要是我碰到只有求助啦！
谢谢版主！

作者: 魏铁钢 时间: 2009-11-24 21:07

可吸出脓液

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不知道这个是怎么判断出来的,真是有经验和胆量啊.

脓液什么地方产生的?以及有没有神经组织损伤?这些问题都没搞清楚之前就敢冲洗,我想应该先把这个情况会诊一下,再决定下一步的治疗措施,冲洗的任务是我们麻醉的范围么?冲洗的力量是多少,冲洗的液体量应该是多少?对治疗的作用有多大?在这里请教了!!

作者: luohong 时间: 2009-11-24 22:31
本帖最后由 luohong 于 2009-11-24 22:32 编辑

新青年麻醉论坛新手完全指南！

8#a0a0a0b0

硬外腔内脓肿是如何引起的呢？试想一下感染来源，病人有臀部疖肿，是否为脓栓通过血行播散到椎管内呢。想咨询一下楼主，冲洗液入多少，吸出多少，能完全吸出？这种情况下留置一根硬外管向下置管是否会更好一些呢？

冲洗的时候是用生理盐水冲洗，反复冲洗，轻轻回抽，至液体清亮，约用生理盐水20毫升左右，操作过程中，要谨慎，动作轻柔，安慰好病人，防止刺穿硬脊膜，如果万一刺破了蛛网膜，易颅内感染，这种病人也是第一次遇到，所以处理经验也不足，遇到了，打了麻醉了，就要对病人负责，万幸的是主任在书上见过，因为病例特别，有些记忆。依葫芦画瓢。当时我们的想法是，考虑到了，也大体的知道些处理办法，和病人家属沟通后，才做此处理。因为我穿了几个间隙，L2-3是最下可以抽到少量脓液的，所以个人认为向下置管没有意义。后来我们查了下书本，置管后在做冲洗更好。

作者: 乌云盖雪 时间: 2009-11-25 00:04
谢谢分享!如果是我遇到的话肯定没胆量直接做冲洗!就叫外科会诊吧,保护自己的安全才是重要的!:victory::victory::lol

作者: ywy 时间: 2009-11-25 12:35
冲洗会不会感染扩散

作者: a0a0a0b0 时间: 2009-11-26 09:36
luohong

冲洗的时候是用生理盐水冲洗，反复冲洗，轻轻回抽，至液体清亮，约用生理盐水20毫升左右，操作过程中，要谨慎，动作轻柔，安慰好病人，防止刺穿硬脊膜，如果万一刺破了蛛网膜，易颅内感染，这种病人也是第一次遇到，所以处理经验也不足，遇到了，打了麻醉了，就要对病人负责，万幸的是主任在书上见过，因为病例特别，有些记忆。依葫芦画瓢。当时我们的想法是，考虑到了，也大体的知道些处理办法，和病人家属沟通后，才做此处理。因为我穿了几个间隙，L2-3是最下可以抽到少量脓液的，所以个人认为向下置管没有意义。后来我们查了下书本，置管后在做冲洗更好。

我觉得留置一根硬外管是为动态监测脓液的继续生成，因为单次的冲洗不一定能把脓细胞完全冲净，因为你毕竟从硬外管抽出过脓液，所以如果有脓液的继续生成，可以通过定期的回抽发现。但是不知道如果通过硬外管冲洗，能否再把冲入的盐水回抽回来，那么细小的开口恐怕是回抽有点困难。因为液体一般都积聚在低位，所以靠下方置管会不会有助于脓液的抽出，当然这个人愈后很好，导管留置没必要了。

作者: chengd996 时间: 2009-12-2 10:44
感谢楼主给我们提供一个难得的学习机会，个人认为此方法不宜推广尤其不宜麻醉科推广。病人康复出院，既是他的幸运也是我们的幸运，否者我们可难脱干系。

作者: kaven77 时间: 2009-12-6 11:28
本帖最后由 kaven77 于 2009-12-6 11:29 编辑

感谢分享！只是觉得确定是脓液，为什么在置管以后不用抗生素冲洗呢，，，，，，，

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