新青年麻醉论坛

标题: （更新专家意见）剖宫产术中预防性应用糖皮质激素有意义吗 [打印本页]

作者: a0a0a0b0 时间: 2009-11-25 16:30
标题: （更新专家意见）剖宫产术中预防性应用糖皮质激素有意义吗
在一位战友的帖子“产科手术地塞米松的用药时机 ”http://www.xqnmz.com/thread-10643-1-1.html中，有人提到剖宫产手术预防性应用糖皮质激素---地塞米松，而且依据地塞米松的起效时间，建议入室就开始给药。从事妇产科麻醉十几年，我也是第一次听说预防性应用激素的说法，希望相关战友能本着科学辩论，共同提高的原则，不吝赐教，以便使我和与我一样观点的人改变认识，更新观念。
   羊水栓塞的发病率在美国约1∶4万～6万，***约1∶3万，中国约1∶1.4万，北京约1∶480万，死亡率可高达80％，有报道：羊水栓塞引起死亡的孕产妇占孕产妇死亡的10～20％，（摘自对羊水栓塞诊断治疗的新认识http://www.xqnmz.com/viewthread.php?tid=9635&highlight=%D1%F2%CB%AE%CB%A8%C8%FB），死亡率很高，后果的确很可怕，但是让几万甚或几百万人陪着一个人去预防，有点不可思议。况且，入室至胎儿娩出至少也在十至三十分钟左右，激素有足够的时间分布到胎儿体内，哪一家权威机构研究过这种大面积的激素应用对于胎儿是完全无害的？
      任何药品都是双刃剑，有治疗效果也同时有副作用。糖皮质激素的确是有抗过敏的功效，但是副作用也不容忽视，尤其对于妊娠妇女，围手术期激素的滥用也是不无危害，关于激素应用问题详参围术期激素的合理应用http://www.xqnmz.com/viewthread.php?tid=10216&highlight=%CE%A7%CA%F5%C6%DA%BC%A4%CB%D8%B5%C4%BA%CF%C0%ED%D3%A6%D3%C3。
      如果过敏性疾病都可以用激素来有效预防的，那激素的市场简直太广大了，青霉素过敏性休克也很恐怖，提前用点激素，能制止休克发生？过敏性哮喘也很难治，提前给点激素能减少发病？说服别人总要有个可信的理由，谁有大样本的数据统计，能证明糖皮质激素能有效预防羊水栓塞的发生？
      羊水栓塞的预防从产科技术上提高很重要，出现羊水栓塞早期诊断，早期应用糖皮质激素很很重要，但是没有早到可以预防性应用吧？
　　1、中期妊娠引产、羊水流净后再钳胎盘组织，然后用催产素；
　　2、严格掌握剖腹产指征：破膜后尽量将羊水吸干后再挖头，胎儿娩出后再注射宫缩剂。
　　3、胎膜破裂时，宫缩过强者，给予镇静剂。
　　4、一切操作手术宜轻巧，减少损伤。
　　5、滴催产素要谨慎，严密观察，注意滴速，心率，脉膊等。
　　6、注意诱发因素，胎膜早破，子宫破裂等。
   摘自羊水栓塞处理常规http://www.xqnmz.com/viewthread.php?tid=9399&highlight=%D1%F2%CB%AE%CB%A8%C8%FB
   羊水栓塞的诊断与急救http://www.xqnmz.com/viewthread.php?tid=539&highlight=%D1%F2%CB%AE%CB%A8%C8%FB
      黄醒华教授：羊水栓塞的病理生理特点及抢救http://meeting.dxy.cn/fenmianzhentong/article/i8348-p1.html
      在分娩和中期引产过程中，破膜和胎儿娩出前后，仔细观察和询问产妇的反应很重要，遇有疑似或确定诊断
羊水栓塞，第一时间大量应用速效糖皮质激素非常关键，专家称几乎大部分羊水栓塞都有前驱症状，诸如寒战、憋气等过敏样症状。详参“羊水栓塞，产科麻醉的隐形杀手”http://www.xqnmz.com/thread-10722-1-1.html。支持有疑似症状时应用激素，反对无症状性、或胎儿娩出前作为常规预防性应用。
   丁香园专访黄醒华教授：羊水栓塞的早期发现和抢救十分关键http://meeting.dxy.cn/fenmianzhentong/article/i8436.html

丁香园通讯员：羊水栓塞的预防？是否可预防性使用激素？作用究竟会有多大？

黄醒华教授：只能说随时对羊水栓塞有一个快速的反应，预备有效的供氧系统，将各类抢救药物，如羊水栓塞、产后大出血的急救药物分类打包，这样可使抢救的上马简单易行。另外，注重抢救时机、围术期安全性的选择、预后的判断都非常重要。激素不能防止抢救常规使用，但应注重病史，过敏体质的病人要高度关注发生羊栓的可能性。

作者: lirui238 时间: 2009-11-25 18:30
我赞同楼主的观点，再说过敏只是羊水栓塞的一个症状，还有DIC ，急性呼吸循环衰竭等，即使激素对过敏有疗效，也不能说是可以预防，个人想法。

作者: a0a0a0b0 时间: 2009-11-25 18:41
本帖最后由 a0a0a0b0 于 2009-11-25 18:42 编辑

[药品名称]：
　　通用名：地塞米松磷酸钠注射液
　　英文名：Dexamethasone Sodium Phosphate Injection
　　汉语拼音：Disɑimisonɡ Linsuɑnnɑ Zhusheye
　　[成份]：
　　地塞米松磷酸钠。其化学名称为：16α-甲基-11β， 17α，21-三羟基-9α-氟孕甾-1，4-二烯-3，20-二酮-21-磷酸酯二钠盐。
　　[结构式]：见右图。
　　
　　[分子式]：C22H28FNa2O8P
　　[分子量]：516.41
　　[性状]：本品为无色的澄明液体。
　　[药理毒理]：
　　肾上腺皮质激素类药。具有抗炎、抗过敏、抗风湿、免疫抑制作用，其作用机理为：
　　（1）抗炎作用：本品减轻和防止组织对炎症的反应，从而减轻炎症的表现。能够抑制炎症细胞，包括巨噬细胞和白细胞在炎症部位的集聚，并抑制吞噬作用、溶酶体酶的释放以及炎症化学中介物的合成和释放。
　　（2）免疫抑制作用：包括防止或抑制细胞介导的免疫反应，延迟性的过敏反应，减少T淋巴细胞、单核细胞、噬酸性细胞的数目，降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力，并抑制白介素的合成与释放，从而降低T淋巴细胞向淋巴母细胞转化，并减轻情原发免疫反应的扩展。本品还降低免疫复核物通过基底膜，并能减少补体成分及免疫球蛋白的浓度。
　　[药代动力学]：
　　肌注本品于1小时达血药峰浓度。本品血浆蛋白结合率较其他皮质激素类药物低。
　　[适应症]：
　　主要用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病。多用于结缔组织病、活动性风湿病、类风湿性关节炎、红斑狼疮、严重支气管哮喘、严重皮炎、溃疡性结肠炎、急性白血病等，也用于某些严重感染及中毒、恶性淋巴瘤的综合治疗。
　　[用法用量]：
　　一般剂量静脉注射每次2～20mg；静脉滴注时，应以5%葡萄糖注射液稀释，可2～6小时重复给药至病情稳定，但大剂量连续给药一般不超过72小时。还可用于缓解恶性肿瘤所致的脑水肿，首剂静脉推注10mg，随后每6小时肌内注射4mg，一般12～24小时患者可有所好转，2～4天后逐渐减量，5～7天停药。对不宜手术的脑肿瘤，首剂可静脉推注50mg，以后每2小时重复给予8mg，数天后再减至每天2mg，分2～3次静脉给予。用于鞘内注射每次5mg，间隔1～3周注射一次；关节腔内注射一般每次0.8～4mg，按关节腔大小而定。
　　[不良反应]：
　　糖皮质激素在应用生理剂量替代治疗时无明显不良反应，不良反应多发生在应用药理剂量时，而且与疗程、剂量、用药种类、用法及给药途径等有密切关系。常见不良反应有以下几类。
　　1．长程使用可引起以下副作用：医源性库欣综合征面容和体态、体重增加、下肢浮肿、紫纹、易出血倾向、创口愈合不良、痤疮、月经紊乱、肱或股骨头缺血性坏死、骨质疏松及骨折（包括脊椎压缩性骨折、长骨病理性骨折）、肌无力、肌萎缩、低血钾综合征、胃肠道刺激（恶心、呕吐）、胰腺炎、消化性溃疡或穿孔，儿童生长受到抑制、青光眼、白内障、良性颅内压升高综合征、糖耐量减退和糖尿病加重。
　　2．患者可出现精神症状：欣快感、激动、谵妄、不安、定向力障碍，也可表现为抑制。精神症状由易发生与患慢性消耗性疾病的人及以往有过精神不正常者。
　　3．并发感染为肾上腺皮质激素的主要不良反应。以真菌、结核菌、葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌和各种疱疹病毒为主。
　　4．糖皮质激素停药综合征。有时患者在停药后出现头晕、昏厥倾向、腹痛或背痛、低热、食欲减退、恶心、呕吐、肌肉或关节疼痛、头疼、乏力、软弱，经仔细检查如能排除肾上腺皮质功能减退和原来疾病的复燃，则可考虑为对糖皮质激素的依赖综合征。
　　[禁忌]：
　　对本品及肾上腺皮质激素类药物有过敏史患者禁用，特殊情况下权衡利弊使用，注意病情恶化的可能；高血压、血栓症、胃与十二指肠溃疡、精神病、电解质代谢异常、心肌梗死、内脏手术、青光眼等患者一般不宜使用。
　　[注意事项]：
　　 1．结核病、急性细菌性或病毒性感染患者应用时，必须给予适当的抗感染治疗。
　　2．长期服药后，停药前应逐渐减量。
　　3．糖尿病、骨质疏松症、肝硬化、肾功能不良、甲状腺功能低下患者慎用。
　　[孕妇及哺乳期妇女用药]：
　　妊娠期妇女使用可增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生率，动物试验有致畸作用，应权衡利弊使用。乳母接受大剂量给药，则不应哺乳，防止药物经乳汁排泄，造成婴儿生长抑制、肾上腺功能抑制等不良反应。
　　[儿童用药]：
　　小儿如使用肾上腺皮质激素，须十分慎重，用激素可抑制患儿的生长和发育，如确有必要长期使用时，应使用短效或中效制剂，避免使用长效地塞米松制剂，并观察颅内压的变化。
　　[老年患者用药]：
　　易产生高血压及糖尿病，老年患者尤其是更年期后的女性使用易加重骨质疏松。
　　[药物相互作用]：
　　 1．与巴比妥类、苯妥因、利福平同服，本品代谢促进作用减弱。
　　2．与水杨酸类药合用，增加其毒性。
　　3．可减弱抗凝血剂、口服降糖药作用，应调整剂量。
　　[药物过量]：可引起类肾上腺皮质功能亢进综合症。
　　[贮藏]：遮光，防冻保存。
　　[规格]：1ml:5mg, 2ml:5mg
　　[包装]：10支/盒安瓿
　　[批准文号]：国药准字H34021687
　　[有效期]：三年

作者: 剑胆琴心 时间: 2009-11-25 19:07
不赞成预防性应用糖皮质激素，弊大于利

作者: a0a0a0b0 时间: 2009-11-25 19:18
本帖最后由 a0a0a0b0 于 2009-11-25 19:37 编辑

SARS期间，糖皮质激素的大量应用救活了一批人，也造就了一批股骨头坏死。股骨头坏死患者的痛苦不是我们这些肢体健康的人可以想象的。我的一位同事，产后co中毒，住院治疗时使用了几天糖皮质激素，剂量并不大，出院以后没多久，就又患了股骨头坏死，追究原因，孕期的特殊生理变化，哺乳期的骨钙缺失，再加上激素的作用，一种累加效应的后果。http://www.39kf.com/focus/lc/gk/2005-03-01-42096.shtml

作者: a0a0a0b0 时间: 2009-11-26 08:38
本帖最后由 a0a0a0b0 于 2009-11-26 08:55 编辑

                                    妊娠合并羊水栓塞DIC抢救成功病例分析                   ----------转自医源世界网
1  病历摘要
患者30岁，因妊娠40+2周，正常产后50 min，阴道流血量约520 ml，于2006年11月13日急诊转入我院。既往健康，孕3产2，1998年正常分娩一女活婴，本次孕期无异常。入院当日晨3时见红，上午8点始在家中由接生员静脉滴注催产素后开始腹部阵发性疼痛（具体剂量不详），于11时20分正常分娩一体重为400 g女活婴，胎儿娩出5 min后胎盘自然完整娩出，同时伴阴道大量流血，注射催产素10 IU后，阴道仍持续流血，出血量约520 ml，立即阴道填塞纱布，送入我院。
入院查体：T 35 ℃，P 110次/min，R 18次/min，BP 7.82/4.7 kPa，意识不清，面色及睑结膜苍白，听诊双肺呼吸音正常，心脏未闻及杂音，宫底平脐，轮廓不清、质软，清理宫腔阴道积血（含血块及纱布浸血）约500 ml，继之阴道活动性流出大量不凝血。急查：WBC：16.6×109/L，HGB：90 g/L，PLT：187×109/L,RBC：2.88×1012/L，凝血三项：PT：14.4 S，FIB：2.8 g/L，APTT：35 S，血CO2CP：18.4 mmol/L。3 P试验强阳性，D-二聚体阳性。入院诊断：（1）产后出血；（2）休克；（3）羊水栓塞？（4）DIC。
入院后给予吸氧，地塞米松20 ml静脉注射，补液及中心静脉压监测下输血及血浆等综合治疗，其间患者一直处于烦躁、意识不清、低血压状态，血压波动在7.82~9.2/4.7 kPa之间，患者入院当日下午1时20分，突然出现心跳、呼吸骤停，立即进行胸外心脏按压，气囊面罩给氧，同时做好心室除颤准备。6 min后，患者恢复心跳，但呼吸不整，血氧饱和度不稳定，血气分析提示有低氧血症，仍处于昏迷，意识不清状态。行气管插管，呼吸机辅助呼吸。心电图提示：窦性心动过速，完全右束支传导阻滞。抢救期间阴道仍有持续流血2 100 ml且不凝。同时输红细胞悬液及血浆近2 000 ml及纠酸。因考虑羊水栓塞，故在复苏后立即给予静脉滴注肝素50 mg加入0.9%生理盐水500 ml内，患者阴道流血曾一度减少并有少许血丝，故在肝素进量约30 mg时停注，于心肺复苏后50 min就地全麻下行全子宫切除术。子宫切除后阴道断端及宫旁组织渗血不止，经结扎处理后行腹腔双管引流，经阴道断端引出，术中出血约1 900 ml，输红细胞悬液及血浆2 400 ml，出现无尿。给速尿20 mg静脉滴注，行中心静脉压监测，患者始终处于昏迷状态，术后仍以呼吸机辅助呼吸，腹腔引流管持续引出不凝血，血小板进行性下降，由187×109/L，降至101×109/L，末梢血涂片查出羊水结晶，但未见羊水有形成分。术中及术后在给肝素的基础上相继给予维生素K、纤维蛋白原、凝血因子、凝血酶原复合物、速尿、新鲜血及血浆、离子及纠酸等，术后6 h血压10.44/6.62 kPa，呼之有应答，术后8 h引流管出血量达1 750 ml时出现凝血块、血止，但尿量仅10 ml。继予以输血，输液，纠酸，利尿，“多巴胺”维护肾功能，速尿用量达160 mg，仍无尿。肾功检测：肌酐196 mmol/L，尿素氮6.5 mmol/L，心肌酶谱各项指标均增高约10倍，至此患者出血量计13 000 ml，输血及血浆13 000 ml，多脏器功能衰竭成立，于术后17 h，在持续人工呼吸支持下转入上级医院ICU。
该患者入ICU后，经积极维护心功能、强心，在血压稳定情况下给多巴胺保证各脏器血供，同时控制肺内感染及给予静脉营养支持治疗。随后病情渐稳定，呼吸功能渐恢复，上呼吸机第五天自主呼吸稳定，血氧分压正常，顺利停用呼吸机。第8天因心功能不稳定发生肺水肿再次上呼吸机2 d；针对肾衰给予速尿大剂量冲击，尿量由每日500 ml渐上升至每日2 000 ml；因BUN、Cr指标持续恶化，给予血液透析3次。B超提示：腹腔积液，经腹穿刺引流2 400 ml陈旧性血液，之后每日给予新鲜血及血浆维持，该患者经ICU治疗12 d后，全身状况明显好转，血氧饱和度稳定，呼吸平稳，循环系统功能改善，肾功能指标恢复，产后38 d痊愈出院。产后6个月随访，患者除毛发稀疏外，各脏器功能基本恢复正常。
　　2  讨论
羊水栓塞系指在分娩过程中，羊水进入母体血循环后引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征。为极其严重的分娩併发症，是孕产妇死亡的主要原因之一。羊水栓塞导致的DIC，病情凶险，发展迅速，病死率高达70%~80% ［1］。故早期明确诊断及时正确治疗对减少病死率至关重要。
值得注意的是部分羊水栓塞病例，并无明显的前驱症状而以产后不易控制的阴道流血为主要表现，切不要单纯误认为子宫收缩乏力引起的产后出血，以免延误抢救。本病例最初表现即为难以控制的出血，而且当出血量不足1 000 ml 时便出现休克甚至呼吸心跳骤停。我们在抢救过程中，结合患者分娩过程中有用催产素及产程快的情况，在积极进行辅助检查查找病因的同时，给予了针对羊水栓塞的抗过敏及肝素治疗，为抢救赢得了时间。特别是当患者突发心跳骤停时，产科医生娴熟的心肺复苏技能，分秒必争的按ABC复苏方案进行心肺复苏是本例患者抢救成功的基础环节，正确地掌握辅助呼吸的指征，适时进行辅助呼吸。当情况非常紧急时，及时有效地制止出血及补充足量血液的措施是至关重要的。经过产科处理已不能控制出血时，在输新鲜血与应用止血药物情况下，及时果断地行子宫切除术是本病例抢救成功的关键。术中放置引流是必要的措施，为保证有效引流，除阴道断端引流外，还放置腹腔引流，这些均为抢救成功奠定了坚实的基础。
改善微循环的灌流量是治疗DIC的先决条件，首选低分子右旋糖酐扩容预防DIC（限于1 000 ml内），补充血容量的同时要注意纠正酸中毒和水电解质失衡，首选新鲜血或平衡液（林格乳酸钠）效果好于单用输血，平衡液含的离子成分与血浆相似有缓冲作用［2］，切忌单一使用葡萄糖扩容，葡萄糖入量过多可致低渗综合征，导致脑水肿甚至死亡。休克状态下可伴儿茶酚胺增多，分解肝糖原致高血糖、乳酸堆积致酸中毒，对此应给予足够的重视。对羊水栓塞所致的休克及DIC主张尽快应用肝素，因高凝与纤溶阶段并不截然分开，二者可相互交叉重叠，故在应用肝素时应密切监测出血时血液凝集情况，当出现凝集倾向，应“见好就收”，同时可根据“一手用肝素，一手补充凝血因子”原则，于症状发作后10 min内应用肝素效果最好，症状典型者可不等实验室结果，羊水栓塞DIC及时应用肝素可提高存活率［1］。本例因心肺复苏使肝素应用时间相对滞后，故肝素未能在最佳时间应用。
多脏器功能衰竭（MOF）是孕产妇死亡的直接原因［3］，一旦发生MOF应迅速进行抢救，早期发现是救治成功的关键。该患者呼吸、心跳骤停复苏后相继出现多器官功能衰竭，血气分析提示有低氧血症，患者呼吸障碍并处于昏迷状态，出现辅助呼吸的指标，故给予机械通气，动态监测血气分析和血氧饱和度，纠酸等。通过机械通气保证了机体氧合及各脏器功能供血，供氧，同时维护和改善了心功能，心肺功能的稳定为各脏器功能恢复奠定了根本的基础［4］。在抢救过程中，我们的体会是：单纯的呼衰和MOF致呼吸障碍，其呼吸支持是有区别的，首先是机械通气的参数的设置，呼气末正压（PEEP）设置可防止急性呼吸窘迫综合症，有休克或心功能障碍患者PEEP不能太高，以防呼气末肺萎缩。对发生肾衰者给予维持有效血容量，肾血流量及尿量是救治的关键，补充血容量后，早期和加大剂量使用利尿剂，往往可使少尿性肾衰转变为预后较好的多尿性肾衰，若血浆尿素氮、血肌酐值增高，尿检发生细胞管型，则为急性肾损害和肾功能不全的指征，目前多主张早期采用血液透析，以取得较好的效果。
MOF病变发展迅速且病死率高，及时转诊至关重要。转ICU可持续综合监测心电血氧饱和度，动脉血气，凝血因子，肝肾功能及血电解质，并可辅以代谢支持治疗等。以上抢救措施单靠产科技术力量及设施是不能实施的，产科联合ICU共同抢救孕产妇MOF，能明显降低孕产妇病死率［2］。
【参考文献】
  　　［1］曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2000，10：001-15015.

　　［2］王德智.妇产科出血性休克的救治［C］.中国妇产科专家经验文集，1994：1-700.

　　［3］姜桂英，赖爱鸾.产科联合ICU救治孕产妇多脏器功能衰竭20例分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2002，18（9）:567-568.

　　［4］宋志芳.现代呼吸机治疗学［M］.北京：人民军医出版社，1996：309-323.

作者单位：河北省吴桥县第二医院产科，河北吴桥 061800

作者: a0a0a0b0 时间: 2009-11-26 09:57
本帖最后由 a0a0a0b0 于 2009-11-26 10:04 编辑

羊水栓塞38例临床分析
作者：杨伟文　… 文章来源：中华妇产科杂志点击数：152 更新时间：2008-6-18 10:56:18
摘　要：目的　通过对38例羊水栓塞患者的临床分析，找出其诱发高危因素，并提出防治措施。方法　对苏州市及所属6个县、市1984～1998年中发生的38例羊水栓塞患者的临床资料进行回顾性分析，按每3年为1个阶段划分为 5个阶段。结果　在1984～1998年的15年中，共发生羊水栓塞38例，其中初产妇30例(含双胎 1例)，经产妇8例。开始的前4个阶段，31例全部死亡，第5阶段，7例中有3例死亡， 4例存活。羊水栓塞死亡率占同期孕产妇死亡的15.0％，为孕产妇死亡的第2位原因。急性羊水栓塞32例，迟发型 6例。孕28周前发生2例(5.2%)，孕晚期36例，其中20例(52.6%)发生在产程中，13例(34.2%)发生在分娩后， 3例未进入产程即发病。全部病例均有呼吸困难、青紫、胸闷、休克和心肺循环障碍，12例血液中找到羊水物质， 1例尸解确诊；16例产后出血和（或）实验室dic指标阳性。38例患者中发病后1 h内死亡15例(39.5％)。其主要诱因为使用缩宫剂或因宫缩强自然破膜者占17例(44.7%)，合并妊娠高血压综合征者11例(28.9%)，高龄经产妇9例(23.7%)，剖宫产术8例(21.1%)。结论　对突然出现原因不明呼吸困难、青紫及胸闷等的心肺功能障碍的孕产妇，特别是有一过性过敏反应者，应警惕羊水栓塞的可能。避免高张力型宫缩。高龄经产妇及妊娠高血压综合征为高危因素。急诊剖宫产可提高抢救的成功率。

　　羊水栓塞是产科少见而凶险的并发症，产妇死亡率高达 86%［1］。 meget 1926年首次描述，steiner 1941年详述8例羊水栓塞死亡患者的临床经过与病理［2］。本研究对苏州地区在15年中遇到的38例羊水栓塞患者进行临床分析，找出羊水栓塞的诱因，探讨其防治措施。

资料与方法

　　一、病例来源

　　收集1984年1月～1998年12月间苏州市和所属 6个县、市（苏州地区）孕产妇死亡登记表中，经过专家评审确诊为羊水栓塞患者34例，和近 3年苏州地区各医院抢救存活，出院诊断为羊水栓塞患者4例。将15年按每3年划分为1个阶段共 5个阶段，进行死亡率比较。

　　二、诊断标准

　　根据病史记录，既往体健，无心脏病史，并具有典型临床表现和（或）下述任何 1项者：（1）典型临床表现，突然发生且不能解释的呼吸困难、胸闷、寒战、青紫、休克、心跳停止等症状。（2）产后出血、血不凝和（或）实验室dic指标阳性（即纤维蛋白原<1.2 g/l，凝血酶原时间、白陶土凝血活酶时间延长和（或）鱼精蛋白试验阳性，血小板进行性下降<100×109/l，或涂片见破碎红细胞）。（3）腔静脉血或心脏血找到羊水物质。（4）尸检确诊。（5）迟发型羊水栓塞指分娩后 2 h以上发病，具有上述典型临床表现者［6］。

结果

　　一、一般情况

　　38例患者年龄19～38岁，平均（26± 5）岁，孕龄16～44周，平均（37.7±5.6）周，经产妇 8例、初产妇30例 (含双胎 1例)。发生在孕28周前2例(5.2%)，孕晚期36例，其中 3例(7.8%)未临产，20例(52.6%)发生在分娩中，13例(34.2%)发生在分娩后(6例发生在分娩后 2～24 h)。阴道分娩20例(52.6%)，剖宫产10例(26.3%)(4例术中， 4例术后， 2例因诊断羊水栓塞而急诊剖宫产)，3例在胎儿娩出前死亡。 2例存活者因dic和产后出血而行子宫次全切除术。

　　二、羊水栓塞的发生与死亡率变化

　　15年间苏州地区共分娩870 260例，发生羊水栓塞38例，其发病率为1∶22 902，同期孕产妇死亡223例，因羊水栓塞死亡34例，死亡率为3.9/10万，在孕产妇直接死因中居第2位，占总孕产妇死亡的15.0％。第 5阶段孕产妇死亡原因中羊水栓塞上升为第1位，但有 4例存活(4/7)(表1)。

三、羊水栓塞的诱发因素

　　因宫缩强、自然破膜和使用缩宫剂或米索前列醇引产加速产程者分别占本组的6例(15.8%)、11例(28.9%)；死胎4例(10.4%)，其中2例(5.2%)为孕中期引产；高龄或经产妇 9例(23.7%)，合并中度妊娠高血压综合征(妊高征)11例(28.9%)；胎盘早剥1例(2.6%)，过期妊娠4例(10.4%)；巨大儿4例(10.4%)；发生在剖宫产术中或术后8例（21.1%）。

　　四、 4例羊水栓塞存活患者的临床经过

　　4例存活者的临床经过，其发生均与缩宫剂或米索前列醇有关，例 1、例 3胎膜完整，例1、例2因dic、产后出血、血不凝行子宫切除，例 4遗留轻度精神症状。见表2。
五、死亡患者的并发症及实验室检查

　　34例死亡患者均有典型的临床表现，其中12例找到羊水有形成分； 1例尸解确诊；4例产后出血、血不凝；dic实验室指标阳性10例；11例并发肺水肿， 6例在发病开始时即有癫痫样大发作。

　　六、诊断和死亡时间

　　本组31例羊水栓塞的诊断根据是典型临床表现和（或）dic、产后出血、血不凝、血气分析、肺水肿，其中13例确诊依据是找到羊水有形成分。另 7例仅根据典型临床表现即确诊。本组有15例（39.5%）发病1 h内死亡，其中12例死于发病30 min内，余15例分别于发病后 2～9 h内死亡， 3例于发病24 h死亡， 1例抢救后成植物人，7 h后死亡。 6例迟发型羊水栓塞患者，分别于术后 2～24 h内出现胸闷、青紫、呼吸困难，其中 2例阴道分娩， 4例剖宫产分娩。
讨论

　　一、羊水栓塞的发生率

　　羊水栓塞发生率为1∶8 000～1∶80 000，苏州地区羊水栓塞发生率为1∶22 902，与报道相符［1］。羊水栓塞在美国、澳大利亚是孕产妇死亡的第2位原因，占孕产妇死亡的10.0%［2,3］。在英国占孕产妇死亡的7.0%［4］。潘迎等［5］报道羊水栓塞为孕产妇直接死因的第2位，占孕产妇死亡的15.5%，本组羊水栓塞的死亡率为3.9/10万，是本地区孕产妇直接死因的第2位，占孕产妇死亡的15.0%。近 3年因产后出血、妊高征等死因明显下降，羊水栓塞上升为孕产妇死亡的第1位原因，引起人们的重视，并提高了抢救成功率，由前4阶段羊水栓塞的死亡率100.00%，下降到第5阶段的3/7。

　　二、羊水栓塞的诊断

　　羊水栓塞是产科少见的凶险并发症，常误诊为麻醉意外、子痫、心脏病、过敏性休克、产后出血，直至患者死亡，回忆起羊水栓塞的典型症状才诊断为羊水栓塞，而多数病例缺乏确诊依据。羊水内含白三烯、血栓素a2等花生四烯酸物质进入母体血循环后，首先引起肺动脉高压，羊水内含的致敏物质导致肺血管及支气管痉挛，所以患者最早出现的症状有呼吸困难、胸闷，这也是患者死于此期的主要原因。患者一旦出现呼吸衰竭症状，意味着动脉氧分压<35 mm hg，已危及患者生命，昏迷、休克等症状相继出现。所以在怀疑此症时，应立即行血气分析、脉氧仪监护并正压给氧，患者很快出现dic表现。本组患者均有典型的呼吸困难、青紫、胸闷、休克。42.0%患者有dic和（或）产后出血、血不凝；18.0%有低氧血症、心肺功能障碍、脑缺氧、抽搐；32.0%患者有肺水肿，这是由于肺毛细血管内皮细胞损伤致通透性增加，肺水肿有助于本病的诊断，但并非都能发生，本组存活患者中例4即无dic及肺水肿。因低氧血症、患者心电图可出现窦性心动过速、心肌缺氧、st段及 t波改变。据文献报道，分娩过程或手术中氧饱和度会突然下降，应结合临床，对诊断会有所帮助［2］。迟发型羊水栓塞常发生在分娩后数小时，患者出现呼吸困难、胸闷、青紫等症状，尤其是分娩24 h以后出现上述症状，易被人们忽视。本组 4例发生在剖宫产术后2～24 h，其中3例在24 h后出现羊水栓塞症状。 margarson［6］提出，羊水栓塞可能由于硬膜外麻醉术后，交感神经恢复了对血管的收缩作用，使子宫静脉内的羊水被挤进母体血液，或产后患者突然起床活动所致。

　　羊水栓塞的严重程度与羊水进入母血的量、速度、羊水性质及对致敏物质的反应有关［2］。羊水进入母体的量多、速度快、含胎粪者，产妇可能仅尖叫一声即死亡。有时羊水开始少量进入，临床出现一过性过敏症状，如寒战、胸闷，随宫缩羊水频频进入母体循环，达一定程度时患者即出现典型症状。本组共有 4例，其中 2例先出现寒战、胸闷，未予重视，仅抗过敏治疗， 2 h后出现呼吸衰竭，双肺罗音，继而心跳停止，其中 1例尸体检查见双肺血管内有角化上皮，例3之所以存活，主要是近年重视羊水栓塞早期的一过性过敏反应，行急诊剖宫产而成功的。

　　三、羊水栓塞的诱因

　　羊水栓塞的发病机理不清，其诱发因素可能与产妇高龄、多产、高张型宫缩有关。 margarson［6］指出，88.0%的羊水栓塞患者为多产妇，22.0%为使用缩宫剂，其他因素有胎盘早剥、先兆子痫、双胎妊娠、羊水过多、过期妊娠、巨大儿、死胎等。本组因宫缩强、胎膜自破、和（或）使用缩宫剂类药物者占44.7%，高龄或（和）经产妇占23.7%，合并妊高征28.9%。本组 4例羊水栓塞患者与使用缩宫剂或米索前列醇有关，需引起临床医师重视，应用米索前列醇促宫颈成熟引产，应严格掌握指征。若有高张型宫缩，宫颈已展平，可在宫缩间隙破膜。

　　四、羊水栓塞的防治

　　根据本组38例羊水栓塞患者的临床症状、诊断要点及诱发的高危因素，我们提出以下几点预防措施：(1)早期识别轻型一过性症状：如缩宫剂静滴后出现过敏反应，产程或手术中氧饱和度的突然下降，无原因的产后出血、血不凝，分娩过程中胸闷与青紫等低氧血症症状；(2)重视迟发型羊水栓塞的临床表现；(3)重视产程中高张力型宫缩或出现宫缩过强且羊膜囊明显者不宜滴注缩宫剂和灌肠，可在宫缩间隙用针尖破膜，但不剥膜；(4)对加速产程有指征者宜先针刺破膜，30 min后宫缩无好转者再用缩宫剂；(5)注意高危因素的存在；(6)剖宫产时行小切口，让羊水缓缓流出后再娩出胎头。

　　对羊水栓塞的治疗，近年国外推荐clark［7］提出的羊水栓塞新概念，即双相型病理生理概念。本组31例患者按过去治疗原则，应用大剂量激素及解痉剂治疗均死亡。近 3年所存活的4例，我们的经验是，产房需备有面罩、呼吸机、脉氧监测仪。根据双相型病理生理新概念，多科合作，快速、敏捷、分秒必争进行以下措施：(1)正压吸氧， 5 min无效或心肺功能停止者，立即上呼吸机，无好转立即行剖宫产术［4］。若合并产后出血，即行子宫切除术；(2)给予大量晶体液纠正休克；(3)应用多巴胺加强心肌收缩。(4)行dic治疗，给予新鲜血、新鲜冰冻血浆、凝血因子、血小板等，若暂不危及生命，可通过保守治疗不作子宫切除；(5)肺动脉插管，可监测、指导治疗，有助于确诊，并立即送入icu病房抢救。

参考文献

［1］clark sl, hankins gd, dudley da, et al. amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. am j obstet gynecol, 1995, 172: 1158-1169.
［2］martin rw. amniotic fluid embolism. clin obstet gynecol, 1996, 39: 101-106.
［3］burrows a, khoo sk. the amniotic fluid embolism syndrome: 10 years experience at a major teaching hospital. aust nz j obstet gynecol, 1995, 35: 245-250.
［4］davies mg, harrison jc. amniotic fluid embolism: maternal mortality revisited. br j hospital medicin, 1992, 47: 775-776.
［5］潘迎，李秀云. 羊水栓塞致孕产妇死亡29例分析. 中华妇产科杂志，1995，30：349-351.
［6］margarson mp. delayed amniotic fluid embolism following cesarean section under spinal anaesthesia. anaesthesia, 1995, 50: 804-806.
［7］clark sl. amniotic fluid embolism. critical care clinics, 1991,7: 877-882.
http://www.38lady.com/medicine/medicine_42850.html

作者: a0a0a0b0 时间: 2009-11-26 10:37
羊水栓塞靳家玉教授ppt课件
http://www.xqnmz.com/viewthread. ... p;page=1&extra=
看多了，嚼烂了，也就记住了。

作者: a0a0a0b0 时间: 2009-11-26 20:24
羊水栓塞后呼吸支持的呼吸机参数应当如何调呢？插管是该清插还是诱导呢？

作者: 深呼吸 时间: 2009-11-26 20:36
本人觉得没有什么实质性意义，我以前也用，但现在不用了。

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