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标题: 这个麻醉可做吗？ [打印本页]

作者: dcb 时间: 2018-9-19 09:02
标题: 这个麻醉可做吗？
患者，女，70岁，汉族，已婚，因“右侧腹股沟可复性包块半月余”收住入院。
病例特点:
现病史：患者半月前发现右侧腹股沟出现一圆形包块，无红肿，轻微疼痛，站立用力时包块出现，平卧休息后包块可自行消失，未行任何检查治疗措施，包块反复出现2次，无腹痛腹胀，无恶心呕吐。1月前因腹痛在县人民医院住院治疗，行腹股沟彩超诊断示：右侧腹股沟区不均质回声团（考虑右股疝），今为求诊治来我院就诊，门诊以“1.右侧股疝2.高血压3.冠心病”收我科。起病来精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体力、体重无明显变化。
既往史：体质差。有“高血压、冠心病”6年余，间断口服药物缓解，近期血压较高；有“胃炎、反流性食道炎”5年余，治疗后缓解；有“脑供血不足”病史多年，治疗后缓解；2003年脑外伤后行开颅手术（具体方式不详）；否认“肝炎”，“结核”等传染病史；无吸烟、饮酒史。
过敏史：有“阿托品”过敏史。
家族史：家族中无类似病史，无家族遗传病史。
体格检查：T 36.7℃ P71 次/分 R20 次/分 BP170/98mmHg神志清，精神一般，形体中等，步入病房，自动体位，查体合作。舌淡红苔白，脉弦。头颅五官无畸形，全身皮肤及巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。口唇色淡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心音低钝，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，剑突下无压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肾区无叩击痛。四肢脊柱无畸形，双下肢无浮肿。神经系统体检：生理反射存在，病理征未引出。
专科检查：右侧腹股沟未见明显包块突出，轻微压痛，嘱患者咳嗽仍无包块突出。
辅助检查：2018.7.31郧西县人民医院出院小结：①右侧腹股沟彩超示：右侧腹股沟区不均质回声团（考虑右股疝）；②全腹CT平扫+增强示：1.肝脏多发囊肿，肝右叶钙化灶2.右侧腹股沟疝，左侧腹股沟淋巴结增大3.双侧胸腔少量积液；③心脏彩超示：主动脉瓣钙化；④24小时动态心电图示：1.窦性心律不齐2.偶发房性早搏3.短阵房速4.ST-T改变5.心率变异性示低度。
诊断依据：
中医辨病辨证依据：疝气多因感受外邪、房劳、外伤、劳累以及先天肾气不足等，使水湿内停于肾系及子系所致。患者因中气不足，内脏不固，下陷于肾系及子系发为疝，临床以反复出现腹股沟包块为主要特征。患者舌淡红苔白，脉弦，故辨证为气虚下陷。
西医诊断依据：1、患者范世荣，女，70岁，汉族，已婚，因“右侧腹股沟可复性包块半月余”收住入院。
2、患者半月前发现右侧腹股沟出现一圆形包块，无红肿，轻微疼痛，站立用力时包块出现，平卧休息后包块可自行消失，未行任何检查治疗措施，包块反复出现2次，无腹痛腹胀，无恶心呕吐。1月前因腹痛在县人民医院住院治疗，行腹股沟彩超诊断示：右侧腹股沟区不均质回声团（考虑右股疝），今为求诊治来我院就诊，门诊以“1.右侧股疝2.高血压3.冠心病”收我科。起病来精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体力、体重无明显变化。
3、既往史：有“高血压、冠心病”6年余，间断口服药物缓解，近期血压较高；有“胃炎、反流性食道炎”5年余，治疗后缓解；有“脑供血不足”病史多年，治疗后缓解；2003年脑外伤后行开颅手术（具体方式不详）；否认“肝炎”，“结核”等传染病史；无吸烟、饮酒史。
4、专科情况：右侧腹股沟未见明显包块突出，轻微压痛，嘱患者咳嗽仍无包块突出。
5、门诊资料：2018.7.31郧西县人民医院出院小结：①右侧腹股沟彩超示：右侧腹股沟区不均质回声团（考虑右股疝）；②全腹CT平扫+增强示：1.肝脏多发囊肿，肝右叶钙化灶2.右侧腹股沟疝，左侧腹股沟淋巴结增大3.双侧胸腔少量积液；③心脏彩超示：主动脉瓣钙化；④24小时动态心电图示：1.窦性心律不齐2.偶发房性早搏3.短阵房速4.ST-T改变5.心率变异性示低度。
鉴别诊断：
中医鉴别诊断：需与“水疝”相鉴别，水疝因肾气不固，湿浊内停于子系，虽有腹股沟包块，但多不消失，多在阴囊内。该患者病情与之不符，故可鉴别。
西医鉴别诊断：需与“脂肪瘤”相鉴别，虽有腹股沟包块，但多不消失，故可鉴别。与右侧腹股沟脓肿鉴别：包块不能还纳，红肿热痛，可及波动感，有相应感染症状，故可排除。
入院诊断：
中医诊断：
疝气病
气虚下陷证
西医诊断：
单侧腹股沟疝(右)
高血压病3级（极高危）
冠心病
  无症状心肌缺血
  心功能Ⅲ级
慢性胃炎
多发性肝囊肿
诊疗计划：
1.外科常规护理，2级护理，自动体位，低盐低脂饮食。
2.完善相关检查及术前准备，择期行疝囊高位结扎修补术。
3.术后预防感染、对症治疗。
麻醉会诊：
患者诉三天前在县医院做阿托品实验，出现心慌抢救一晚，麻醉科和外壳综合评估取消手术，患者平时上一层楼就出现困难，和外科手术医生沟通，24小时动态心电图检查，最慢心率47次，最快57次，说采取腹腔镜探查，和家属沟通后决定方案。
   请同行给予指点：1、这种病人大家有何建议？因不能耐受阿托品。2、术中注意哪些问题？3、大家遇见这种情况如何处理？4、后续处理我会发给大家。

作者: Lll 时间: 2018-9-20 06:21
不建议腹腔镜手术

作者: 新来新猪肉 时间: 2018-9-20 07:53
不能耐受阿托品，只能用升压药代替，但是要注意血压变化，还是不建议做腹腔镜手术

作者: sawoppa 时间: 2018-9-20 09:42
处理过类似的病历，
1 跟外科和家属沟通，在干扰患者最小的情况下做手术，所以不用腔镜和全麻
2 单纯硬膜外少量多次慢慢等平面固定，2ML 5分钟这样推药，注意监测患者
3 升压药和抢救药品提前抽好放手边备用，没有底的话就拉个心内的医生陪着。。。
4 处理的几个病人我都没敢用腰麻
希望对你有帮助

作者: Tiger0713 时间: 2018-9-20 10:04
阿托品不行，可以用异丙肾嘛

作者: 13598277146 时间: 2018-9-21 14:06
这样的病号还是得去好一点的三甲医院比较安全

作者: taofeng 时间: 2018-9-23 23:43
心率的问题，实在不行，装个临时起搏器不就解决问题了

作者: ccclbcmz 时间: 2018-9-24 17:13
可以上一层楼，应该能够耐受腹腔镜斜疝手术的；当然，若是手术医生不熟练，且是择期手术，为安全考虑，进一步治疗已有疾病，增强耐受力是极佳的选择。

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