将超声探头沿锁骨向外横向移动到三角肌胸肌间沟（锁骨下窝处），然后稍微旋转超声探头，使其朝向腋窝（图1B）。
当向外侧移动时，超声显示锁骨下腋动脉横断面（图1C），同时腋动脉跨过第2肋骨，然后远离胸腔（图1D）。
探头向外侧移动，当第2肋在视野中消失的时候，腋动脉胸腔外侧部分在超声图像上显示出来。在这个位置，确定注射目标，即腋窝动脉后方。
（图示文字英译汉：Dotted line = clavicle, 虚线=锁骨C= acoustic shadow of the clavicle, C=锁骨的声影PecMa = pectoralis major, PcMa＝胸大肌PecMi = pectoralis minor, PEMI＝胸小肌AxA = axillary artery, AxA＝腋动脉AxV = axillary vein, AxV＝腋静脉R2 = 2nd rib, R2＝第2肋骨CV = cephalic vein, CV＝头静脉green dot = injection target location.绿点=注射靶部位）(AxV腋静脉和CV头静脉由于胸壁上的超声探头的压力而不能显像)
根据临床操作经验，位置A和位置B之间都可以用来做RAPTIR，阻滞口诀在于：腋动脉离开锁骨的距离足够远，有充足的锁骨下距离，超声图像可以观察到阻滞针行进路径，图A中第2肋骨仍然在视野中，并可阻止针尖刺到胸膜。RAPTIR对于“锁骨上窝”饱满的患者是有帮助的，但对于新手不建议使用该方法。
注射：
保持超声探头放置在注射靶区域上并瞄准腋窝，确认阻滞针进针位点与超声束长轴共面对准，进针点位于锁骨上约2cm（图2）。这将确保一个安全的行进路径，并保证足够的空间，以防进阻滞针到锁骨后方时向后倾斜导致气胸风险。用25-27G针在进针点打皮丘局麻，然后使用阻滞针（如Tuohy 20G 90mm硬膜外针）刺入皮丘，并将阻滞针在锁骨后方推进，阻滞针共面、垂直于超声波束且平行于手术床。当通过锁骨产生的“盲区”时，针不应该向后倾斜，因为这会增加气胸的风险。插入约3cm的“盲区”后，停止进一步进针，轻微调整探头和传阻滞针，直到针尖出现在锁骨后（图3A）。超声引导平面内技术继续进针直到针尖到达腋动脉后方。在此位置，操作者可以感觉到轻微的“筋膜突破”感，理论上应该是针尖突破腋鞘的感觉。回抽检查有无回血，然后注射少量局麻药。无回声麻醉药液应在腋动脉后方扩张，确认针尖在鞘内的位置（图3B）。一旦针尖位置满意，逐渐注入局麻药，总量为35-40ml（例如70kg患者:35-40ml的2%氯普鲁卡因，1%利多卡因与肾上腺素，或0.5%罗哌卡因。局麻药的用量始终以体重为基础）。在我们的经验中，操作时间通常少于5分钟，麻醉效果在30分钟内逐渐完善。
图2 阻滞针、超声探头和腋窝对准；穿刺角度和上臂麻醉面积如图所示：超声探头位于三角肌胸肌凹陷处，注射靶点位于超声下，探头稍微旋转朝向腋窝。进针位点位于锁骨上方约2cm，并与超声波束共面、对准。行进路径的角度是平行于手术床和超声探头表面。
Dotted line = clavicle 虚线=锁骨，asterisk = insertion point 星号=进针点，purple shading = area of anesthesia 紫色阴影=麻醉区域。
图3 超声引导阻滞针行进路径
A.在经过约3cm的“盲区”之后，停止进一步进针，轻微调整探头和传阻滞针，直到针尖出现在锁骨后。
B. 超声引导平面内技术继续进针直到针尖到达腋动脉后方。对针尖位置进行精细调整，直到注射小剂量的生理盐水或局麻药（LA）后发现在腋动脉后方腋鞘内扩散。腋动脉常在针尖注射位置上漂浮（向前、朝向超声探头），无回声局麻药在腋动脉后方聚集（形成双泡征），第一个液泡为腋动脉，第二个液泡为“注射的局麻药”，可以作为腋鞘内注射位置的再次确认。一旦针尖位置满意，回抽无血，逐渐注入局麻药，总量为35-40ml。
（图示文字英译汉White dotted line = clavicle白色虚线=锁骨，C= acoustic shadow of the clavicle C=锁骨的声影，PecMa = pectoralis major PcMa=胸大肌，PecMi = pectoralis minor PEMI＝胸小肌，Ax = axillary artery Ax=腋动脉，asterisk = needle tip 星号=针尖，triangles = needle shaft 三角形=针体，green dot = injection target location 绿点=注射靶位置，blue dashed line = LA蓝虚线= LA）
附图：
体位：
患者、操作者和超声系统位置。注意从房间的超声屏幕上可以看到阻滞针。
超声探头和进针位点与锁骨和第二根肋骨（虚线）、臂丛（黄色）、腋动脉（红色）的关系。
传统入路的锁骨下臂丛和RAPTIR对比
ICB（TICB）入路传统锁骨下臂丛方法与RAPTIR入路超声下阻滞针的显影对比
人体中的大多数组织都有不规则的表面，因此充当辐射反射器，在许多方向上反射超声波束。相反，阻滞针被加工成光滑和直的表面，这些表面充当反射镜，当超声波束入射角与进针路径的正好垂直时，镜面反射反射几乎全部超声束。
彩图左侧：传统ICB入路锁骨下臂丛阻滞的穿刺针和超声探头位置。
彩图右侧：RAPTIR入路针锁骨下臂丛阻滞的穿刺针和超声探头位置。
超声图像左：TICB入路针体在超声下的显影。在该穿刺针行进轨迹上，超声束射向针体，形成镜面反射，反射波较少被超声换能器接收，使针体和针尖几乎看不见。（C＝进针点位置锁骨横断面）
超声图像右：RAPTIR入路针体在超声下的显影。针体行进路径平行于超声探头，垂直超声波束，超声波束直接反射回换能器，导致强烈的高回声针体和针尖。
Tuohy 20G 90mm硬膜外针作为阻滞针在两个图像中使用。
参考文献：
1.Luftig J, Mantuani D, Herring A A, et al. Ultrasound-guided retroclavicular approach infraclavicular brachial plexus block for upper extremity emergency procedures.[J]. American Journal of Emergency Medicine, 2017, 35(5).
2.Charbonneau J, Fréchette Y, Sansoucy Y, et al. The Ultrasound-Guided Retroclavicular Block: A Prospective Feasibility Study.[J]. Regional Anesthesia & Pain Medicine, 2015, 40(5).
翻译：厦门大学附属中山医院：柴彬
指导老师：厦门大学附属中山医院：翁其强
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作者: Naci... 时间: 2024-6-2 09:57
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