新青年麻醉论坛
标题: 为什么会这么平稳，专家就是专家 [打印本页]
作者: 向着阳光 时间: 2018-8-6 11:19
标题: 为什么会这么平稳，专家就是专家
患者女51岁 70kg T12骨折 行俯卧位T12骨折切开复位内固定术
患者三年前心脏瓣膜修补术，复查心脏彩超，基本正常 左室射血分数61% ，相关实验室检查均无异常，平素身体健康。
入室血压121/79 心率70
麻醉诱导：力月西2mg 长托宁0.2mg 舒芬太尼25ug 阿曲庫安35mg 丙泊酚100mg
两分钟后置入喉罩 固定后翻身俯卧位，患者血压85/46
心率52 静脉麻黄碱6mg 血压回升至105/70 心率63
七氟烷0.8% 维持 静脉丙泊酚7ml/h（20mg/ml）
瑞芬太尼10ml/h(50ug/ml)
手术1.5小时 平稳 术毕翻身即醒。
竟然这么小的维持量，这么稳定。
这么维持量为什么可以这么平稳，也没有术中知晓的发生？这个是外面麻醉专家过来做的。
作者: lihuailei 时间: 2018-8-6 12:36
确实厉害，70，要是我舒芬可能得38
作者: sqhhy 时间: 2018-8-6 15:40
51岁，70kg，静脉用量是少，估计是使用七氟烷的原因吧
作者: tuoniao 时间: 2018-8-6 15:45
俯卧位喉罩，安全吗
作者: 向着阳光 时间: 2018-8-6 19:58
tuoniao 发表于 2018-8-6 15:45
俯卧位喉罩，安全吗
非常好，一点不漏气，我开始也怀疑，不过专家自己带的一种特制的喉罩
作者: 375192807 时间: 2018-8-6 20:37
什么样的喉罩可以做俯卧位，我没见过
作者: 向着阳光 时间: 2018-8-6 20:44
375192807 发表于 2018-8-6 20:37
什么样的喉罩可以做俯卧位，我没见过
明天拍照给你看，跟硅胶类似的材料，不用打气
作者: 李春秀 时间: 2018-8-6 21:44
我也想看看什么样的喉罩
作者: liulaopo 时间: 2018-8-6 22:07
看题目，我还以为是局麻做的。
作者: 夕123 时间: 2018-8-6 22:39
本帖最后由 夕123 于 2018-8-6 22:40 编辑
就目前接触的知识，喉罩依然属于不稳定气道，所以俯卧位这样做并不安全；麻醉维持还是有术中知晓风险的吧
作者: 福麻 时间: 2018-8-7 00:15
静吸复合这个药量并不算太小。
作者: 向着阳光 时间: 2018-8-7 08:18
liulaopo 发表于 2018-8-6 22:07
看题目，我还以为是局麻做的。
我只是觉得术中维持量太小，丙泊酚3mg/kg.h多点，瑞芬太尼0.16ug/kg.min ，七氟烷0.8大概也就0.5MAC值，我想不通静脉与吸入麻醉的复合的麻醉深度及效果
作者: 向着阳光 时间: 2018-8-7 08:19
夕123 发表于 2018-8-6 22:39
就目前接触的知识，喉罩依然属于不稳定气道，所以俯卧位这样做并不安全；麻醉维持还是有术中知晓风险的吧
我只是觉得术中维持量太小，丙泊酚3mg/kg.h多点，瑞芬太尼0.16ug/kg.min ，七氟烷0.8大概也就0.5MAC值，我想不通静脉与吸入麻醉的复合的麻醉深度及效果
作者: aseasy 时间: 2018-8-7 11:14
觉得维持量有点小啊，翻身即醒是不是说明麻醉已经很浅了？
作者: liliba 时间: 2018-8-7 15:45
切皮前局麻打的什么。用药量确实挺小，没有bis监测自己不敢这么小
作者: 向着阳光 时间: 2018-8-7 17:35
aseasy 发表于 2018-8-7 11:14
觉得维持量有点小啊，翻身即醒是不是说明麻醉已经很浅了？
我也觉得浅，但是在翻身之前生命体征相当平稳，询问也没有术中知晓
作者: 向着阳光 时间: 2018-8-7 17:36
liliba 发表于 2018-8-7 15:45
切皮前局麻打的什么。用药量确实挺小，没有bis监测自己不敢这么小
没有局麻，直接切皮的
作者: 小麻将123 时间: 2018-8-7 21:18
厉害，关键是点到为止。厉害。
作者: ycw424 时间: 2018-8-7 22:12
I-gel喉罩，我们俯卧位用的非常多
作者: 静脉输液第二组 时间: 2018-8-8 19:12
异丙酚和瑞芬配制浓度和我们不一样，我们的是异丙酚10mg/ml.瑞芬是20ug/ml.所以，根据浓度来换算，量也不少，而且是静吸复合
作者: dlb675879524 时间: 2018-8-9 17:19
我们很多胸腰椎手术都应用喉罩！
作者: panda5976 时间: 2018-8-9 22:05
什么样的喉罩可以做俯卧位,介绍一下好吗？谢谢指点。
作者: lsj1601140032 时间: 2018-8-10 22:40
是不是可以插管型喉罩，吸入提前停了吧！翻身及醒还不烦躁？
作者: 向着阳光 时间: 2018-8-10 23:39
panda5976 发表于 2018-8-9 22:05
什么样的喉罩可以做俯卧位,介绍一下好吗？谢谢指点。
刚刚记得拍照了发给你了，现在看没有，就睡普通喉罩的气囊换成硅胶了实芯的，仅此而已
作者: 向着阳光 时间: 2018-8-10 23:41
lsj1601140032 发表于 2018-8-10 22:40
是不是可以插管型喉罩，吸入提前停了吧！翻身及醒还不烦躁？
就是声门上的硅胶喉罩，静吸都距离翻身大概十分钟停的，一点不烦躁
作者: dirt2612 时间: 2018-8-10 23:50
喉罩万一术中有通气问题俯卧位下有后备气道处理措施吗？
作者: 向着阳光 时间: 2018-8-11 06:59
dirt2612 发表于 2018-8-10 23:50
喉罩万一术中有通气问题俯卧位下有后备气道处理措施吗？
没有，插完喉罩就翻身俯卧了，他说这是特制喉罩绝不漏气
作者: 我爱月亮 时间: 2018-8-11 09:00
什么样的喉罩可以做俯卧位，介绍一下好吗？
作者: liukangbing138 时间: 2018-8-11 15:20
tuoniao 发表于 2018-8-6 15:45
俯卧位喉罩，安全吗
就是啊！不会是写错了吧！
作者: liukangbing138 时间: 2018-8-11 15:27
术前肌松药量大，术中瑞芬的量按0.23ug/kg/min足够大，手术本身刺激小，肌松要求不高，七氟醚维持，所以我觉得也有道理！
作者: lujing_520 时间: 2018-8-12 13:52
病人俯卧位手术，喉罩全麻，佩服！至少我不敢。
作者: xuanxuanbobo 时间: 2018-8-12 14:36
我也想看看什么样的喉罩，俯卧位万一脱了怎么办
作者: fengno1 时间: 2018-8-13 01:21
本帖最后由 fengno1 于 2018-8-13 01:22 编辑
对于这个麻醉，个人有不同的看法！
患者女51岁 70kg，------身高多少？是否属于肥胖患者？是否是困难气道可能？要是是一个肥胖患者，有可能存在困难气道，直接选择喉罩全案，术中因为通气问题如果需要改为气管插管的话，又是俯卧位，有极大的难度！
T12骨折 ，行俯卧位T12骨折切开复位内固定术。。。。。。。麻醉诱导：力月西2mg 舒芬太尼25ug 阿曲庫安35mg 丙泊酚100mg ，两分钟后置入喉罩------1、俯卧位手术，若直接采用喉罩全案，一旦术中需要改为气管插管时（你能担保自己不会遇到支气管痉挛的问题，导致气道压极高，这时用喉罩通气，能保证通气吗？而且之后诱导使用的肌松剂就是阿曲库铵，这个极易出现组胺释放，导致气道痉挛发生的！），你会很狼狈；所以俯卧位手术，喉罩全麻，个人认为不应该作为首选，能采用气管插管的尽量气管插管为宜！2、喉罩全麻时，诱导剂量没必要那么大，插喉罩的刺激强度远低于气管插管的，所以阿片类镇痛药和丙泊酚都可以减量给予，以避免插喉罩之后血压的狂降！
固定后翻身俯卧位，患者血压85/46，心率52， 静脉麻黄碱6mg 血压回升至105/70 心率63------按道理说，摆体位的刺激强度是比较大的，要是摆体位之前麻醉深度刚合适（在翻身之前生命体征相当平稳），没有加深麻醉的话，血压都会比之前增加！结果该病人摆好体位后血压才85/46（说明麻醉诱导剂量过多，在插喉罩后血压低，但没有及时监测发现，或者是患者容量不足，体位变换导致），心率52bpm,在这种情况下摆体位，危险度可想而知！
维持 ：七氟烷0.8%+ 静脉丙泊酚7ml/h（20mg/ml）+瑞芬太尼10ml/h(50ug/ml) ------丙泊酚的浓度应该是笔误，应该是10mg/ml,7ml/h就相当于1mg/kg/h的剂量；瑞芬10ml/h(50ug/ml) ，应该是1支瑞芬（1mg）稀释到20ml，维持剂量相当于瑞芬0.12ug/kg/min；另外七氟烷0.8%，这是很浅的麻醉深度，(要是术中没有根据刺激强度来增加用量的话)，尤其对于骨科骨折复位内固定手术的刺激强度来说！
手术1.5小时 平稳 术毕翻身即醒------手术时间不长，加上舒芬太尼的诱导用量达25ug，其术毕残留的药物浓度的镇痛效果还可以，病人醒后可不表现烦躁不安！
竟然这么小的维持量，这么稳定------循环平稳，不代表你给的麻醉深度是足够了的，深麻醉和浅麻醉对患者都是有害的！
这么维持量为什么可以这么平稳，也没有术中知晓的发生？这个是外面麻醉专家过来做的。-------有时候为了保证麻醉深度，除了足量的使用麻醉药物外，术中还需要泵注心血管活性药物来维持血压，而不是通过减少麻醉维持用药（浅全麻）来追求循环的平稳！没有BIS监测的情况下，使用这么浅的麻醉，术中知晓的风险明显增大，没发生术中知晓是万幸（询问没有术中知晓）！
作者: baoer333 时间: 2018-8-13 10:32
俯卧位用喉罩，反正我不敢！牛！
作者: 向着阳光 时间: 2018-8-14 13:31
我爱月亮 发表于 2018-8-11 09:00
什么样的喉罩可以做俯卧位，介绍一下好吗？
忘记拍照了，不好意思，就是普通喉罩前端气囊的部分是实体硅胶了，不能充气，贴合非常好
作者: 向着阳光 时间: 2018-8-14 13:32
liukangbing138 发表于 2018-8-11 15:20
就是啊！不会是写错了吧！
确实是喉罩，我开始也怀疑，不过术中通气良好
作者: 向着阳光 时间: 2018-8-14 13:32
lujing_520 发表于 2018-8-12 13:52
病人俯卧位手术，喉罩全麻，佩服！至少我不敢。
我也不敢，专家嘛艺高人胆大
作者: 向着阳光 时间: 2018-8-14 13:37
fengno1 发表于 2018-8-13 01:21
对于这个麻醉，个人有不同的看法！
患者女51岁 70kg，------身高多少？是否属于肥胖患者？是否是困难气道 ...
老师分析的极是，感谢详细指导，受益匪浅，再次感谢！
作者: 383676833 时间: 2018-8-15 10:00
应该是欧普乐的，台湾产，俯卧位摆好之后也许会调下位置，理论可行，实际我没俯卧位经验，这个喉罩需要腺体分泌抑制好，如果分泌物多了会漏气，术中翻身血压心率肯定会波动，我一般不会马上给药复测无变化或者不再自己接受范围才会给药，其它差不多
作者: 383676833 时间: 2018-8-15 10:02
再插一句，在一般情况下，大家要想控制好苏醒时间，必须对你用的药的药理学很清楚，当然理论和实际有些出入，需要一定时间的积累
作者: 向着阳光 时间: 2018-8-17 10:22
383676833 发表于 2018-8-15 10:02
再插一句，在一般情况下，大家要想控制好苏醒时间，必须对你用的药的药理学很清楚，当然理论和实际有些出入 ...
嗯嗯，确实如此，还要考虑到药物之间的作用和个体差异，老师说的事
作者: 4423658 时间: 2018-8-18 21:43
这个手术刺激较小，用较小的镇静（七氟醚+丙泊酚量都较小）+中等强度的镇痛（瑞芬每小时0.5mg）对循环抑制较小，又保持充分的镇静，做的相当好！
作者: 沐风堂 时间: 2018-8-20 19:58
向着阳光 发表于 2018-8-6 20:44
明天拍照给你看，跟硅胶类似的材料，不用打气
i－gel喉罩
作者: 沐风堂 时间: 2018-8-20 19:59
向着阳光 发表于 2018-8-7 08:18
我只是觉得术中维持量太小，丙泊酚3mg/kg.h多点，瑞芬太尼0.16ug/kg.min ，七氟烷0.8大概也就0.5MAC值， ...
0.5mac的七氟烷复合瑞芬，都可以不用丙泊酚的
作者: 向着阳光 时间: 2018-8-20 20:55
沐风堂 发表于 2018-8-20 19:59
0.5mac的七氟烷复合瑞芬，都可以不用丙泊酚的
0.5MAC貌似不复合丙泊酚是不够的吧？
作者: hrxv5878910 时间: 2018-8-21 17:53
一个没有知晓不代表都没有，不过吸入麻醉比静脉确实预防知晓更有效
作者: adam01 时间: 2018-8-21 19:01
向着阳光 发表于 2018-8-7 08:18
我只是觉得术中维持量太小，丙泊酚3mg/kg.h多点，瑞芬太尼0.16ug/kg.min ，七氟烷0.8大概也就0.5MAC值， ...
丙泊酚3mg/kg.h多点，瑞芬太尼0.16ug/kg.min ，七氟烷0.8大概也就0.5MAC值，单看各个剂量是小，但是复合应用就差不多啊，你要是把七氟烷用到1mac，丙泊酚用到6mg/kg/h，瑞芬用到0.2ug/kg/min，那还会这么平稳吗？
作者: 向着阳光 时间: 2018-8-21 19:50
adam01 发表于 2018-8-21 19:01
丙泊酚3mg/kg.h多点，瑞芬太尼0.16ug/kg.min ，七氟烷0.8大概也就0.5MAC值，单看各个剂量是小，但是复合 ...
嗯嗯，老师说的是
作者: xjabdda 时间: 2018-8-23 17:11
其实麻醉这码事如果没有bis就考验这个，先不讨论喉罩的问题，这个病人麻得好其实主要是镇痛足够了，舒芬加瑞分
作者: 新来新猪肉 时间: 2018-8-25 13:27
喉罩都可以俯卧位吗，还有止痛足够吗，感觉术中止痛不够
作者: 沐风堂 时间: 2018-8-25 23:10
复合瑞芬，够了
作者: 向着阳光 时间: 2018-8-26 16:22
新来新猪肉 发表于 2018-8-25 13:27
喉罩都可以俯卧位吗，还有止痛足够吗，感觉术中止痛不够
足够了！此类手术切皮后，不是很疼
作者: applewilling 时间: 2018-9-3 23:30
51岁女性 还做过心脏瓣膜手术！虽然70kg但是她体质只能吃这么多药啊！你们还想给她吃多少？又是静脉加吸入的只要镇痛够了 喉罩镇静就行了！有什么不够的？但如果是插管 估计奶或者七就要加大点！
作者: websurg 时间: 2018-9-4 18:32
一根肋骨骨折，诱导量加静吸复合麻醉这量可以了
作者: 小麻麻520 时间: 2018-9-4 23:40
可以照一张图片看看
作者: 张小春1 时间: 2018-9-18 21:29
请问楼主，头部是正中悬空支撑，还是左侧或右侧
作者: 沐风堂 时间: 2019-3-17 19:26
向着阳光 发表于 2018-8-20 20:55
0.5MAC貌似不复合丙泊酚是不够的吧？
复合瑞芬，肌松，够了不加丙泊酚
作者: leslie-li 时间: 2019-3-17 21:18
舒芬的量大，瑞芬的量也不小，就是用足够的镇痛+轻度的镇静吧，所以醒得快
作者: liuxb1025 时间: 2019-3-19 16:26
现在啊，都不敢算剂量。60kg的女人还用了2mg力月西.推了150mg丙泊酚都还给我说话。只有继续推
作者: zhangyi81518 时间: 2019-3-20 12:27
依我个人经验，这种手术并不需要很深的麻醉，这个静吸复合量，可以接受，不过因人而异。喉罩俯卧位没有用过
作者: 向着阳光 时间: 2019-3-20 15:29
zhangyi81518 发表于 2019-3-20 12:27
依我个人经验，这种手术并不需要很深的麻醉，这个静吸复合量，可以接受，不过因人而异。喉罩俯卧位没有用过
谢谢老师点评
作者: Naci... 时间: 2019-4-13 22:37
你怎么知道没有术中知晓
如果好，下次上个麻醉深度监测，结果出来后才能说明问题
作者: 向着阳光 时间: 2019-5-8 12:49
ktxmz 发表于 2019-4-13 22:37
你怎么知道没有术中知晓
如果好，下次上个麻醉深度监测，结果出来后才能说明问题
每次术后我都会问病人，深度监测太高端了！
作者: ISMaggie 时间: 2020-6-16 15:29
没错就是i-gel喉罩。更多的视频请上优酷。
